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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.3 Santiago jun. 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i3.898 

CASOS CLÍNICOS

Tumor miofibroblástico inflamatorio: Presentación variable de una misma patología

Jorge E. Muñoz Moya1 

María Olga Alfaro Aguirre1 

Mauricio Leiva Silva1 

Elena Kakarieka Weisskopf2 

María Teresa López Sáez3  4 

1 Servicio de Cirugía infantil del Hospital Clínico San Borja Arriarán, Chile.

2 Servicio de Anatomopatología, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Chile.

3 Servicio de Urología infantil, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Chile.

4 Centro de Responsabilidad Quirúrgica infantil, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Chile.

Resumen:

Introducción:

El tumor miofibroblástico inflamatorio (TMI) es una neoplasia benigna infrecuente, de comportamiento clínico impredecible. Objetivos: describir 3 casos de TMI diagnosticados entre marzo 2014 y enero 2018 en Hospital Clinico San Borja Arriaran, y realizar una revisión actualizada de la literatura.

Caso 1:

Adolescente de género masculino de 14 años de edad, hospitalizado por dolor abdominal, diagnosticado de invaginación yeyunoyeyunal secundaria a un tumor de pared intestinal. La histo logía fue compatible con un tumor miofibroblástico inflamatorio.

Caso 2:

Adolescente de género femenino, edad 12 años, hospitalizada por neumonía y dolor lumbar en estudio asociado a pérdida de peso. Se diagnosticó una masa retroperitoneal que comprometía el músculo psoas derecho, múscu los paravertebrales, vértebras, riñón derecho y diafragma ipsilateral. Se efectuó biopsia por punción cuyo resultado fue compatible con un tumor miofibroblástico inflamatorio.

Caso 3:

Preadolescente de género femenino de 11 años de edad, hospitalizada para estudio de infección del tracto urinario a repetición. Se identificó un tumor vesical y la biopsia mostró ser compatible con tumor miofibroblástico inflamatorio.

Conclusión:

Debido al comportamiento variable del tumor miofibroblástico inflamatorio, el manejo de este dependerá de la localización, la expresión del anaplasic like lymphoma (ALK), el comportamiento del tumor y la posibilidad de resección.

Palabras clave: Tumor miofibroblástico inflamatorio; marcadores tumorales; tratamiento quirúrgico

Introducción

El tumor miofibroblástico inflamatorio (TMI), es un tumor benigno de comportamiento biológico intermedio2,3. También es conocido como pseudotumor inflamatorio1, granuloma de células plasmáticas, histiocitoma, xantoma, fibroxantoma o fibrosarcoma inflamatorio1,3,5,8.

Fue descrito por primera vez en 1937 en un caso con afección pulmonar8,12 y desde entonces, se han reportado en distintos sitios anatómicos.

Se presenta con mayor frecuencia en la infancia y en adultos jóvenes2,3 y si bien su etiología aún es incierta, se asocia a diversos factores como: traumatismos, infecciones, genética y patologías autoinmunes1,3. Su diagnóstico definitivo es histológico3,4,5 y el tratamien to de elección es la resección quirúrgica1,3,5.

Debido a lo infrecuente de esta patología y al diag nóstico de 3 pacientes con este tumor en el Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA), el objetivo prin cipal de nuestro trabajo fue describir 3 casos de TMI, diagnosticados entre marzo 2014 y enero 2018. Como objetivo secundario realizamos la revisión y actualización de la literatura acerca de esta patología.

Casos clínicos

Caso 1

Adolescente de género masculino, de 14 años de edad, sin antecedentes patológicos.

Consultó en el Servicio de Urgencia Infantil por dolor abdominal tipo cólico de siete días de evolución y vómitos recurrentes las últimas 24 horas. Se evaluó ambulatoriamente donde se dejó con manejo sintomá tico sin respuesta, por lo que consultó en el HCSBA.

Al ingreso, el paciente se encontraba en regulares condiciones generales, deshidratado y con mucho dolor. Se inició reanimación con suero fisiológico, anal gesia y antieméticos. Destacaron en sus exámenes: leucocitos: 15.240 x mm3; PCR: 1 mg/dl; perfil hepático en rango normal; amilasa: 197 mg/dl; creatinina: 1,52 mg/dl.

Se realizó Radiografía de abdomen (Figura 1A) donde se observó escaso gas distal asociado a imagen en pila de monedas a nivel de mesogastrio y flanco iz quierdo (intestino delgado).

Figura 1 A) A nivel de mesogástrlo y flanco izquierdo se aprecia asas de intestino delgado con imagen en pila de monedas y escaso gas hacia distal. B) in vaginación yeyunoyeyunal secundario a tumor de pared intestinal. C) Tumor visto en su cara endoluminal. D) Corte sagital de tumor que compromete toda la de pared de yeyuno. De aspecto ho mogéneo y de consistencia gomosa a la palpación. 

