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Introducción
La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en pediatría ha ido en sostenido aumento en el último tiempo, asociado al incremento de las cifras de obesi dad, siendo un predictor de desarrollo de HTA y enfer medad cardiovascular en la adultez.
La monitorización ambulatoria de la presión arte rial (MAPA) es una herramienta clínica útil que proporciona una descripción más precisa de la presión arterial (PA) en relación a las obtenidas en la consulta médica. En población adulta se recomienda realizar un MAPA para confirmar la HTA antes de iniciar trata miento antihipertensivo1.
En pediatría, MAPA es un examen que aún no está disponible en forma universal y existen interrogantes por resolver que permitan una óptima interpretación en niños. Sin embargo, se ha demostrado que MAPA sería más preciso en el diagnóstico de HTA que las presiones arteriales clínicas tomada en el control médico2,3, además sería útil en la evaluación de HTA se cundaria4 y en múltiples patologías con riesgo cardio vascular aumentado.
El uso rutinario de MAPA permite evaluar la seve ridad y caracterización de la HTA, lo que finalmente estratifica el riesgo cardiovascular. Es importante des tacar que un MAPA confirmatorio de HTA tiene ma yor correlación con daño de órgano blanco, especial mente hipertrofia ventricular izquierda (HVI), que la HTA diagnosticada en la consulta médica5,6.
Además, evalúa la presencia de HTA nocturna, la cual se asocia a mayor incidencia de morbilidad car diovascular, HVI y progresión de enfermedad renal crónica (ERC)7,8,9.
En pacientes con ERC, MAPA ha demostrado ser más preciso en el diagnóstico de HTA en comparación con la PA clínica8, describiéndose una prevalencia de HTA enmascarada en este grupo de alrededor del 38%9, la cual sólo puede ser diagnosticada a través de este método. Existen estudios que han demostrado que pacientes con ERC e HTA en tratamiento presentan un 23% de inadecuado control de la PA clínica, el cual aumenta a 47% cuando se realiza MAPA, motivo por el cual la ERC es una de las patologías en las cuales este examen se debe realizar durante su seguimiento10.
Existen recomendaciones pediátricas internaciona les de la American Heart Association (AHA) específi cas para MAPA7,11. Sin embargo, aún quedan interro gantes por resolver tanto en los aspectos técnicos como en la interpretación de las variables que están incluidas en este examen. Este artículo tiene como objetivo dar a conocer las recomendaciones para la interpretación de MAPA sugeridas internacionalmente y generar un consenso, a nivel de la rama de Nefrología Infantil, de aquellos puntos que aún son controversiales en la in terpretación de este examen.
Indicaciones y beneficios de MAPA
De acuerdo con las recomendaciones de la Acade mia Americana de Pediatría (AAP), el MAPA debiera ser solicitado a niños y adolescentes que presenten PA elevada por un año o más y en pacientes con HTA es tadio I en tres controles médicos sucesivos12. Además, debe realizarse de rutina en niños y adolescentes con patologías con alto riesgo de HTA para evaluar su pre sencia y severidad (Tabla 1).
El MAPA permite:
- Describir y caracterizar diferentes patrones de HTA.
- Describir el patrón circadiano de la PA.
- Evaluar la presencia de HTA del delantal blanco.
- Evaluar la presencia de HTA enmascarada.
- Evaluar PA en pacientes con alto riesgo de daño de órgano blanco.
- Evaluar la eficacia de la terapia hipotensora.
- Diagnosticar hiper/hipotensión relacionada a uso de medicamentos.
Realización de MAPA: Aspectos técnicos
Se recomienda realizar el examen a partir de los 5 años.
I. Entrevista:
- Evaluar contraindicaciones para MAPA (trastor nos de coagulación, arritmias, alergia al látex).
- Constatar antecedentes familiares y personales asociados a HTA.
- Registrar medicamentos que esté recibiendo con sus respectivos horarios.
