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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.3 Santiago jun. 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i3.614 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Evaluación oftalmológica en niños derivados a un proyecto de rehabilitación en baja visión de un organismo de apoyo social

Fernando Barría Von-B.1  2 

Rodrigo Parada H.1  * 

Loreto Triviño F.3 

Patricia Ramos G.4 

Marta Marín D.5 

1 Servicio de Oftalmología, Hospital Guillermo Gran Benavente de concepción, Chile.

2 Comité prevención de ceguera de la Asociación Panamericana de Oftalmología, Chile.

3 Residente de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad de concepción, Chile.

4 Terapeuta Visual, Equipo de Baja Visión, Facultad de Medicina, Universidad de concepción. Asesora en Baja Visión para América Latina de cBM-IcEVI, Chile.

5 Tecnólogo Medico, especialista en oftalmología, Equipo de Baja Visión, Facultad de Medicina, Universidad de concepción, Chile.

Resumen:

Introducción:

Un niño con baja visión (BV) rehabilitado puede tener una educación integral.

Objetivo:

Estudiar el perfil de los escolares derivados para evaluación a un Proyecto de Rehabilitación en un organismo de apoyo social.

Pacientes y Método:

Estudio transversal descriptivo de beneficiarios evaluados entre septiembre 2015 y septiembre 2016 en JUNAEB. Se consideró diagnóstico de derivación, agudeza visual monocular (AV) con corrección óptica para lejos (cartillas Feinbloom) y cerca (cartillas Zeiss). Se clasificaron según AV y perimetría. Se consideró éxito de tratamiento lograr AV > 0,4 para le jos y/o cerca con ayuda óptica.

Resultados:

Se evaluaron 278 escolares. 153 (55%) fueron hombres, 121(43,5%) entre 10 a 14 años. Catarata congénita bilateral, distrofias retinales, alta miopía, atrofia óptica y nistagmus congénito fueron las patologías más frecuentes. 224 (80,6%) se habilitaron con ayudas. 85 (37,9%) presentaron BV moderada y 63 (28,6%) BV severa. 122 (54,5%) presentaban perimetría normal, 68 (30,4%) campo visual (CV) tubular, 19 (8,5%) defecto sectorial del CV y 15 (6,7%) compromiso central del CV. 198 (88,4%) escolares lograron éxito visual de lejos y todos lograron éxito visual de cerca. 48 (17,2%) escolares no pudieron ser rehabilitados, estando asocia dos a una afección neuroftalmológica (41,7%), alto error refractivo (16,6%) o glaucoma congénito (10,4%). 6 (2,2%) casos mejoraron su AV con nueva corrección óptica.

Conclusión:

El éxito obteni do demuestra la necesidad de habilitar visualmente a escolares con BV. Nuestro desafío es mantener este programa y educar al oftalmólogo prestador para una derivación oportuna.

Palabras clave: Niños; baja visión; ayudas baja visión; baja visión/ rehabilitación

