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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.5 Santiago oct. 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i5.1023 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Normalización escala Early Feeding Skills (EFS) en recién nacidos prematuros

Constanza Abarzúa P.1 

Ana Godoy M.2  3 

Mariana Rubilar P.6 

María Silva Sch.2  3 

Mónica Velásquez Z.2  3  4 

Luis Bustos M.4  5 

1 Departamento de Administración de Educación municipal, Ilustre Municipalidad de Vilcún, Chile.

2 Carrera de Fonoaudiología, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

3 Departamento de especialidades médicas, Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.

4 Departamento Salud Pública, Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.

5 Centro de Excelencia CIGES, Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.

6 Departamento de administración de educación municipal, Ilustre Municipalidad de Loncoche, Chile.

Resumen:

Introducción:

La escala Early Feeding Skills (EFS) evalúa la conducta del neonato antes, durante y posterior al proceso de alimentación.

Objetivos:

Determinar la validez de fachada, de contenido y evaluar con dicha escala el proceso de alimentación en los recién nacidos prematuros comparando con variables relevantes.

Pacientes y Método:

Se evaluaron prematuros de 34 a 36 semanas de edad corregida sin daño neurológico o malformaciones craneofaciales. Diseño de tipo descriptivo de corte transversal. Los datos fueron obtenidos mediante escala EFS, versión corregida mediante validación de fachada y contenido. Las variables de estudio fueron género, logro de alimentación por pecho, y habilidades de alimentación durante el proceso de alimentación, evaluadas por 2 observadoras Se analizaron medidas de dispersión y se aplicó prueba Fisher al 5% de significancia, estableciendo la asociación de los resultados obtenidos con las variables.

Resultados:

Se evaluaron 5 dominios: (1) Capacidad de mantenerse enfocado en la alimentación, en que el 75,3% posee un nivel desempeño deficiente y el 28,6% equitativo existiendo diferencias significativas con la variable sexo. (2) Capacidad de organizar el funcionamiento motor - oral tiene un 10,5% deficiente, un 68,8% equitativo y un 20,6% bueno. (3) Capacidad de coordinar la deglución el 95,2% presenta un rendimiento equitativo. (4) Capacidad de mantener la estabilidad fisiológica el 96,7% fue equitativo y en (5) Evaluación de la tolerancia alimentaria oral tiene un desempeño deficiente del 41,6%.

Conclusión:

La escala EFS es una herra mienta que aporta información relevante para describir el proceso de alimentación oral en lactantes prematuros, permitiendo identificar las áreas de mayor dificultad que requieren tratamiento profe sional, sin embargo, esta herramienta no es suficiente por sí sola para llevar a cabo una evaluación integral del proceso de alimentación del neonato.

Palabras clave: Prematuro; alimentación oral; evaluación; deglución

Introducción

En los recién nacidos la alimentación oral es un proceso complejo, que para llegar a ser exitoso depen de de la indemnidad anatómo-funcional de las estruc turas orofaciales que favorecen el proceso succión - deglución, las que se ven afectadas de sobremanera en los casos de prematurez1,2,3.

Un neonato es considerado prematuro al exponer se a la vida extrauterina antes de las 37 semanas, lo que conlleva a diversas comorbilidades que se manifiestan en: deficiente control postural, control motor oral dis minuido, inmadurez gastrointestinal y dificultad en el control fisiológico; estas dificultades interfieren la alimentación oral segura, efectiva, competente y confortable4,5. Es importante la existencia de pautas de evaluación y seguimiento del proceso de alimentación en los bebés prematuros, que faciliten el trabajo del equipo de la Unidad de Paciente Critico Neonatal6,7. Diversos autores plantean escalas como el Instrumento de Evaluación de la Prontitud de los Prematuros para Iniciación de la Alimentación por Vía Oral8,9 y la Escala de Evaluación Motor Oral Neonatal10, las cuales plan tean un predictor de funciones motoras orales para la alimentación por boca en lactantes8,10,11. En el presente documento se analiza la escala Early Feeding Skills (EFS), la cual evalúa la conducta del neonato antes, du rante y posterior al proceso de alimentación, además permite identificar áreas descendidas y determinar lineamientos para recibir posteriormente un tratamien to fonoaudiológico acorde a las necesidades y habilida des presentes en el neonato5,12,13. El objetivo fue descri bir a través de la escala EFS el proceso de alimentación de recién nacidos prematuros. Objetivos específicos fueron: 1) Determinar la validez de fachada de la escala EFS; 2) Determinar la validez de contenido de la escala EFS; 3) Evaluar el proceso de alimentación con escala de observación EFS, y 4) Analizar los resultados de los ítems para cada uno de los dominios según variables de estudio y nivel de desempeño o puntuación obtenida en cada dominio (adecuado, equitativo o deficiente).