- Indicar al paciente que registre en un diario las actividades relevantes durante el día: hora de despertar, de dormirse, ejercicio y jugar video juegos, dosis y horarios de medicamentos, situaciones de stress o dolor, síntomas de hiper/hipotensión.
II. Instalación manguito
- Utilizar equipos validados por Association for the Advancement of Medical Instrumentation US national standard (AAM) or the British Hypertension Society standard (BHS). (www.dableducational. org; www.bhsoc.org). Considerar disponibilidad de servicio técnico local.
- Idealmente realizar calibración del equipo en for ma anual.
- Instalar el manguito en brazo no dominante (ex cepto cirugías arteriales, fístulas). Usar manguito acorde a recomendaciones7,12.
III. Tomar PA con método oscilométrico tradicional y luego con equipo de MAPA por 3 veces y promediar los dos últimos valores de PA obtenidas por cada método. La diferencia entre ambos equipos debe ser menor a 5 mmHg. Si es mayor, reajustar el manguito o chequear calibración del equipo12.
IV. Programación de quipo
- Programar equipo según (Tabla 2).
V. Registrar valores de referencia de PA para realizar MAPA:
- A diferencia de los adultos que poseen una única cifra límite tanto diurna como nocturna que les permite diagnosticar hipertensión, en niños exis ten diferentes valores dependiendo del género, la edad y la talla, las que se recomiendan mantener hasta los 18 años.
- Se deben utilizar los valores de referencia de las ta blas de Wühl et al.7, basadas en sexo y talla para niños que midan más de 120 cm y basadas en edad para niños < 120 cm de longitud. Se programará el equipo con el valor equivalente a p95 de PA para el día y noche respectivamente.
- Las tablas según talla están distribuidas cada 5 cm de estatura, por lo que al elegir el valor de corte para determinar el p95, se recomienda aproximar la talla al valor más cercano; para esto se dividirán los 5 cm por la mitad, donde a la mitad menor le corresponderá el valor de PA más bajo y a la mitad mayor, el valor de PA más alto. Ejemplo: Entre 120 cm y 125 cm: si mide < 122,5 cm, elegir la PA correspondiente a 120 cm y si mide ≥ 122,5 cm, elegir la PA acorde a 125 cm.
- Las tablas de percentiles están confeccionadas con decimales, por lo que para elegir el valor de PA, se sugiere escoger el valor absoluto de PA menor, sin aproximar hacia arriba.
VI. En caso de fallas en el registro, evaluar:
- Desconexión del equipo.
- Suspensión de lecturas por apretar botón de “can celar”.
- Apagado de monitor.
- Uso de pilas inadecuadas.
- Movimientos que provoquen artefactos en el regis tro.
- Alteraciones en las líneas de conexión.
- Revisar equipo y manguitos.
Interpretación de MAPA
I. Se recomienda considerar estudio técnicamente satisfactorio cuando presente:
- Al menos 40 lecturas totales válidas para un repor te de 24 horas.
- 65% a 75% de lecturas válidas para un reporte par cial de día.
- Una lectura por hora durante las 24 horas de exa men.
- Se considerará estudio no interpretable con < de 40 lecturas válidas (condición por sí sola) o pérdi da de horas de registro (≥ 2 horas consecutivas o 3 horas en distintos momentos del examen).
II. Interpretación de variables:
- Describir si el estudio fue interpretable o no.
- La interpretación del MAPA se basa en la evalua ción del promedio de las PA y el porcentaje de so brecarga por sobre p95 para los períodos de vigilia y sueño.
Se considerará alterada: el promedio de PA ≥ p95 y una sobrecarga de PA ≥ 25% de lecturas sobre el p95.
- Evaluar la caída fisiológica de PA durante el sueño: calcular DIP nocturno de PAS y PAD (PA prome dio diurna-PA promedio nocturna/PA promedio diurna; multiplicado por 100). Se considera DIP nocturno normal, si la disminución de PAS y PAD es mayor al 10% y menor a 20%.