Se completó estudio con ecotomografía abdominal donde se observó imagen sugerente de invaginación intestinal yeyunoyeyunal secundaria a pólipo con obs trucción intestinal proximal.

El paciente fue sometido a laparotomía explora dora donde se evidenció invaginación yeyunoyeyunal (Figura 1B), asociado a masa de pared intestinal, pro yectada hacia el lumen de 5 x 3,5 cm de diámetro. Se efectuó resección en bloque (Figuras 1C y D).

La histología reveló tumor de células fusadas y ovoi des, núcleos elongados con moderado pleomorfismo y algunas células histiocitoides de aspecto ganglionar con algunas mitosis, sin figuras atípicas entremezcla das, con prominente infiltrado inflamatorio linfoplas- mocitario y algunos eosinófilos. Pared intestinal con bordes libres. El estudio inmunohistoquímico reveló: Vimentina: positivo; Actina de músculo liso: positivo; Ki-67: positivo 3%; CD68: positivo en el componente linfoplasmocitario y ALK: positivo débil a moderada en las células tumorales (Figura 2).

Figura 2 A y B: tinción de HE. C: actina ML positivo citoplasmático en células fusadas. D: tinción para ALK es positivo débil a moderado en células tumorales. 

Los resultados de la lesión fueron compatibles con TMI.

La paciente continúa en control con oncología lue go de 8 meses post cirugía, sin episodios de recurrencia.

Caso 2

Adolescente de género femenino, de 12 años de edad, con historia de hemoptisis asociada a pérdida de peso y dolor lumbar de 4 meses de evolución. Se hos pitalizó con diagnóstico de neumonía, recibió antibioticoterapia y tuvo una evolución favorable. Debido al dolor lumbar de larga data asociado a pérdida de peso, se realizó tomografía torácica, abdominal y pélvica que reveló tumor retroperitoneal que comprometía psoas derecho, músculos paravertebrales, infiltración ósea en columna vertebral, diafragma derecho y riñón ipsilateral.

Tras realizar biopsia por punción guiada por tomografía, la histología de la muestra mostró escasa a moderada celularidad, con células fusadas de núcleos ovoideos y ondulados y moderado infiltrado constituidos por linfocitos, plasmocitos e histiocitos.

El estudio inmunohistoquímico mostró: Vimentina: positivo; Actina ML: positivo; Desmina: positivo; Miogenina: positivo y ALK: negativo. Los hallazgos fueron compatibles con TMI (Figura 3).

Figura 3 A y C: tinción de HE. B y D: actina ME positivo en células fusadas. 

Dado su localización y componente infiltrativo, el tumor fue catalogado como irresecable por lo cual se inició terapia con antiinflamatorios: Celecoxib 200 mg cada 12 horas y Prednisona 20 mg cada 12 horas. Si bien, se logró la disminución parcial del tamaño tu moral, la paciente persistió con dolor en región dorsal, por lo que se decidió sumar a la terapia, Infliximab en dosis de 300 mg EV cada 24 horas en esquema de 0-2-6 semanas. La paciente presentó reacción anafiláctica a la administración de la segunda dosis, por lo que, requirió uso de metilprednisolona en el siguiente ciclo. Por recurrencia de efectos adversos, se planteó cambio de Infliximab por otro anticuerpo monoclonal: Adali-mumab, en dosis de 40 mg SC cada 15 días, asociado a Celecoxib 200 mg cada 12 horas y Prednisona 20 mg cada 12 horas, lográndose ausencia de la sintomatología y significativa reducción del tamaño de la lesión tumoral.

Caso 3

Preadolescente de género femenino, de 11 años de edad, hospitalizada para estudio por Infección del Tracto Urinario (ITU) a repetición. Al examen físico abdominal se descubrió masa en hipogastrio.

Se realizaron estudios imagenológicos, donde se apreció tanto en la ecotomografía como en el TAC abdominal (Figuras 4A y B) una masa con componente sólido quístico vascularizado de 7,8 x 5,5 x 5,7 cm en la pared posterolateral de la vejiga. La lesión infiltraba la pared vesical y comprometía el mesenterio en casi toda su extensión pélvica (figuras 4C y D). Conside rando el riesgo de una cistectomía radical durante el acto quirúrgico, se decidió tomar muestra incisional, cuya histología resultó compatible con TMI vesical. El estudio inmunohistoquímico reveló: Vimentina: posi tivo; Desmina: positivo; Actina ME: positivo; Citoqueratina: positivo; ALM: positivo y ALK: negativo.

