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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.6 Santiago dic. 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i6.1012 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Intento de suicidio en adolescentes: Factores asociados

Claudio A. Dávila Cervantes1 

Marisol Luna Contreras1 

1 Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO), sede México, Ciudad de México, México.

Resumen:

Introducción:

El intento de suicidio es el principal factor de riesgo del suicidio consumado.

Objetivo:

Analizar la prevalencia de intento de suicidio en adolescentes estudiantes de secundaria y bachillerato de la Ciudad de México, y sus factores asociados.

Sujetos y Método:

Estudio observacional, transversal y descriptivo con la Encuesta de Consumo de Drogas en Estudiantes de la Ciudad de México en 2012. El cuestionario validado, fue anónimo, estructurado y autoaplicado, contiene siete secciones: Sociodemográfica; Consumo de tabaco, alcohol y drogas; Problemas relacionados con el consumo de drogas; Conducta antisocial; Ámbito social; Ámbito interpersonal y Ámbito personal. Se crearon índices de clima familiar, comunicación con los padres y autoestima utilizando análisis de compo nentes principales. Se ajustó un modelo de regresión logística binomial y se analizaron las razones de momios (OR).

Resultados:

La prevalencia estimada de intento de suicidio fue 6,8%. Los factores que incrementan la posibilidad de intento de suicido fueron: ser mujer (OR 3,1), tener menos de 16 años (OR 1,6), vivir en un clima familiar malo (OR 1,5) o con mala comunicación con los padres (OR 1,8), tener baja autoestima (OR 1,9), problemas de conducta o aprendizaje (OR 1,4) o tener una enfermedad mental (OR 3,6); haber sido forzados a tener contacto sexual (OR 2,6); o consumir drogas, tabaco o alcohol (OR 1,7, 1,2 y 1,7).

Conclusiones:

La prevención del intento de suicidio se debe dirigir a mujeres menores de 16 años; con un desorden psiquiátrico, problema de conducta o baja autoestima; que convivan en un ambiente familiar desfavorable; con comportamientos de riesgo como consumo de tabaco, alcohol o drogas; o que hayan sido forzados a tener contacto sexual.

Palabras clave: Intento de suicidio; suicidio; adolescente; violencia sexual; factores de riesgo; México

Introducción

El suicidio es el acto autoinfligido para causarse la muerte de forma deliberada, donde intervienen diver sas etapas de un continuo llamado conducta suicida: ideación, planificación, intento y suicidio consumado1. El suicidio es un problema de salud pública a nivel mundial con una gran carga económica, social y psico lógica para las personas, las familias, las comunidades y toda la sociedad2. En 2012, fue la decimoquinta causa de muerte a nivel mundial, abarcando 1,4% del total de defunciones lo que se tradujo en casi un millón de suicidios; representó, casi la mitad de todas las muertes violentas para hombres y más de 70% para mujeres2.

La mayoría de los suicidios ocurren en países en de sarrollo, donde la identificación temprana se complica debido a que los recursos y servicios son escasos y limi tados; y los tratamientos y apoyos son insuficientes2. Latinoamérica y el Caribe presentan tasas relativamen te bajas de suicidio (6,1 por 100000 habitantes)2, pero en los últimos 20 años han incrementado en toda la región3. México no es la excepción y desde hace más de 40 años la mortalidad por suicidios ha aumentado sostenida e ininterrumpidamente4,5. La tasa de morta lidad se quintuplicó de 1,13 suicidios6 en 1970 a 5,31 en 2015; el aumento se presentó principalmente en jóvenes4,5.

El riesgo de fallecer por suicidio o de realizar un in tento se ha incrementado para los adolescentes y jóve nes mexicanos5 y en particular en la Ciudad de México (CDMX)7. La tasa de mortalidad por suicidios para el grupo de edad de 10-19 años se triplicó a nivel nacional (de 1,56 suicidios por 100000 adolescentes en 1990 a casi 5 en 2015); en la CDMX aumentó de 2 suicidios en 1990 a 4,56 en 2015 (con un máximo de 7 suicidios en 2011); ubicando al suicidio como la tercera causa de muerte para hombres y la primera para mujeres en ese grupo etario. Se estima que por cada suicidio consu mado se producen de diez a veinte intentos2,4.