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “una persona con baja visión (BV) presenta disminu ción de su función visual con agudeza visual (AV) me nor a 0,3 (20/60, 0,6 logMAR) y/o campo visual (CV) menor a 20° desde el punto de fijación, en su mejor ojo, no susceptible de mejorar con corrección óptica con vencional ni con tratamiento médico y/o quirúrgico, pero que podría usar su visión remanente para plani ficar o ejecutar tareas especificas”1,2. Por otro lado una “persona ciega” tiene una visión menor a 0,05 (3/60, 1,3 logMAR) y/o un campo menor de 10° en el mejor ojo con la mejor corrección óptica posible. La OMS estima que 19 millones de niños en el mundo pre sentan discapacidad visual y de ellos 1,4 millones son ciegos y 17,6 tienen un remanente de visión1. Al año 2007 en Chile se estimaba que 90.000 adultos3 podrían rehabilitarse visualmente, pero no son derivados por desconocimiento y/o falta de servicios. No existen es timaciones nacionales de niños afectados. La discapa cidad visual en niños afecta su desarrollo psicológico, educativo y socioeconómico, generando una carga de costos a la comunidad y aunque su prevalencia es baja, cobra importancia por su larga sobrevida. Las estrate gias en prevención de ceguera actuales han permitido que muchos casos no terminen ciegos, sino con una deficiencia visual que tiene profundas implicancias funcionales y psicológicas en la infancia y que a futuro limitará su desempeño educacional y/o laboral4. Esta situación puede revertirse con una rehabilitación vi sual, donde mediante entrenamiento y habilitación en el uso de dispositivos ópticos, no ópticos y/o electróni cos, los afectados aprenden a maximizar su remanente visual, permitiéndoles integrarse a su comunidad5. La etiología de la discapacidad visual infantil varía en las diferentes regiones del país, requiriéndose informa ción específica para adaptarse a las necesidades locales y erradicar las causas prevenibles. No existen estadísti cas completas que permitan estimar la prevalencia de BV en escolares chilenos ni evaluación de las causas. Un análisis clínico de 46 niños con BV ingresados a la Corporación de ayuda al limitado visual “COALIVI”, centro especializado de Concepción, comunicó que sus principales causas de discapacidad visual fueron malformaciones oculares, seguidas de catarata congénita bilateral y retinopatía del prematuro (ROP)3. Un articulo del año 2000, muestra la prevalencia de una deficiencia visual asociada a error refractivo en la po blación infantil en Florida era del 7% y que 50 niños (0,95%) presentaban una visión menor o igual a 0,256. Otro estudio mas reciente, referido a prevalencia de error refractivo en escolares, se detectaron dos niños (0,04%) con baja visión integrados en colegio regular, que usaban ayudas ópticas proporcionadas por JUNAEB, indicando su inclusión al sistema educativo6,7.

Nuestro objetivo es mostrar la experiencia nacional en atención de escolares con BV, derivados al proyecto de rehabilitación de la Junta nacional de Auxilio esco lar y becas (JUNAEB), caracterizando la población es colar afectada en Chile, sus etiologías y resultado de su rehabilitación visual. Consideramos que esta informa ción permitirá educar al oftalmólogo y pediatra para una derivación precoz, facilitará el diseño de medidas preventivas de patologías causantes de BV infantil y la planificación de servicios de rehabilitación visual ne cesarios para la detección, tratamiento y vigilancia de estudiantes en esta condición.

Pacientes y Método

Se realizó un estudio transversal descriptivo de es colares provenientes del sistema educacional publico de Chile que son detectados en consulta refractiva por prestadores de JUNAEB a nivel nacional, siendo deri vados al proyecto de rehabilitación en BV de JUNAEB, para ser evaluados por el equipo de BV de la Facultad de Medicina Universidad de Concepción, bajo moda lidad de licitación publica, realizando operativos en las regiones entre septiembre de 2015 a septiembre de 2016. Los niños se caracterizaron según edad, sexo, diagnóstico de derivación al proyecto, mejor agudeza visual (AV) monocular corregida para distancias de lejos y cerca y perimetría. Se realizó examen de AV monocular de lejos, con optotipos numéricos de Fein- bloom (Desings for Vision inc.) a distancia de 3 metros (Figura 1) y para cerca con test de visión próxima de Zeiss, montado en atril de lectura, a distancia de 25 centímetros. En casos iletrados se utilizó test de LEA Hivarinen para lejos y cerca (Figura 1). Se consideró la mejor AV alcanzada en su mejor ojo con corrección óptica. Se realizó estudio de perimetría monocular me diante pantalla tangente de Bjerrum a distancia de 1 metro. Se consideró la mejor perimetría lograda con corrección óptica.

Figura 1 cartillas de optotipos numéricos de Fein- bloom (A) y test de Lea Hivarinen (B). Fotos de archivo personal de Sra. Patricia ramos. 

Los pacientes se clasificaron según criterios de vi sión y de perimetría. Considerando la AV de lejos, en el mejor ojo con la mejor corrección óptica se utilizó la clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud, 10a revisión (ICD-10)8 de la Or ganización mundial de la salud en su versión del 2016, siendo similar a la norma de severidad de BV propues ta por Faye9 y a la clasificación de la deficiencia visual (9D90) de la versión IC-11 de la OMS. Se clasifican en baja visión moderada, BV severa y BV Profunda (Ta bla 1), considerando esta última como ceguera funcio nal y legal con remanente visual y la OMS considera una categoría adicional para discapacidad visual no calificada.