- Evaluar la PA clínica concomitante: se considerará para la interpretación del examen el promedio de las últimas dos de las tres mediciones, clasificando al paciente según las recomendaciones actuales de la AAP12.
De acuerdo los resultados anteriores, se interpreta rá el estudio en base a (Tabla 3).
Clasificación diagnóstica según MAPA y condiciones clínicas asociadas
I. HTA delantal blanco
Definida como una PA clínica mayor al p95 para sexo, edad y talla con MAPA normal. La prevalencia en pediatría descrita es entre 23-47%13. MAPA tiene un importante rol en la evaluación inicial para evitar estudio y tratamiento innecesario. En cuanto a su sig nificación clínica, en adultos se ha asociado a mayor riesgo cardiovascular por presentar alteración endotelial que favorecería la arterioesclerosis y un mayor riesgo de progresar a HTA persistente. Existen pocos estudios en pediatría que sigan a largo plazo a estos pacientes para ver su riesgo cardiovascular o la posi bilidad de desarrollar hipertensión arterial, pero hay 2 estudios recientes13,14 que han demostrado alteración en la velocidad de la onda de pulso (rigidez de aorta) y disfunción endotelial en estos niños. Ambos estudios demuestran que estas alteraciones preceden e incluso hacen sospechar la aparición de arterioesclerosis en forma temprana, tanto en niños con HTA del delantal blanco o esencial. Con estos hallazgos, no existe aún consenso si se debiera o no tratar a estos pacientes, tan to niños como adultos, dado que por estos hallazgos sería una condición no benigna15. La AAP recomienda realizar cambios de hábitos a un estiloe de vida saluda ble y MAPA cada 1 a 2 años en pacientes con diagnós tico de HTA del delantal blanco12.
II. HTA enmascarada
Es aquella en que los pacientes presentan PA clíni cas <p95 (o < 130/80 en niños ≥13 años), pero PA en rango de HTA y sobrecarga > 25% en el MAPA, ya sea en el período diurno y/o nocturno. En pediatría, en ni ños con factores de riesgo de HTA, ésta tiene una pre- valencia alrededor de un 10%16. Cabe destacar que esta condición es diagnosticada exclusivamente mediante MAPA. Este término también puede ser aplicado a pacientes con tratamiento antihipertensivo y que pre sentan HTA no controlada enmascarada al MAPA17. La HTA enmascarada es considerada un fenotipo de alto riesgo cardiovascular y de daño de órgano blanco. Los hábitos de vida saludable tendrían un impacto en la disminución de su prevalencia. Así mismo los niños obesos presentan una mayor prevalencia de este tipo de HTA17,18. En adultos la tendencia actual es iniciar tratamiento antihipertensivo dado que la HTA enmas carada sería un importante factor de riesgo cardiovascular19,20,21. En niños sugerimos iniciar tratamiento en caso de daño de órgano blanco y/o pacientes con alto riesgo cardiovascular como: ERC, DM, prematurez extrema y antecedentes familiares de eventos cardio vasculares a temprana a edad. En pacientes con HTA enmascarada sin factores de riesgo y sin daño de órga no blanco se sugiere hábitos de vida saludable y realizar seguimiento con MAPA a los 6-12 meses.
III. Obesidad y MAPA
Dado el gran aumento que se ha producido en la prevalencia de obesidad a nivel mundial y especialmente en nuestro país en los últimos años, nos parece importante incluir este tema y describir los hallazgos más frecuentes en MAPA.
Dentro de lo más frecuente está la ausencia de dip nocturno descrito en un 30-40% de niños obesos22,23. En edad adulta la ausencia de dip se asocia a mal pro nóstico cardiovascular, renal y diabético. Cabe desta car que esta ausencia de dip también ha sido descrita en niños con sobrepeso24.