Figura 4 A y B: muestran TMI lo calizado en pared vesical posterior. C y D: se evidencia TMI despla zando estructuras pélvicas hacia la izquierda. 

Se indicó tratamiento con antiinflamatorios de la familia de los COX-2 asociado a Prednisona (no se cuenta con registro de dosis de medicación) por aproximadamente un año, lográndose la remisión del tumor. Tras el período de tratamiento se realizó un control ecográfico pesquisándose una lesión residual limitada a un pequeño segmento de la pared vesical. Mediante cistoscopía que evidenció una lesión mamelonada en la cara posterior de la vejiga (Figuras 5Ay B), se delimitó la lesión y se efectuó cistectomía parcial con bordes libres. La biopsia (Figuras 5C y D) informó una lesión compatible con TMI asociado a foco de Actinomices, lo que probablemente fue el causante de la reac ción inflamatoria que dio origen al tumor. Fue evalua da por infectología, iniciándose terapia antibiótica con Penicilina Sódica EV por 7 días y luego Amoxicilina 1 g cada 12 horas por 6 meses con respuesta favorable.

Figura 5 A y B: imagen cistoscópica de TMI. C y D: pared muscular con musculo liso infiltrado por tejido miofibroblástico mixoide con focos de infiltrado linfoplasmocitario y eosinófilos. 

Actualmente, permanece en controles con oncolo gía, sin evidencia de recidivas.

Discusión

El TMI, también conocido como pseudotumor inflamatorio1, es una neoplasia benigna infrecuente2,3,12, no obstante, está clasificado en el grupo de tumores miofibroblásticos de comportamiento intermedio4,6) por su potencial malignidad, caracterizado por inva sión a estructuras vecinas, recurrencia y metástasis a distancia, siendo esta última excepcional3,8.

A menudo se presenta en niños y adultos jóvenes2,3,5,6, con leve preferencia por el género masculino (H/M = 1,3/1)3.

Su etiología es incierta, se sugiere relación con traumatismos, cirugías, patologías autoinmunes, inflamación e infecciones virales o bacterianas como el virus Epstein barr, virus Herpes simplex, Mycobacterias, Mycoplasma, entre otras. Los estudios genéticos comprueban translocación de cromosomas y fusión de genes3,5,6,7,8,10.

Este tumor se localiza en distintos sitios anatómicos1,2,3, con mayor frecuencia en pulmón7,10, sin embargo, recientes trabajos descritos en (Tabla 1), muestran mayor incidencia en focos extrapulmonares como la cavidad abdominopélvica, de los cuales el hígado es el principal afectado5. Sitios atípicos como intestino, páncreas, aparato genitourinario y óseo, también están descritos8,9.

Tabla 1 Localización anatómica de tumor miofibroblástico inflamatorio. 

La presentación clínica es habitualmente en rela ción a la localización del tumor, pudiendo ser asintemáticos2,11. Aproximadamente el 5 a 10% tienen manifestaciones sistémicas y constitucionales como fiebre, pérdida de peso, anorexia, anemia microcítica e hipocrómica, hipergamaglobulinemia y trombocitosis. (Probablemente debido a la producción tumoral de IL-1 e IL-6)4,5.

La lesión generalmente es única, aunque pueden ser múltiples en el 5% de los casos5 y mediante estu dios imagenológicos es difícil distinguir de otras neoplasias1,2,5,6..

El diagnóstico definitivo se realiza con histología más inmunohistoquímica7,9.

Se han descrito 3 patrones histológicos. El vascu lar mixoide, el compacto de células fusadas con células inflamatorias entremezcladas y el hipocelular fibroso (predominio de matriz colágena densa)3,4,5,13. Wang et al3, evidenciaron que el patrón de células fusadas fue el más frecuente representado en el 96% de los casos.

El estudio microscópico no es suficiente para dife renciar de otros tumores como: estromales, leiomio-sarcomas e histiocitoma fibroso inflamatorio maligno, por lo que es necesaria la inmunohistoquímica para confirmar el diagnóstico. Las células mesenquimales suelen ser inmunorreactivas para vimentina, desmina, SMA y a proteína S1008, y negativos para cKIT12.

Hasta un 71% de estos tumores son positivos para ALK-1 (anaplastic Lymphoma Kinase)8,12, lo que le otorga al TMI mayor susceptibilidad al tratamiento farmacológico que los que no la expresan4, pero con un índice más elevado de recurrencia8. Los estudios ge néticos han determinado que el 50% de los TMI alojará una alteración de la estructura del gen ALK (cromo soma 2p23) generando varios patrones de fusión(7, 9,1).

Tateishi Y, et al9, presentan un caso de TMI intraóseo, donde mediante FISH (fluorencence in situ hybridization) se identifica una fusión ATIC-ALK.