Tabla 1 Categoría de Baja Visión según clasificación IC-10. 

Según mejor perimetría, se clasificaron de acuerdo con los defectos de CV dominantes en 4 grupos funcionales9 (GF), considerando: GF1 presenta compromiso central del CV, GF2 presenta compromiso periférico del CV, GF3 tiene defectos sectoriales del CV y GF4 no presenta alteraciones del CV. Se prescribieron ayudas ópticas y no ópticas, para cada paciente, para distancia de 3 m (lejos) y distancia de lectura a 25 cm (cerca), realizando entrenamiento y supervisión para su co rrecto uso.

Se consideró éxito de tratamiento de acuerdo con el protocolo de baja visión de la Fundación ONCE para la cooperación e inclusión social de personas con disca pacidad de España10, que considera como éxito si lograron AV para lejos mayor o igual a 0,4 con ayuda óptica, pues con dicha visión se alcanza un rango funcional que permite visión de pizarrón a 3 metros. Se conside ró éxito de tratamiento para cerca, si lograron una AV mayor o igual a 0,4 con ayuda técnica, pues con dicha visión se alcanza un rango funcional que permite lectu ra de textos escolares con optotipos estándar10. El obje tivo del programa de rehabilitación visual, es entrenar el resto visual y dotarle de los instrumentos ópticos y no ópticos que le ayuden a realizar las acciones cotidia nas de cerca y de lejos que necesite. Todo el proceso de rehabilitación visual contempla la evaluación de las ne cesidades de cada persona, el diagnóstico y pronóstico de su patología, la evaluación funcional de la visión, el entrenamiento en el uso del resto visual y de las ayudas ópticas seleccionadas.

Los diagnósticos de derivación fueron definidos por el médico oftalmólogo tratante de cada escolar y extraídos de su interconsulta. En casos con más de un diagnóstico, se consideró el que originara mayor deterioro visual y/o constituyera una condición prevenible. Los datos fueron tabulados con Microsoft ExcelMR para su análisis.

Resultados

Se obtuvieron registros de 278 escolares prove nientes de todo Chile, que corresponden a ingresos de varios años que son evaluados en operativos. De ellos, 153 (55%) casos eran de sexo masculino y 125 (45%) femenino, distribuidos en edades entre 4 y 20 años. El grupo de escolares con edades entre 10 a 14 años fue el más frecuentemente derivado (43,5%) (Tabla 2).

Tabla 2 Distribución de escolares ingresados al programa de Baja Visión dependiente de JUNAEB de acuerdo con sexo y grupos etarios. 

En relación con la mejor Agudeza Visual de Lejos, en el mejor ojo con la mejor corrección óptica, 272 niños fueron analizados (Tabla 3), considerando que otros 6 (2,2%) no presentaban baja visión ya que al mejorar su corrección óptica lograban visión mayor de 0,3. De los 272 niños con baja visión, 89 niños (33,1%) presentaron una BV moderada, 86 (31,6%) una BV severa y 67 (24,6%) una BV profunda. 29 escolares (10,7%) no se obtuvo una agudeza visual, 25 porque no logran fijan y 4 niños no cooperan por ser menores de 5 años. Considerando los 67 casos con BV profun da, 63 (94,0%) pudieron ser habilitados.

Tabla 3 Distribución de escolares ingresados al programa de Baja Visión dependiente de JUNAEB de acuerdo con el tipo de Baja Visión y su habilitación. 

En relación a los diagnósticos de ingreso, los más frecuentemente consignados como causantes de BV fueron: 41 (14,7%) casos de cataratas congénitas, 30 (10,8%) distrofias retinales, 24 (8,6%) alta miopía asociado a compromiso corioretinal macular y 16 (5,8%) atrofia óptica bilateral (Gráfico 1). Considerando una clasificación anatómica de las patologías, se obtuvo que 61 (21,9%) escolares presentan compromiso retiniano, 47 (16,9%) afecciones neurooftalmológicas, 41 (14,7%) cataratas, 34 (12,2%), malformación ocular y 33 (11,9%) error refractivo. Considerando los 33 es colares con error refractivo, 24 presentaban una alta miopía asociado a un daño retinal macular y 9 una alta hipermetropía con ambliopía bilateral que no corrige su visión con lentes.

