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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.3 Santiago jun. 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i3.788 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Trastornos de la alimentación en pacientes hospitalizados en un Servicio de Salud Mental Pediátrico

Andrea Corral1 

Valeria Espinoza1 

Karla Yohannessen2  3 

Paula Loyola4 

Paulina Balboa3  5 

Claudia Torrejón3  5 

1 Becaria de Pediatría, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Campus Norte, Universidad de Chile, Chile.

2 Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile, Chile.

3 Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Campus Norte. Universidad de Chile, Chile.

4 Hospital Clínico Magallanes, Punta Arenas, Chile.

5 Unidad de Nutrición Infantil, Hospital Roberto del Río, Santiago, Chile.

Resumen:

Introducción:

Los trastornos de la alimentación e ingesta (TAI) tienen una elevada prevalencia durante la adoles cencia, asociándose a alta morbimortalidad. En nuestro país no existen datos que caractericen a los adolescentes con TAI que requieren hospitalización.

Objetivo:

Describir y analizar las hospitaliza ciones debidas a TAI en niños y adolescentes en un Servicio de Salud Mental Pediátrico (SSMP).

Pacientes y Método:

Se recolectaron los datos de los registros clínicos de pacientes con TAI hospita lizados en el SSMP del Hospital Roberto del Río entre 2005-2015. Se estudiaron las variables de in greso: motivo de hospitalización, tipo de TAI, estado nutricional, repercusión sistémica y variables sicosociales (comorbilidades siquiátricas, funcionamiento de la familia, abuso e ideación/intento suicida). Para la comparación de variables cuantitativas entre grupos se utilizó el test t-Student y para variables categóricas chi-cuadrado o Test Fisher.

Resultados:

Se incluyeron 93 pacientes, me diana de edad 14,6 años, 84% género femenino. El diagnóstico más frecuente fue anorexia nerviosa (AN) (71%) y la causa más frecuente de hospitalización fue el fracaso del tratamiento ambulatorio, seguido por ideación/intento suicida. Al ingreso, 40% de los pacientes presentaban déficit nutricio nal, 96% comorbilidad psiquiátrica y 88% disfunción familiar.

Conclusión:

La AN fue el TAI más frecuente dentro de los pacientes hospitalizados y el fracaso del tratamiento ambulatorio el principal motivo de ingreso. Esto último podría ser explicado, en parte, por la alta prevalencia de disfunción familiar y comorbilidad psiquiátrica de los pacientes y su familia, que estaría complicando el trata miento ambulatorio.

Palabras clave: Trastornos de conducta alimentaria; anorexia nerviosa; adolescentes hospitalizados; funcionamiento familiar

Introducción

Los trastornos de la alimentación y de la ingesta de alimentos (TAI) son un grupo de enfermedades psiquiátricas complejas y de difícil tratamiento1,2. El DSM-5 reconoce 7 categorías diagnósticas: la anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN), trastornos por atracones (TA), los trastornos no especificados de la conducta alimentaria (TANE), pica, trastorno de ru miación y trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos3.

Se estima que la prevalencia internacional de los TAI es de 0,5 a 1% de la población general. El 85% de los pacientes desarrolla la enfermedad entre los 13 y 20 años, con un máximo de incidencia entre los 14 y los 16 años4,5, siendo más frecuente en mujeres que en hombres (razón 11:1)6,7. Sin embargo, en los últimos años se ha visto un cambio en el perfil de estos pacien tes, la frecuencia de hombres con esta patología ha aumentado y actualmente la razón es de 5:1 y abarca a adolescentes de diferentes niveles socioeconómicos, no sólo del estrato alto8,9.

La importancia de estas patologías radica en que presentan una significativa morbimortalidad asociada, cuyo pronóstico mejora con un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. La AN tiene una mortalidad de alrededor de 5,1% y de está un tercio se explica por suicidio, seguida de trastornos metabólicos e infecciones10. En cuanto a la BN, ésta tiene una mortalidad in ferior al 3%, con una tasa de complicaciones similar a la observada en AN11.