Pacientes y Método

Se incluyeron 138 neonatos prematuros, periodo 2015 - 2016 de la Unidad de Neonatologia del Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de la ciudad de Temuco, Chile, edad gestacional corregida 34 a 36 semanas, excluyendo a aquellos que presentan malformaciones craneofaciales y enfermedades neurológicas. Los datos fueron obtenidos mediante escala EFS, versión corregi da mediante validación de fachada y contenido.

Validez del instrumento

Se solicitó manual y puntuaciones de la escala a la autora Suzanne Thoyre, luego se realizó validez de fachada mediante la traducción del instrumento de inglés a español por un hablante nativo del inglés y posteriormente se efectuó un análisis del español al inglés, comprobando que el instrumento no perdiera coherencia12.

Una vez traducido el instrumento al español, fue sometido a evaluación por 6 fonoaudiólogos expertos en el área, dichos profesionales responden a una pauta que considera aspectos de suficiencia, claridad, coherencia y relevancia, asignando una puntuación de 1 a 4, considerando los valores 3 y 4 (puntuación moderada y alta) como óptimas para la validación de cada aspecto, para los ítems que fueron evaluados con 1 y 2 (puntua ción baja y muy baja) por al menos dos de los expertos, se modificaron a través de sugerencias realizadas por los mismos. Finalmente se dieron a conocer las modifi caciones de ítems a todos los fonoaudiólogos expertos, quienes concordaron en todas las áreas evaluadas con puntuación alta (Gráfico 1). Posteriormente se evaluó el grado de concordancia entre los expertos, estiman do que cada ítem debía ponderar al menos el 67% del total de las respuestas. Luego se analizaron grupos de ítems, encontrándose en cada grupo la descripción de distintos procesos y momentos de la alimentación del neonato tales como: la capacidad de mantenerse enfo cado en la alimentación, la organización motora oral, la deglución, la estabilidad fisiológica y la tolerancia a la alimentación, dichos grupos son denominados do minios. Posteriormente se realizaron cruces entre los dominios y las variables descritas en la metodología.

Gráfico 1 Puntuación asignada por cada evaluador en cada aspecto. Se considera el promedio del puntaje ob tenido en los ítems. 

El diseño de la investigación correspondió a un estudio de corte transversal. Se analizaron los datos obtenidos de la evaluación con escala EFS mediante medidas de dispersión (mediana, media y promedio). Se aplicó prueba Fisher al 5% de significancia, estable ciendo la asociación de los resultados agrupados en do minios con las variables seleccionadas. Las variables de estudio y puntaje asignado a cada una de las opciones fueron:

1. Sexo del paciente:

a. Hombre: 1 (Se considera valor menor, debido a que el hombre presenta mayor probabilidad a presentar dificultades de alimentación al nacer).

b. Mujer: 2.

2. Logro de alimentación por pecho.

a. No: 1.

b. Sí: 2.

3. Habilidades de alimentación durante el proceso de alimentación.

a. Disminuyen: 1.

b. Se mantienen: 2.

c. Aumentan: 3.

La observación fue realizada por dos evaluadoras en paralelo, las que posteriormente consensuaron las puntuaciones asignadas en cada ítem. Las evaluacio nes se realizaron durante los periodos de alimenta ción establecidos por el servicio. La leche utilizada es de preferencia materna y como segunda opción fórmula, en la medida indicada por el médico. Du rante el proceso de alimentación la madre debía estar presente, siendo ella quien recibe la explicación en detalle del procedimiento, dando lectura al consenti miento informado correspondiente a la observación. En el transcurso de la alimentación se brinda apo yo, guiando a la madre y entregando las sugerencias pertinentes respecto a la postura, pausas necesarias y agarre adecuado del pecho materno. Además, duran te el proceso se monitorean los signos vitales, los que al variar sobrepasando rangos de normalidad, consti tuyen motivo suficiente para interrumpir o finalizar el proceso, completando la ingesta necesaria de ali mento por sonda.