Gráfico 1 Distribución de escolares ingresados al proyecto de rehabilitación en BV de JuNAEB, de acuerdo a diagnóstico médico de ingreso. 

Del total evaluado, 224 escolares (80,6%) pudieron ser habilitados visualmente logrando una visión ma yor de 0,4 de lejos (198 escolares) y/o de cerca (199) con ayudas de baja visión, 48 (17,3%) no pudieron ser habilitados y 6 (2,2%) mejoraron su AV basal a ran go funcional con una nueva corrección óptica y no requieren ayudas de BV. En relación con los escolares habilitados por grupos etarios (Gráfico 2), se constató que 90,0% de los niños de 15 años o mas pudo habili tarse y se reduce al 73,1% en el grupo de 5 a 9 años. El grupo de menores de 5 años (4 casos), fue apoyado con ayudas no ópticas (atril de lectoescritura) y estimula ción visual, hasta que requieran ayudas ópticas para su integración escolar.

Grafico 2 Distribución de escolares ingresados al proyecto de rehabilitación en BV de JuNAEB de acuerdo a habilitación visual y grupo etario. 

Considerando los 224 (80,6%) escolares que pudie ron habilitarse visualmente, 124 (55,4%) son hombres y 100 (44,6%) mujeres. Según la visión de lejos al in greso, 85 (38,0%) presenta BV severa (Tabla 3) y según su perimetría,122 (54,5%) presentaron una perimetría normal, 73 (32,6%) CV tubular, 19(8,5%) defectos sectoriales del CV y 5 (2,2%) compromiso central del CV. Sus diagnósticos de ingreso fueron: 39 (17,4%) casos de catarata congénita bilateral, 26 (11,6%) con distrofia retinal, 17 (7,6%) con alta miopía, 16 (7,1%) con nistagmus congénito y 14 (5,8%) con albinismo ocular y/o oculocutáneo. Al evaluar el éxito del trata miento de habilitación visual, 198 (88,4%) escolares al canzaron el objetivo de éxito de una AV mayor o igual a 0,4 para lejos con ayuda óptica (telescopio óptico). Otros 23 (10,3%) escolares no mejoraron su visión y 3 (1,3%) no requirieron ayuda óptica. Evaluando la visión de cerca, todos los escolares lograron éxito en su tratamiento logrando visión mayor de 0,4. En 199 (88.8%) requirieron ayudas ópticas para cerca (lupas ópticas y/o electrónicas) así como no ópticas (atril de lectoescritura) y 25 (11,2%) sólo ayudas no ópticas. Todos los escolares alcanzaron AV mayor o igual a 0,4 para cerca con ayudas, distribuyéndose en porcentajes similares en todas las edades, independientemente del grado de BV y perimetría.

Considerando los 48 (17,3%) escolares que no pudieron habilitarse visualmente, 26 (54,2%) fueron hombres y 22 (45,8%) mujeres. El grupo etario entre 5 a 9 años es el más representado, con 23 (47,9%) ni ños. Según la visión de lejos al ingreso, en 25 (52,1%) casos no es posible cuantificar su AV por presentar una mala fijación asociado a daño neurológico, 14 (29,2%) presenta BV moderada, 1 (2,1%) BV severa y 4 (8,3%) BV profunda (Tabla 3). Los restantes 4 (8,3%) niños incluidos son menores a 5 años, por lo que fueron apoyados con ayudas no ópticas (atril de lectoescritura) y estimulación visual, hasta requerir habilitación visual con ayudas ópticas para su escolarización. Los principales diagnósticos en el grupo no habilitado fue ron: 10(20,8%) casos con alteración visual cortical, 5 (10,4%) alta miopía asociado a daño corioretinal que compromete su mácula, 5 (10,4%) glaucoma congénito, 4 (8,3%) atrofia óptica bilateral, 4 (8,3%) distro fia retiniana, 4 (8,3%) ROP y 2 (4,2%) hipoplasia del nervio óptico bilateral. En ellos no fue posible indicar ayudas ópticas para mejorar su visión. Considerando una clasificación anatómica de estos diagnósticos, el más frecuente es una condición neuroftalmológica con 18 (37,5%) casos, seguida de 5 (10,4%) casos de mio pía con daño retinal macular, 5 (10,4%) con glaucoma congénito y 5 (10,4 %) con malformación ocular.

