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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.3 Santiago jun. 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i3.1203 

EDITORIAL

Resurgimiento del Sarampión en el siglo 21. El retorno del Rey

Resurgence of Measles in the 21st Century. The Return of the King

Jaime Rodríguez T.1  * 

1 Clínica Alemana de Santiago, Santiago, Chile.

Sarampión es una enfermedad de origen viral (vi rus RNA género Morbillivirus familia paramyxovirus) altamente contagiosa, aproximadamente el 30% de los niños desarrolla una o más complicaciones, y estas son más frecuentes en menores de 5 años, desnutridos e inmunosuprimidos1-3. A pesar de haber sido controlado gracias a la implementación de eficientes programas de vacunación en la mayoría de países y haber disminuido considerablemente las tasas de morbilidad y mortali dad asociadas, el sarampión aún representa una ame naza para los sistemas de salud pública en diferentes partes del mundo. Con alegría y orgullo tras más de dos décadas de esfuerzo y preparación, la región de las Américas se convirtió en Septiembre de 2016, en la primera en el mundo en ser declarada libre de sarampión. Definida como tal, su eliminación se refiere como “La interrupción de la transmisión endémica del virus del sarampión en todos los países de las Américas por un periodo igual o superior a 12 meses, en presencia de un sistema de vigilancia de alta calidad”4. No obstante, a partir del 2017 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) reportó casos confirmados en varios paí ses de la región, muchos fueron importados de otras regiones del mundo, algunos relacionados con impor tación y otros con fuente desconocida4,5. En pleno siglo 21 y a pesar de existir una vacuna segura y eficaz, el sarampión se mantiene como foco de preocupación a nivel mundial, permanece como una de las principales causas de muerte en niños pequeños, se estima que en 2016 murieron 89.780 personas por esta causa, la ma yoría de ellas menores de 5 años6.

Para entender las razones del despertar de este gi gante dormido que pensábamos teníamos controlado y a punto de erradicar, debemos revisar algo de historia y conceptos generales de inmunidad.

El Sarampión fue una de las enfermedades consi deradas obligatorias de la infancia, aparentemente de origen zoonótico (peste bovina) evolucionó de un vi rus ancestral y nos acompaña hace más de 5000 años, desde que la población agraria del Medio Este fue sufi cientemente grande para mantener la transmisión del virus y existía un estrecho contacto entre el ganado y los hombres7. No fue inicialmente de distribución universal, su llegada al continente americano en el siglo XVII por los colonizadores europeos causó cientos de muertes entre los nativos, lo que facilitó la conquista8. Antes de que la vacuna se introdujera en 1963 y se generalizara su uso, cada 2-3 años se registraban im portantes epidemias que llegaban a causar cerca de 30 millones de casos y dos millones de muertes al año en el mundo.

La infección natural confiere inmunidad perenne. En 1846 un médico Danés Peter Panum en un brote en Islas Faroe observó que la población adulta que tuvo sarampión en 1781 no presentó un nuevo contagio. Aunque las bases inmunológicas de la protección a largo pazo de la infección natural no están bien establecidas, los trabajos de Panum mostraron las bases y la importancia epidemiológica de la inmunidad de rebaño y el tamaño crítico de la población para generar protección9.

La eficacia protectora dada por la vacuna (virus vivo atenuado) es excelente, sin embargo no es absoluta. Debido a que la mayoría de lactantes pierde los anticuerpos maternos protectores entre los 9 y 12 me ses, se recomienda aplicar la primera dosis de vacuna SRP (sarampión, rubéola y parotiditis) entre los 12 y 15 meses10. La falla primaria de la vacuna (el receptor no desarrolla protección con la vacunación) depende de factores del huésped como el estado nutricional, la inmunidad y la edad de administración de la vacuna (92,5% producen Anticuerpos IgG cuando se adminis tra al año de vida, 84% entre los 9-11 meses), esto dado por interferencia con anticuerpos maternos IgG y la in madurez inmunológica del huésped los primeros me ses de vida. De aquellos que no responden a la primera dosis el 95% responde a una segunda dosis generando buenos niveles de IgG. Por esta razón la OMS reco mienda que todas la persona reciban 2 dosis de vacuna que contenga sarampión (ej. SRP). A diferencia de la infección natural la inmunidad dada por vacuna no es permanente. La falla secundaria se refiere a individuos que tienen buena respesta a la inmunidad primaria y pierden protección a lo largo del tiempo, en sarampión la falla secundaria parece tener menor importancia, los casos de sarampión descritos con 1 o 2 dosis de vacu nas son menos que en población no vacunada y menos severos, sin embargo genera un desafío a largo plazo dado la falta de exposición natural al virus en la población11.

Dado que la vacuna genera protección adecuada, es de vital importancia entender las razones de este aumento progresivo del sarampión a nivel mundial.