Por lo anterior, algunas veces no es suficiente el tratamiento ambulatorio y se requiere de la hospitalización para su manejo. Las principales causas de hospi talización en TAI son el fracaso del tratamiento ambu latorio y la desnutrición. Sin embargo, la depresión y la ideación suicida han aumentado como razones para el manejo hospitalizado de estas patologías12.

La Agencia de Investigación y Calidad de la Salud de EE. UU publicó la estimación nacional de hospitalizaciones para TAI entre los años 1999-2000 a 2005 -2006 y observaron que han aumentado en todos los grupos de edad, con el mayor incremento en niños menores de 12 años13. Otros autores han estimado que un tercio de los pacientes con este diagnóstico serán hospitalizados durante su enfermedad14.

En Chile no tenemos suficiente información sobre los pacientes con TAI que han requerido hospitaliza ción, cuál de estos trastornos se hospitaliza más, cuáles son las causas de estas internaciones y las características de estos de estos individuos (comorbilidades, situación familiar, abuso, etc). En este estudio se analizan las características de pacientes hospitalizados en un centro de salud mental pediátrico de Santiago.

Pacientes y Método

Participantes

Se estudiaron todos los pacientes menores de 18 años hospitalizados en el Servicio de Salud Mental (SSM) del Hospital Roberto del Río con el diagnostico de TAI: AN (tanto restrictiva y purgativa), BN, TA y TANE, entre los años 2005 y 2015. Los pacientes, con estos diagnósticos, se extrajeron de los registros esta dísticos de alta. En el SSM se usa la clasificación es tadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10) para codificar los diagnósticos. Los datos fueron recolectados por un be cado de tercer año de pediatría.

Para el diagnóstico clínico el SSM utiliza el DSM-5 desde el año 2013 y el DSM-IV con anterioridad. El proceso del diagnóstico se realizó mediante una eva luación integral del equipo (siquiatra, sicólogo, adolescentólogo, terapeuta ocupacional y asistente social), buscando concomitantemente la presencia o no de comorbilidad psiquiátrica. Además, se evalúa el de sarrollo de personalidad; el funcionamiento familiar y se solicitan las interconsultas a otras especialidades (nutrición, cardiología, etc,). Se hace un plan persona lizado de tratamiento centrado en el paciente y sus ne cesidades (sicoterapia individual, sicofármacos, terapia ocupacional) y su familia (sistémico familiar, especial mente con la figura materna).

Se excluyeron pacientes con genopatías, cardiopa- tías congénitas e insuficiencia renal.

Parámetros nutricionales

Desde el punto de vista nutricional se registró peso y talla al ingreso y al egreso hospitalario. Se conside ró eutrófico un índice de masa corporal (IMC) entre -0,99 y +0,99 DE, desnutrido IMC ≤ -2 DE, en ries go desnutrición un IMC entre -1 y -1,99 DE, obesidad ≥ +2DE y sobrepeso entre +1 DE y +1,99 DE para la edad, de acuerdo con las tablas OMS/FAO15.

Otras variables

Para la determinación de la repercusión sistémica se consideró la alteración de los signos vitales. Se de finió hipotensión a una presión arterial sistólica y/o diastólica menor al percentil 5 para la talla según las tablas de American Heart Association (AHA)16. Se de finió taquicardia una frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minuto (lpm) y bradicardia menor a 60 lpm.

Del registro siquiátrico se obtuvieron los antece dentes de abuso sexual, ideación/intento de suicidio, hospitalización previa y patología siquiátrica concomi tante.

Se definió como falla de tratamiento ambulatorio a todo paciente que continúa bajando de peso pese a control ambulatorio independiente del número de controles, aquel con ideación suicida activa, depresión u otra comorbilidad siquiátrica sin respuesta a trata miento ambulatorio, persistencia de vómitos y disfun ción familiar que entrampa el tratamiento.