Considerando los 6 (2,2%) casos clasificados como no pertinentes, 3 (50,0%) fueron hombres, siendo el grupo etario entre 10 a 14 años el más frecuente con 4 (66,6%) niños. Sus diagnósticos de ingreso fueron: 3 (50,0%) niños asociados a error refractivo por alta miopía (2) y alta hipermetropía (1), 1 (16,7%) niños con estrabismo, 1 (16,7%) con coloboma y 1(16,7%) caso asociado a catarata congénita y glaucoma. Todos mejoraron su AV con una nueva refracción y lentes óp ticos, no ingresando al proyecto.

Considerando todos los diagnósticos de derivación, las patologías con mayor éxito de tratamiento fueron Aniridia, Albinismo y Nistagmus congénito, con 100% de casos habilitados. Las patologías con menor éxito de tratamiento fueron las alteraciones visuales corticales con 23,1% habilitados, ROP con 54,5% y Glaucoma congénito con 61,5% (Gráfico 3).

Gráfico 3 Distribución de escolares ingre sados al proyecto de rehabilitación en BV de JuNAEB de acuerdo a patología de deriva ción y su habilitación visual. 

Discusión

La rehabilitación visual en niños con BV depende de las necesidades visuales, capacidades personales y remanente visual de cada niño10. Desde el punto de vista funcional, se requiere que posean un remanente visual suficiente para ver la luz y emplearla adecuada mente. Una clasificación de BV es necesaria para traba jar en su rehabilitación y en la educación de su familia y entorno. Un niño con BV profunda percibe movi mientos; casos de BV severa pueden distinguir objetos medianos, sin discriminar detalles especiales o color. Un niño con BV moderada es capaz de percibir objetos pequeños o símbolos. Existe una relación inversa entre el grado de BV del niño y su independencia funcional en el colegio e interacción social11. La rehabilitación visual mejora su calidad de vida y une las ayudas de BV con el desarrollo de habilidades para su integración comunitaria. Con ayudas ópticas, no ópticas y/o elec trónicas la mayoría de los niños con BV pueden acce der a la lectura y escritura en tinta10. La Organización Panamericana de Salud (OPS/OMS) destaca la impor tancia de la rehabilitación visual del niño, para mejorar su capacidad de lectura, asegurando su aprendizaje y educación, siendo ella de las prioridades del plan regio nal de salud visual12,13. En nuestro trabajo, el 80,6% de los escolares derivados fueron habilitados visualmente, considerando que lograban AV que les permite realizar actividades de la vida diaria en forma independiente e integrarse al sistema educacional, siendo mas importante en los escolares con BV severa, donde la habili tación fue posible en el 94% de los casos. Según el gru pos etarios, el 90,0% de los niños mayores de 15 años se pudieron habilitar lo que se reduce al 73,1% en el grupo de 5 a 9 años, por el ingreso de niños con pato logías neurológicas que no logran mejorar su AV. Solo el 2,2% de los niños derivados no fueron pertinentes y mejoraron su visión con una nueva refracción, salien do del grupo de baja visión pero quedan con deficien cia visual por lo cual también se les ayuda y orienta para el desarrollo de sus actividades diarias.

La prevalencia y causas de discapacidad visual in fantil varía ampliamente, relacionándose con factores socioeconómicos y culturales11. Se estima que 900 ni ños por millón requieren tratamiento de BV, 106 intervención temprana y 230 de soporte educativo12. De 17,6 millones de niños con BV a nivel mundial, aproximadamente 60% tiene impedimentos visuales por causas tratables o prevenibles14. Describir la población atendida en un servicio de BV y sus causas a nivel local permite planificar y desarrollar estrategias dirigidas a maximizar la eficacia de los servicios y programas de rehabilitación visual disponibles e implementar estra tegias preventivas para patologías prevalentes, educan do a profesionales, oftalmólogos y de salud infantil.