El diagnóstico diferencial se hace con lesiones be nignas como granuloma de células gigantes, tumor fibroso solitario, mixoepitelioma, mixofibroma7,9 y con tumores malignos como sarcoma miofibroblástico de bajo grado, teratomas, rabdomiosarcomas y linfomas3,7.

El manejo del TMI dependerá de su localización, la expresión de ALK, su comportamiento y la factibilidad de resección quirúrgica.

En relación al comportamiento, se describen casos de infiltración local, recurrencia y metástasis, no obstante, también hay publicaciones que informan la re solución espontánea6,12.

Zhao, et al6, presentaron dos casos de pacientes adultos con diagnóstico de tumor miofibroblástico inflamatorio de localización intraabdominal, cataloga dos como irresecables y que involucionaron sin ningún tratamiento. Además, presentaron una revisión sistemática con un total de 36 pacientes con tumores intraabdominales cuyo comportamiento fue la regre sión espontánea sin intervención quirúrgica6. La razón de la regresión espontánea no está clara, pero se plan tean 3 factores que podrían influir:

Localización de la lesión: las lesiones hepáticas tie nen mejor pronóstico en contraste con las localizadas en otro sitio del abdomen, pelvis o retroperitoneo.

Edad de presentación: la regresión fue más fre cuente en edad media y pacientes mayores.

Otros factores como aneuploidía, atipias y células similares a células ganglionares, se asociaron a mayor recurrencia y transformación maligna6.

En relación al abordaje terapéutico basado en la hipótesis de origen inflamatorio se han reportado casos de uso de antiinflamatorios no esteroidales y corticoides12. Se postula que los antiinflamatorios tendrían un efecto inhibitorio sobre la angiogénesis y la proliferación celular a través de la inducción de la apoptosis de fibroblastos y por lo tanto pueden in hibir la vascularización tumoral, la proliferación endotelial y el crecimiento tumoral12. Tsuma, et al, pre sentaron el caso de un adolescente de 13 años de edad con diagnóstico de TMI, manejado con inhibidores de las COX-2 y prednisolona, logrando disminución del tamaño de la lesión para su posterior resección. El análisis inmunohistoquímico reveló la expresión tumoral de COX-2 lo que justificó la eficacia de los inhibidores selectivos de la COX-2 en la reducción del tamaño tumoral14.

En la literatura se describen dos casos de pacientes que no respondieron a la terapia con antiinflamatorios y se decidió su manejo con Infliximab, obteniéndose una respuesta favorable y logrando la estabilidad de las lesiones y disminución de la sintomatología en uno de los casos12, y una regresión casi completa de la masa, asociado a ausencia de sintomatología en el otro13.

El rol de la radioterapia y quimioterapia aún no está claro4,12, ya que, no ha mostrado un beneficio definitivo5, siendo el tratamiento de elección la resección quirúrgica la cual es curativa1,3,5,8,12.

La recurrencia va del 25 al 40%, y es más frecuente en lesiones extrapulmonares y durante el primer año tras la resección3,5,7. Si la extirpación es completa y la lesión muestra márgenes libres, el índice de recurren cia es menor al 10%3. Las metástasis son infrecuentes y en alrededor de un 2%8,11.

Las características que pueden predecir un peor pronóstico, recurrencia y probabilidad de metástasis son: género femenino, edad sobre los 25 años, ubica ción abdominopélvica, gran tamaño, masa multinodular, resección incompleta y ALK negativo12.

Dalton B. et al., evaluaron 32 pacientes con diag nóstico de TMI, logrando determinar una mayor asociación a mortalidad la persistencia y la recurrencia de la enfermedad (67 vs 0%)1.

En cuanto al seguimiento se sugiere tras la resec ción un seguimiento ecográfico, a los 3, 6 y 12 meses1,3.

Conclusión

El TMI está catalogado como un tumor miofibroblástico de comportamiento intermedio. Sus manifestaciones clínicas son variadas y estarán determinadas por el sitio anatómico afectado. El manejo dependerá de su localización, expresión de ALK, comportamiento y la factibilidad de resección quirúrgica.

En este trabajo se presentaron 3 casos con mani festaciones clínicas, manejos y resultados distintos, lo que apoya la diversidad de esta entidad. La utiliza ción de anticuerpos monoclonales está descrito, hasta el momento de la revisión, en sólo 3 pacientes a ni vel mundial y nuestro caso es el segundo descrito en Chile, si bien sus resultados parecen ser alentadores, se requieren más estudios para establecer como esquema de terapia en el manejo de los TMI ALK negativos no susceptibles a resección quirúrgica.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 21 de Septiembre de 2018; Aprobado: 07 de Marzo de 2019

*Correspondencia: Jorge E. Muñoz M. E-mail: jeliasmunoz@gmail.com.

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