Un estudio en adolescentes que compara obesos con y sin hipertensión, y niños con peso normal, se encontró una asociación entre obesidad y mayor pro medio de 24 horas de PA sistólica y diastólica y mayor sobrecarga nocturna sistólica y diastólica25. Está descri to que hasta un 50 % de los MAPA realizados a obesos tienen alguna alteración (PA elevada, hipertensión, au sencia dip nocturno)26.
IV. HTA Nocturna
La incorporación del monitoreo ambulatorio de presión arterial, como instrumento de registro de PA, ha permitido conocer mejor los patrones de PA du rante la noche, detectando ausencia de dip nocturno, HTA nocturna asociada a HTA diurna e HTA noctur na aislada. De esta forma, diversos estudios realizados en adultos, han detectado que la PA nocturna tendría relevancia clínica. Hassen describió que HTA noctur na tiene un valor pronóstico superior a la PA diurna o PA promedio de 24 horas27. Es decir, es un predictor de complicaciones asociadas a variaciones de PA. Es tas alteraciones podrían estar asociadas a trastornos en la modulación del sistema simpático, a alteraciones de los baroreceptores, a apnea del sueño y a sensibilidad diferente a la sal27.
Estudios clínicos en pacientes con ERC, la HTA nocturna y la ausencia de dip nocturno, se asocian a deterioro de la filtración glomerular y a proteinuria. En pediatría existen estudios en pacientes diabéticos en los cuales se ha demostrado que la presencia de HTA noc turna se asocia a microalbuminuria y a elevación del índice del grosor intima-media carotídeo. Cabe desta car que la HTA nocturna es un patrón frecuente de en contrar en MAPA de pacientes pediátricos diabéticos, trasplantados y con síndrome de apnea obstructiva del sueño28,29,30. Otro patrón detectado en MAPA es la HTA nocturna aislada (HNA), la cual se caracteriza por PA normal durante el día y PA elevada durante la noche. La HNA se ha asociado a mayor riesgo cardiovascular y daño de órgano blanco en relación a HTA diurna aislada28. La prevalencia de HNA sería aproximadamente de 16%, en niños y en adultos entre un 3 a 23%28.
Finalmente, es importante considerar que se re quieren mayores estudios para determinar la prevalencia de HTA nocturna e HNA, y el valor pronóstico de estas entidades en distintos grupos etarios y en diferen tes etnias.
V. Dip nocturno ausente
Es un patrón dentro de MAPA que se ha asociado con la presencia de obesidad, síndrome de apnea osbtructiva del sueño y resistencia a la insulina. En pobla ción adulta se relaciona a peor evolución cardiovascular18. En pediatría existen estudios que no han logrado demostrar su asociación con HVI22,31.
VI. Sobrecarga aislada
El reporte de sobrecarga de PA corresponde al por centaje de cifras tensionales que exceden los puntos de corte prefijados como normales. En adultos, cargas sobre 40% son consideradas como anormales, aunque algunas publicaciones consideran desde 25% como carga elevada. El significado de una carga alta es aún incierto. En adultos, no se ha demostrado que la so brecarga aporte mayor predictibilidad de riesgo que las cifras de PA por sí solas. Por lo tanto la recomenda ción, en adultos, considera exclusivamente los valores de promedio de presiones para diagnosticar HTA21.
Mientras que, en población pediátrica, la sobrecar ga de PA (≥ 25%), además de estratificar la hiperten sión como severa al encontrarse por sobre 50%, permi te clasificar al paciente en un estado de pre-hipertensión, cuando los promedios de PA están bajo el p95, es decir “no logra” ser clasificado como hipertenso. Sin embargo, esta clasificación deja un grupo importante de pacientes que no calzan en ningún diagnóstico pre ciso, de acuerdo a las recomendaciones expuestas en la (Tabla 3). Estos pacientes deben ser evaluados caso a caso y clasificados de acuerdo con sus factores de riesgo cardiovascular individuales18.