Los avances en medicina y políticas de salud han evita do muchos casos de ceguera asociada al tracoma o deficiencia de vitamina A, pero han aumentado los casos con deficiencia visual por Catarata congénita o Glaucoma, que también son condiciones potencialmente tratables11. Existe escasa literatura sobre discapacidad visual en escolares y en su mayoría se basa en pobla ciones de escuelas o centros especializados, metodolo gías que presentan riesgo de sesgo, especialmente en entornos vulnerables y de bajos ingresos15. En China una encuesta nacional de menores de 14 años reportó una prevalencia de baja visión de un 0,58% constatan do que la catarata (48%) y el error refractivo asocia do a una ambliopía bilateral (14%) son las principales causas16,17. En Canadá se estimaron en 19.700(2,4% del total) los menores de 14 años afectados con BV11, proyectándose un aumento futuro de casos asociados a condiciones congénitas o adquiridas2. Otro estudio de deficiencia visual infantil, en Nueva Zelandia, evaluó 267 niños, siendo 144 (53,9%) ciegos y 123 (46,1%) con BV. En ellos, las 3 principales causas de ceguera fueron una deficiencia visual cerebral (42,4%), atrofia del nervio óptico (12,5%) y distrofia retiniana (9,0%), mientras que de BV fueron albinismo (17,9%), segui do de distrofia retiniana y deficiencia visual cerebral (13,0% cada uno), destacando que 18,8% de los niños ciegos y 22,0% de los con BV tenían una causa evitable18. En Nepal, de 558 niños con discapacidad visual, las causas más comunes de BV fueron el error refrac tivo asociado a una ambliopía (20,1%), retinitis pigmentosa (14,9%) y distrofia macular (13,4%). A 86% se prescribió ayudas de BV, demostrándose que 72% de ellos mejoraban su AV para distancia de lejos y/o cerca con ayudas19.

Nuestro estudio analizó 278 niños, derivados al programa de rehabilitación en BV como ingreso o controles a nivel nacional durante dos años, y aun que la prevalencia de BV es baja considerando que el año 2017 de las 134.428 consultas refractivas realiza das por el programa JUNAEB, 57 niños (0,04%) fueron derivados al programa, es importante su manejo. La primera causa de BV la catarata congénita bilateral (14,7%), siendo estos casos una patología potencial mente tratable, por tanto, una BV secundaria preve nible. Le siguen en frecuencia las distrofias retinales (10,8%) y alta miopía (8,6%) asociado a daño macu lar, ambas condiciones no modificables. Un 3,2% de los niños se asocia a una alta hipermetropía, siendo habilitados el 77,8% ademas de un caso no habilita do por tener una ambliopía bilateral y otro caso que mejora su visión con corrección óptica. Otro aspecto por considerar son los casos derivados con diagnostico de ingresos poco claros como estrabismo, que produce una deficiencia unilateral o una ambliopía, pero no se describe la patología original que causa esta BV, siendo imposible clasificar su real etiología. Se hace necesario establecer normas de evaluación y estandarización de los diagnósticos de derivación para atención en BV y capacitación de los Oftalmólogos prestadores.

Medir la visión de lejos y cerca es necesario para planificar la rehabilitación visual y evaluar sus resultados10. Cuantificar la AV en niños tiene particularidades relacionadas con su personalidad, requerimiento de aprendizaje previo de los sistemas de optotipos y la an siedad y colaboración que prestan ante los exámenes20. Su rehabilitación visual debe basarse en la medición de visión de cerca, pues es fundamentalmente ésta la que requieren para trabajar en las labores escolares. No existe evidencia ni guías claras que estandaricen esta medición. Una revisión sistemática20 para determinar el impacto de una cartilla de visión cercana y los mé todos para estimarla recomienda en niños hasta 3 años usar procedimientos de mirada preferencial; entre 4 a 7 años test basados en símbolos LEA y para mayores de 8 años, con respuesta verbal o que asimilen símbolos, cartillas ETDRS, porque serían más predecibles para una visión funcional21. En nuestro estudio se utilizó el test de visión próxima de Zeiss en niños letrados y se consideró éxito lograr AV mayor o igual a 0,4 con ayu da óptica, por ser una recomendación de la Fundación ONCE, reconocida institución española dedicada a la rehabilitación visual10 y porque esta visión les permite leer e ingresar a la educación regular. Los alumnos eva luados y habilitados en programa de baja visión logran realizar sus actividades educativas como leer sus libros escolares y copiar de la pizarra con las ayudas ópticas y no ópticas entregadas. Con esto pueden acceder a la lectoescritura en tinta y continuar así su escolaridad considerando que sin estas ayudas se deben manejar en sistema braille o macrotipo.