El sarampión es contagioso desde los 4 días antes hasta los 4 días después de la aparición del exantema, lo cual facilita la transmisión del virus previo al diag nóstico, además muchos médicos y trabajadores de la salud nunca han visto casos, lo cual contribuye a su reconocimiento tardío y a atrasos en su reporte epi demiológico consecuentemente no se logran tomar las medidas de contención en forma oportuna.

Como vimos la falla inmunidad primaria y en algu nos casos una falla secundaria pueden explicar la aparición de algunos casos de la enfermedad, sin embargo estos mecanismos no explican la aparición de brotes epidémicos en algunas regiones del mundo. La falta de cobertura adecuada en vacunas (1a o 2a dosis) es en la actualidad el principal problema. Para lograr mantener el efecto rebaño y prevenir la aparición y propagación de brotes, se requieren tasas de coberturas contra el sarampión, de entre el 96 y el 99%. Es así como los brotes pueden ocurrir en comunidades y regiones aún con coberturas de vacunación entre el 90 y el 95%. Los factores que afectan las coberturas a vacunas son di versos desde la falta de acceso, factores sociopolíticos y económicos favorecidos por guerras, migraciones ma sivas, crisis políticas, etc. No obstante en países desa rrollados el problema es diferente. La falta de confianza en las vacunas (calificado por la OMS como uno de los principales 10 problemas graves de salud) promovido por los grupos antivacunas y las falsas percepciones de la relación de la vacuna SRP con autismo han sido uno de los principales problemas en países desarrollados11,12. La propagación de esta falsa percepción a tra vés de redes sociales tiene cada vez más relevancia y el daño producido ha tenido consecuencias nefastas en la salud de la población.

Desde que se introdujo la vacuna contra el saram pión en Chile en 1964, se ha logrado una reducción significativa de las tasas de morbilidad y mortalidad por esta enfermedad, en la actualidad nuestros casos corresponden a casos importados o relacionados con im portación. En este contexto, la sospecha y confirmación diagnóstica son claves; el diagnóstico de sarampión debe basarse en tres elementos: cuadro clínico, epide miología y laboratorio. Para su confirmación diagnós tica se dispone de pruebas serológicas con mediciones de IgG e IgM específicas, biología molecular con apli cación RPC-TR y aislamiento viral. Resulta relevante recalcar que los títulos de IgM, que son confirmatorios de enfermedad, se detectan desde el 3° día del exantema y se mantienen positivos por 30 a 60 días en la mayoría de los sujetos enfermos y que en individuos vacunados previamente no se detectan niveles elevados de IgM13.

En este escenario ¿Podremos ganar la batalla contra el sarampión? La vigilancia epidemiológica, diagnóstico oportuno, y en especial las coberturas adecuadas de vacuna han demostrado ser eficientes en el control de la enfermedad. La erradicación del sarampión proba blemente tarde más de lo que se teníamos en mente, la falta de buenas coberturas de vacuna especialmente de 2 dosis en diferentes partes del mundo ha demostrado la frágil que somos frente a antiguos enemigos. En po blaciones altamente vacunadas y con buenos sistemas de vigilancia como en Chile, los brotes se presentan en pocos casos y de rápido control, lo que indica inmuni dad de protección en la comunidad a pesar su envejecimiento. Ganaremos la batalla, sin duda, probablemen te más adelante.

Conflicto de intereses: El autor declara no tener conflicto de intereses.

Referencias:

1. Duke T, Mgone CS. Measles: not just another viral exanthema. Lancet. 2003;361:763-73. [ Links ]

2. Moss W, Griffin D. Measles. Lancet. 2012;379:153-64. [ Links ]

3. Robbins FC. Measles: clinical features. Pathogenesis, pathology and complications. Am J Dis Child. 1962;103:266-73. [ Links ]

4. OPS-OMS, oficina regional de las Américas. La región de las Américas es declarada libre de Sarampión. (Comunicado de prensa) 27 septiembre 2016. [Accedido 14-04-19] Disponible en: Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article& id=12528%3Aregion-americas-declared-free-measles&lang=es . [ Links ]

5. World Health Organization. Measles vaccines: WHO position paper, April 2017 - Recommendations. Vaccine. 2019 7;37(2):219-22. [ Links ]

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8. Delpiano L, Astroza L, Toro J. Sarampión, la enfermedad, epidemiología, historia y los programas de vacunación en Chile. Rev Chil Infectol 2015;32(4):417-29. [ Links ]

9. Moss W. Measles in vaccinated individuals and the future of measles vaccination. Clin Infect Dis. 2018;67(9):1320-1. [ Links ]

10. Ulloa-Gutiérrez R, Morice-Trejos A, Ávila-Agüero ML. El regreso del sarampión. Acta Méd Costarric. 2017;59(4):128-9. [ Links ]

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*Correspondencia: Jaime Rodríguez T. E-mail: jaimerodriguezt@gmail.com.

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