Se definió como disfunción familiar a las familia sin conciencia de enfermedad y riesgos del TAI; familia que no cumple con las indicaciones de salud mental y/o nutricionales; madre en rol de “cómplice” del TAI de su hijo(a).

Aspectos Éticos

El protocolo de esta investigación fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano Norte y el comité interno del Hospital Roberto del Río.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis exploratorio de los datos, en busca de datos anómalos, mal codificados o duplica dos. Los resultados se expresaron como promedio y desviación estándar (DE) o mediana y rango según la distribución de cada variable cuantitativa evaluada en forma gráfica con gráficos de densidad de Kernell y prueba de Shapiro-Wilks. Se analizaron las variables dividiendo los datos según el tipo de TAI (AN vs no AN) y los pacientes con AN en aquellos con y sin de presión. Para realizar comparaciones entre grupos se utilizó el test t-Student y para estudiar asociaciones entre variables categóricas se utilizó el test chi-cuadrado o Test Fisher. Se consideró significativo un valor p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron en el programa STATA SE 11.2.

Resultados

Entre los años 2005 y 2015, se hospitalizaron 95 pa cientes con diagnóstico de TAI en el SSM del Hospital Roberto del Río, de éstos se obtuvo el registro clínico de 93 pacientes (97,8%).

La mayoría de los pacientes fueron mujeres (84%), con una razón mujer: hombre de 5,2:1; la mediana de edad al diagnóstico fue de 14,1 años (8-17,5 años) y al ingreso de la hospitalización fue de 14,6 años (8,1-17,6 años).

La AN fue el principal diagnóstico de ingreso, con un 71% de los casos, seguido por BN con 18% y finalmente TANE con 11%. El motivo más frecuente de hospitalización fue el fracaso del tratamiento ambulatorio seguido por la ideación suicida (Tabla 1).

Tabla 1 Características de los pacientes estudiados y comparación entre aquellos con anorexia nerviosa y con otros trastornos de la alimentación e ingesta (TAI). 

Al ingreso, el 47% de los pacientes estaban eutróficos y el 40% presentaban déficit nutricional (23,7 % estaban en riesgo de desnutrir y el 17,3% estaban des nutridos) (Tabla 1). Al egreso, se observó mejoría del estado nutricional, pero se produjo un aumento en el número de pacientes con sobrepeso de 8,7% (8 pacientes) a 12,6% (11 pacientes) (Figura 1).

Figura 1 Evaluación nutricional al ingreso y al alta. Se observa al alta un aumento del número de pacientes eutróficos (N) y con sobrepeso (SP) y una disminución de los pacientes con riesgo de desnutrición (RDS), desnutrición (DS) y obesidad (OBES). 

En cuanto a los signos vitales el 12% (11 pacientes) presentó bradicardia y el 17% (16 pacientes) presión arterial baja.

El 96% de las pacientes tenían al menos una pato logía psiquiátrica como comorbilidad. Dentro ellas, el diagnóstico más frecuente fue trastorno de la persona lidad con 41% (38 pacientes), seguido por depresión en el 30% (28 pacientes) (Tabla 1).

En el análisis de factores sicosociales, destaca la alta prevalencia de disfunción familiar (88%), seguido de patología siquiátrica familiar (56%), ideación suicida (33%) y abuso sexual/violación (20%). El trastorno de identidad sexual se detectó en 7 pacientes (6 hombres y 1 mujer) de los cuales 6 tenían AN. Del total de pacien tes, 17 habían tenido hospitalización previa por TAI (18,3%) y de estos 13 tenían AN (Tabla 1).

Al evaluar los periodos de tiempo 2005-2010 y 2010 a 2015, por separado, no se observaron diferencias en el número de pacientes hospitalizados por estas pato logías (49 vs 44 adolescentes), sólo hubo diferencias significativas en el motivo de ingreso, donde, aunque el fracaso de tratamiento ambulatorio fue el motivo más común en ambos períodos, en el segundo período aumentaron las hospitalizaciones por ideación/intento suicida y por riesgo vital.