El beneficio del uso de ayudas ópticas de lectura para niños y adolescentes con BV esta consolidado en recomendaciones de expertos y equipos de trabajo en BV, pese a ello, aún no existe evidencia de calidad para recomendar ayudas específicas, principalmente por falta de estudios randomizado. Los futuros estudios debieran uniformar sus resultados para facilitar com paraciones en los metaanálisis. Los resultados funcio nales de los tratamientos de BV no son fáciles de unificar22 por la presencia de variables no estandarizadas, como visión, facilidad de lectura primaria (velocidad de lectura y comprensión) y duración, aprendizaje, ta maño de impresión, así como cuestionarios o análisis de costo efectividad entre otros. Para medir el éxito del tratamiento un estudio23 evaluó cambios en la visión funcional de 183 niños, usando cuestionario PRASAD II, al ingreso y al 3-4 mes posterior, demostrando que un servicio de BV mejora la función visual indepen diente de su causa y enfatiza la necesidad de rehabilitar visualmente a niños con BV. Nuestra percepción es que estos niños se han integrado al sistema educacional con ayudas de BV, entregadas sin costo por JUNAEB, lo grando una mayor equidad pero se requieren a futuro incluir cuestionarios en el seguimiento del proyecto de JUNAEB para evaluar la mantención del éxito alcanza do, después de la adaptación del niño a su ayuda visual y el impacto que ésta representa en su integración edu cacional y comunitaria. Se plantea también identificar causas de falla de la rehabilitación y no uso de ayudas con el fin de planificar estrategias para prevenirlas.

Para desarrollar políticas publicas falta determinar la efectividad de los tratamientos en niños, pues la literatura disponible esta dirigida mayormente a adultos24. Una revisión sistemática buscó objetivar el beneficio de la rehabilitación visual en niños, obteniendo sólo 28 artículos que cumplían criterios de inclusión. Mostró que habilitar visualmente a niños con BV es muy importante, pero existe poca literatura al respec to, generalmente reportes de casos. Otra revisión22 no permitió desarrollar recomendaciones por falta de estudios randomizados, pero destacó la importancia de la rehabilitación visual infantil.

Existen algunas limitaciones del estudio como es contar con una muestra pequeña y que son referidas por lo cual no es posible estimar prevalencias ni co nocer la carga de las diferentes patologías en la baja visión, pues esta asociado a la pesquisa espontanea y al conocimiento del programa de parte del medico tra tante. Por otro lado, consideramos el diagnostico de derivación del medico tratante, como el diagnostico principal para los análisis, en parte por ser una muestra derivada del programa JUNAEB presente en todo Chi le. También lo anterior genera que los diagnosticos no estén estandarizados y algunas causas no están claras como por ejemplo ambliopía sin causa o estrabismo que puede ser secundario o un diagnostico mal defini dos como alteración visual cortical, y para corregir en parte esto se realizó una clasificación anatómica.

En conclusión, se requiere implementar servicios de rehabilitación de BV para ayudar a los niños a ser independientes, evitando pérdida de oportunidades educacionales, laborales y deterioro de calidad de vida. Desde el año 1992, JUNAEB realiza detección y manejo de deficiencias visuales asociadas a error refractivo25 y, desde el año 2015, incorpora el proyec to de rehabilitación visual, habilitando a escolares con BV mediante entrega ayudas ópticas, no ópticas y electrónicas, sin costo para beneficiarios. El 80,6% de los niños tuvieron éxito en su rehabilitación visual lo cual demuestra la eficiencia de este programa con la habilitación del niño con ayudas ópticas, lo que le permite ver de cerca. Nuestro desafío es mantener este modelo de atención de BV infantil de cobertura nacio nal, involucrarlo con otros proyectos de integración, trabajar y capacitar a profesores y apoderados y edu car al oftalmólogo prestador para derivar adecuada y precozmente a los afectados. Todo ello debe generar redes que permitan optimizar los recursos estatales dirigidos a estos escolares.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 29 de Enero de 2018; Aprobado: 27 de Diciembre de 2018

*Correspondencia: Rodrigo Parada H. E-mail: rodrigoparada.h@gmail.com.

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