El trabajo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética del Servicio de Salud Araucanía Sur, que fue presentado al Director del Hospital Dr. H.H.A. obteniendo los permisos pertinentes para realizar las evaluaciones en el Servicio de Neonatología.

Resultados

De los recién nacidos evaluados el 50,7% corres pondió a mujeres y el 49,3% a hombres, los que fueron observados por dos evaluadoras, obteniendo un total de 276 mediciones. La Capacidad de mantenerse en focado en la alimentación, con la variable sexo mostró que el nivel de desempeño deficiente era mayor en los hombres, y el nivel equitativo era más alto en mujeres, siendo estas diferencias significativas. El nivel de des empeño en la Capacidad de organizar el funcionamiento motor oral no evidencio diferencias significativas con la variable sexo. En cuanto a la Capacidad de coordi nar la deglución presentó un rendimiento mayormente equitativo, así como en el dominio de la Capacidad de mantener la estabilidad fisiológica, entre estos dominios y la variable sexo no se encontraron diferencias signi ficativas. Con respecto a la Evaluación de la tolerancia alimentaria oral y el sexo, no se encontró una asocia ción (Tabla 1).

Tabla 1 Comparación de los niveles de desempeño de la escala EFS según sexo. 

Datos expresados en frecuencias y (%). Prueba Exacta de Fisher.

Los cinco dominios estudiados se confrontaron con la variable Logra alimentarse por pecho, evidenciando diferencias significativas en los niveles de des empeño. Se destaca que en la Capacidad de mantenerse enfocado en la alimentación y en la Evaluación de la tolerancia alimentaria oral, los neonatos presentan porcentajes altos en el nivel de desempeño deficiente (Tabla 2).

Tabla 2 Comparación de los niveles de desempeño de la escala EFS según logra alimentarse por pecho. 

Datos expresados en frecuencias y (%). Prueba Exacta de Fisher.

El dominio de Capacidad de mantener la estabili dad fisiológica no se asoció con las Habilidades durante la alimentación. Se observaron diferencias importan tes en los niveles de desempeño del dominio Capaci dad de mantenerse enfocado en la alimentación en cada categoría de las Habilidades durante la alimentación, siendo mayor el nivel deficiente en aquellos neonatos que presentaron una disminución de las Habilidades durante la alimentación. En cuanto a la Capacidad de organizar el funcionamiento motor oral los porcentajes del nivel deficiente fueron más bajos que los equitativo y bueno, siendo estas asociaciones significativas. En el dominio de Capacidad para coordinar la deglución se asoció significativamente con las Habilidades durante la alimentación, observándose una distribución del ni vel deficiente menor al equitativo. En la Evaluación de la tolerancia alimentaria oral se observaron diferencias significativas en los tres niveles de desempeño respecto de las Habilidades durante la alimentación (Tabla 3).

Tabla 3 Comparación de los niveles de desempeño de la escala EFS según habilidades durante la alimentación. 

Discusión

Del estudio realizado se observa que la escala EFS es un predictor de las habilidades de alimentación en los prematuros estudiados. El cruce de los dominios con las variables, en función al desempeño de los neonatos durante el proceso de alimentación, indica que pre sentan mayor porcentaje de desempeño equitativo en los dominios Capacidad de organizar el funcionamiento motor oral y Capacidad de coordinar la deglución; esto permite que ellos puedan iniciar la alimentación por vía oral a través del pecho materno. Sin embargo, esto no significa que puedan recibir todo el alimento nece sario por vía oral, en ocasiones requiere ser completada su nutrición a través de una vía alternativa de alimen tación como la sonda nasogástrica u orogástrica. Dicha situación se ve reflejada en los dominios Capacidad de mantenerse enfocado en la alimentación y Evaluación de la tolerancia alimentaria oral, los cuales tienen un ma yor desempeño deficiente. Por otra parte, cabe destacar que el dominio Capacidad de mantener la estabilidad fisiológica tiene un mayor desempeño equitativo, el equipo investigador relaciona este resultado a que el neonato se alimentó al pecho materno, manteniéndose contenido por su madre y durante un tiempo limitado, ya que su nivel de energía no permite que se mantenga más minutos recibiendo alimento por vía oral. Thoyre et al el 2005 describió la escala EFS, mencionando que es un medio para identificar áreas de fortaleza y áreas en las que requiere apoyo un bebé prematuro para lograr una alimentación segura y efectiva, encontrándo se en concordancia con lo observado en este estudio12. Por otra parte, indica que los bebés experimentan con frecuencia episodios de desaturación de oxígeno, ma yor gasto de energía en respuesta al estrés y presencia de fatiga, lo cual se aprecia en los datos mencionados anteriormente13.