Al comparar los pacientes con AN66 con aquellos con otros TAI27, destaca que se observó una propor ción significativamente mayor de mujeres en los TAI no AN (96% vs 79%). Se encontró también diferencia significativa en la causa de hospitalización y el estado nutricional. Por una parte, los pacientes con AN tenían como principal causa de hospitalización el fracaso en el tratamiento ambulatorio, mientras que los otros TAI la ideación/intento suicida. Así mismo, los pacientes con AN tenían mayor compromiso nutricional y me nor frecuencia de antecedentes de violación y abuso (Tabla1).

Al analizar dentro del grupo de los pacientes con AN se observó que aquellos que tenían concomitantemente depresión tenían significativamente más ideación/intento suicida (42,1 vs 12,8 p < 0,02) y aquellos que tenían AN y trastorno de la personalidad tenían mayor disfunción familiar (100% vs 76% p < 0,01).

Discusión

En esta serie la AN fue el principal diagnóstico de ingreso dentro de los TAI; siendo el fracaso del tratamiento ambulatorio el principal motivo de hospitali zación, lo que está de acuerdo a múltiples publicaciones14,17. La ideación/intento suicida ocupo el segundo lugar, siendo éste uno de los principales riesgos de es tas patologías. Estudios internacionales muestran que los pacientes con TAI tienen 18,1 veces más riesgo de morir por suicidio que pacientes sin este trastorno18,19. Sumado a lo anterior, se ha descrito que el número de intentos suicidas están relacionados a mayor duración de la enfermedad20.

El antecedente de ideación/intento suicida fue ma yor en los TAI no AN, fenómeno ya descrito en publicaciones internacionales, donde se ha observado que los pacientes con BN, por ejemplo, tienen 2,1 veces más ideación/intento suicida que los pacientes con AN21. Se postula que estos eventos son más frecuentes en pacientes con conductas purgativas más que restrictivas y en aquellos individuos con trastorno de personalidad limítrofe y conductas impulsivas22,23, rasgos que se ven más en pacientes con otros TAI no AN.

Como en el resto de los estudios en esta área, se observó predominio de pacientes de sexo femenino, con una relación mujer: hombre de aproximadamente 5:1, lo que es más alto para hombres que lo descrito por Calderón et al14 en población norteamericana pero concordante con lo reportado en estudios más recien tes, como lo muestra la revisión de Portela et al.24. Es tas diferencias serían secundarias al incremento de la preocupación por el físico que tienen los adolescentes actualmente9.

Al analizar el estado nutricional de los pacientes, la mayoría de ellos tenían un peso normal, esto explicaría la baja presencia de pacientes con riesgo vital y por otro lado podría sugerir que los pacientes son hospitalizados tempranamente, cuando su tratamiento ambulato rio no está siendo efectivo, evitando las consecuencias orgánicas. El tratamiento precoz de estas pacientes me jora su pronóstico y disminuye las recaídas17,25,26. Pala zzo et al27 reportaron una posibilidad de remisión del 77%, en pacientes con AN, si el tratamiento es precoz. Sin embargo, si bien se mejoró el estado nutricional de las pacientes en riesgo a desnutrir y desnutridas se vio un aumento de un 4% de pacientes con sobrepeso al egreso, generalmente dado por pacientes con TAI no AN. Esto debe tenerse en cuenta para mejorar la super visión nutricional en este aspecto, ya que los pacientes hospitalizados presentan un índice mayor de sedentarismo y los requerimientos calóricos serían menores.