VII. Hipotensión en MAPA
No existen recomendaciones específicas respecto al límite inferior de presión arterial en MAPA. Las publi caciones existentes hacen referencia a valores de corte de presiones de reposo, basadas en las tablas previas del año 200432. Algunos artículos definen hipotensión absoluta de acuerdo a criterios de shock en paciente crítico, basado en fórmulas de PALS o equivalentes33. La guía de recomendaciones para adultos propone ci fras de corte en pacientes que han sufrido accidentes coronarios agudos, bajo las cuales la evolución poste rior empeora; sin embargo, no parecen ser representa tivas de nuestra población34. Por lo tanto, no podemos definir cifras claras para diagnosticar hipotensión en MAPA en pacientes pediátricos. En caso necesario, se sugiere al menos informar si los promedios se encuen tran sobre o bajo el percentil 50 de referencia publica do en las tablas recomendadas.
VIII. Pacientes no categorizados en clasificación diagnóstica
Aún la literatura no es concluyente en este tipo de pacientes por lo que se sugiere interpretar el MAPA caso a caso. Se debe considerar la presencia de causas secundarias de HTA, como es el caso de la ERC u otros factores de riesgo cardiovascular específicos, para cla sificarlos en alguna categoría determinada por los ries gos que conlleva para la presencia de daño de órgano blanco, específicamente HVI7.
Recomendaciones para el seguimiento con MAPA
Es importante mencionar que MAPA es útil en el seguimiento de patologías que presentan mayor riesgo de HTA, por lo que se recomienda repetir MAPA en las siguientes situaciones:
1) Evaluar la eficacia de la terapia antihipertensiva
a. Confirmar el control de PA en pacientes con tratamiento médico, especialmente en aque llos con HTA secundaria. Se recomienda rea lizar en forma anual.
b. Evaluar aparente resistencia a los medica mentos.
c. Evaluar síntomas sugerentes de hipotensión 2a al tratamiento farmacológico7.
2) Uso rutinario de MAPA en niños y adolescentes con patología de alto riesgo cardiovascular, tales como enfermedad renal crónica, diabetes mellitus 1 y 2, trasplante de órgano sólido, obesidad, SAOS, Coartación de aorta, síndromes genéticos asocia dos con HTA, tales como neurofibromatosis, sín drome de Turner o Síndrome de Williams, o en RNPT12.
a. En pacientes con ERC, diálisis, trasplante de órgano sólido y coartación de la aorta se recomienda realizar MAPA anual12.
b. En pacientes con diabetes mellitus se reco mienda realizar cada 6 a 12 meses, en busca de hipertensión nocturna aislada35.
3) En HTA de delantal blanco, se recomienda repetir MAPA en 1 a 2 años12.
4) En HTA enmascarada, se recomienda repetir MAPA36. En nuestra opinión, sería prudente repe tirlo a los 6-12 meses.
5) En aquellos pacientes que han sido sometidos a MAPA y su resultado es “borderline” para el diagnóstico de HTA, se sugiere repetir examen36.
Conclusión
El diagnóstico y tratamiento oportuno de la HTA en la población pediátrica es importante en la prevención de futuras enfermedades cardiovasculares y muerte en la adultez temprana, lo que tendría impacto en la salud pública.
El MAPA es una herramienta útil en el diagnósti co y caracterización de la HTA, en especial en aquellos pacientes que tienen factores de riesgo para daño de órgano blanco, en los cuales este examen debería ser un pilar en el seguimiento habitual.
Existen recomendaciones internacionales en la po blación pediátrica, que debieran actualizarse y resol ver, entre otras cosas, el manejo de aquellos pacientes no categorizados según la clasificación diagnóstica de MAPA. Asimismo, sería ideal contar con nuevas tablas de referencias con población local, dado que las tablas usadas actualmente fueron realizadas en población eu ropea. Sería importante también desarrollar evidencia en cuanto a la relación existente entre alteraciones en MAPA y resultados clínicos a largo plazo.
Por este motivo es fundamental unificar criterios locales para la interpretación de este examen y reali zar estudios de investigación colaborativos que puedan aportar mayor información acerca de MAPA en pedia tría.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