La escala EFS ha sido analizada en otros estudios, en el año 2017 en Brasil, mediante el estudio “Validación para la población portuguesa de la Escala de Observación de las Habilidades Tempranas en la Ali mentación Oral”14, que considera una muestra de 698 recién nacidos de edad gestacional ≥ 24 y < 37 semanas, en ella se estudia la validez y la fiabilidad, concluyendo que es una escala sensible, válida y fiable para observar las competencias tempranas del RN du rante la alimentación oral, permite elaborar un plan de intervención y realizar un trabajo en conjunto a las familias.

Otro estudio que destaca en el área es “Validación de una escala clínica de la succión nutricia”15 que con sideró una muestra de 179 lactantes < 6 meses de edad y 86 lactantes con alto riesgo de alteración de la suc ción, la cual presenta validación de fachada y valida ción psicométrica, establece relación entre el desempe ño de succión y el volumen ingerido, la deglución con la saturación periférica y la ventilación con la frecuen cia respiratoria. Con dicha escala se fijaron patrones de alteración según antecedentes de afección neurológica, estabilidad hemodinámica e inmadurez.

No obstante a lo descrito anteriormente, el equipo evaluador considera que la escala debe complemen tar la evaluación con la observación de habilidades en succión no nutritiva de forma objetiva, el apego con la madre y la anatomía del pecho, ya que éstos son aspec tos que pueden afectar directamente el desempeño en la alimentación de los neonatos. En la literatura desta ca el instrumento “Prontitud de alimentación oral en prematuros” de Fujinaga et al9, el cual tiene validez de contenido en Brasil y posibilita una evaluación para iniciar la alimentación por vía oral del prematuro, ca lificando a través de puntuación la tonicidad orofacial, reflejos adaptativos, succión no nutritiva y signos de estrés11. Cada una de las escalas mencionadas puede complementarse para evaluar íntegramente al lactante, pero deben ser utilizadas por profesionales especiali zados y competentes en el área, que puedan observar mediante un lineamiento común todos los aspectos importantes del complejo proceso de alimentación en esta población.

Conclusión

La escala EFS es una herramienta que aporta in formación relevante para describir el proceso de alimentación oral en lactantes prematuros, permitiendo identificar las áreas de mayor dificultad que requieren tratamiento profesional, sin embargo, esta herramien ta no es suficiente por sí sola para llevar a cabo una eva luación integral del proceso de alimentación del neo nato, considerando importante realizar previamente una adecuada evaluación de un profesional fonoaudiólogo, que poniendo en uso los conocimientos del área, observe además aspectos anatómicos y funcionales de la cavidad oral, reflejos adaptativos y pueda calificar su desempeño en la succión no nutritiva antes de obser var el rendimiento de la succión nutritiva a través de la escala EFS.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos:

Agradecemos a Suzanne Thoyre, autora de EFS por facilitar la escala, manual y puntajes de la escala. A la Doctora María Angélica Belmar, jefa de unidad de Neo- natología de Hospital Dr. HHA, que permitió y facilitó en conjunto al personal de la unidad, la aplicación de la escala. Y finalmente a los expertos que participaron como evaluadores, aportando con su conocimiento y experiencia en la validez de contenido.

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Recibido: 28 de Enero de 2019; Aprobado: 07 de Mayo de 2019

*Correspondencia: Abarzúa P. Constanza. E-mail: c.abarzuafono@gmail.com.

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