La mayoría de los pacientes tenían otras comorbilidades siquiátricas, lo que se ha visto que aumenta el riesgo a hospitalizaciones y es uno de los predictores de la duración de la estancia hospitalaria28. Las comorbilidades más frecuentes fueron el trastorno de la per sonalidad y la depresión, las que son las más descritas también en la literatura23. Cabe notar que la depresión juega un rol muy importante en el futuro del pacien te al alta, ya que se ha visto una menor capacidad de mantener el peso en forma ambulatoria29. No está claro hasta qué punto estos trastornos del ánimo son secun darios a los trastornos de la alimentación o a condicio nes comórbidas secundarias a antecedentes etiológicos compartidos. Por lo anterior, se hace necesario el se guimiento de estos pacientes por periodos largos para poder despejar estas interrogantes.

En cuanto a antecedentes del paciente y la familia, es importante destacar la alta prevalencia, en esta serie, de disfunción familiar, patología siquiátrica en la fami lia y de abuso sexual (90%, 56% y 20% respectivamen te). Varios estudios han reportado una fuerte asocia ción entre experiencias infantiles traumáticas y la gra vedad de los síntomas del trastorno alimentario30. En especial se ha descubierto que el abuso infantil físico, emocional y/o sexual es un factor de riesgo no específi co para el desarrollo de los TAI. Estos factores podrían explicar, en parte, la falla del tratamiento ambulatorio de las pacientes, ya que para la terapia de la paciente se necesita del apoyo y cuidado familiar31,32.

Dentro de las limitaciones de este estudio está el hecho que es un trabajo retrospectivo por lo cual los resultados están basados en fichas clínicas y muchas veces no se tienen todos los datos buscados. Por otro parte, no nos permite estudiar si existe causalidad en tre los factores estudiados, sólo asociaciones. Muchas veces no hubo claridad en los registros clínicos sobre variaciones de protocolos de alimentación o siquiátricos que pudieran haber cambiado en esas fechas, por lo que no se pudieron tomar como factores a es tudiar. Además, durante el periodo de estudio apare ció el DSM-5 lo cual podría alterar la clasificación de algunos trastornos. Sin embargo, esta alteración sería leve, ya que los cambios más importantes para este es tudio fueron en AN donde se eliminó el criterio de bajo peso (menor a 85% del peso esperable) y la amenorrea como criterio diagnóstico; estos cambios llevarían más bien a aumentar la prevalencia de AN, ya que se re ubicarían las pacientes con TANE que no alcanzaban dichos criterios con el DSM-IV33.

A pesar de las limitaciones, éste es el primer estudio que da información descriptiva sobre niños y adolescentes con TAI que han requerido hospitalización en nuestro país.

Los TAI son un problema biopsicosocial que debe abordarse en un primer momento desde la perspecti va de la atención primaria de salud, ya que esta es el área en cual la condición del paciente será detectada primero. La información recopilada en este estudio, si bien sólo demuestran asociaciones, nos da algunas directrices sobre el control de estos pacientes a este nivel. Deberíamos por ejemplo evaluar si existen síntomas de depresión u otras comorbilidades siquiátricas, eventos traumáticos, ideación e intento suicida previo, dinámi ca familiar y si podemos contar con la colaboración de la familia en el tratamiento; ya que estos factores, como vemos en este estudio, son frecuentes en los pacientes que han requerido hospitalizarse y podrían asociarse, por lo tanto, a una peor evolución ambulatoria. Es tos pacientes, debieran tener controles más frecuentes para disminuir o evitar el riesgo de morbimortalidad, hospitalización y duración de esta.

Son necesarios estudios longitudinales en esta área, que nos permitan evaluar cuales son los factores protectores y de riesgo reales para el éxito del tratamiento de los TAI en nuestra población. Por otro lado, en las pacientes hospitalizadas debemos evaluar de alguna manera los protocolos que estamos ocupando, ver su real efectividad de tal manera de tener datos que po damos comparar con otros protocolos y otros centros.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 03 de Julio de 2018; Aprobado: 03 de Enero de 2019

*Correspondencia: Claudia Torrejón. E-mail: torrejon_clau@yahoo.com.

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