El intento de suicidio es el principal factor de ries go del suicidio consumado y constituye una enorme carga social y económica por la utilización de servicios de salud para tratar las lesiones, el impacto psicológico y social y que, en ocasiones, derivan en una discapaci dad a largo plazo2. Los factores asociados con un ma yor riesgo de intento de suicidio en la población, y en particular en los adolescentes, son un intento de sui cidio previo2, la presencia de enfermedades mentales o problemas de conducta5, el sexo, la edad7, consumo de alcohol y drogas, baja autoestima, sufrir violencia o abuso, tipo de funcionamiento familiar, impulsividad y apoyo social1. Dado que se ha observado un aumento del intento de suicidio en la CDMX, principalmente en adolescentes8, el objetivo de este estudio es analizar la prevalencia de intento de suicidio en los adolescen tes estudiantes de secundaria y bachillerato (ESB) de la CDMX en 2012 y sus factores asociados.

Sujetos y Método

Se realizó un estudio observacional, transversal y descriptivo con información de la Encuesta de Con sumo de Drogas en Estudiantes de la CDMX 2012 (ECDE) del Instituto Nacional de Psiquiatría en México. La ECDE es una encuesta transversal con representatividad para la CDMX, sus 16 municipios y los niveles educativos de secundaria y bachillerato (edu cación media).

La población estudiada fueron los ESB de escuelas públicas y privadas de la CDMX, inscritos en el ciclo escolar 2011-2012, con una muestra de 26503 estu diantes. El diseño de la muestra fue estratificado y por conglomerados. Los criterios de inclusión/exclusión de la muestra, la tasa de no respuesta considerada y los aspectos éticos de la encuesta se detallan en otras investigaciones9,10. El cuestionario, anónimo, estructurado y autoaplicado, fue validado en encuestas anteriores9,11; contiene siete secciones, aplicadas a todos los entre vistados: 1) Sociodemográfica; 2) Consumo de taba co, alcohol y drogas; 3) Problemas relacionados con el consumo de drogas; 4) Conducta antisocial; 5) Ámbito social; 6) Ámbito interpersonal; 7) Ámbito personal. Se utilizaron preguntas de las siete secciones que in cluyeron 22.126 ESB con información completa; no se consideró a los estudiantes con datos faltantes.

La ECDE preguntó si ¿Alguna vez a propósito te has herido, cortado, intoxicado o hecho daño, con el fin de quitarte la vida? y ¿Qué pasó esa o esas veces que te hiciste daño a propósito con el fin de quitarte la vida? Si el estudiante respondió a la primera pregunta “Una vez” o “Más de una vez”, y a la segunda “Lo hice” se clasificó como “intento de suicidio alguna vez en la vida”, asignándole valor de 1; cualquier otra combina ción se consideró como “no intento de suicidio algu na vez en la vida”, asignándole valor de 0. Por tanto la variable dependiente es dicotómica nominal. Se consi deró como ideación suicida si el estudiante respondió “Sólo lo pensé” en la segunda pregunta; si respondió “Estuve a punto de hacerlo” se tomó como planeación. Estas últimas variables se utilizaron para contextualizar la problemática del fenómeno estudiado.

Como variables explicativas del intento de suicidio se seleccionaron aquellas que permitieron acercarse lo más posible a los factores asociados del intento de sui cidio que la literatura reporta como más relevantes:

1. Sociodemográficas: sexo; edad; nivel de escolari dad; y municipio; estas dos últimas como variables de control.

2. Ámbito familiar: presencia de los padres en el ho gar; un índice de clima familiar que se elaboró con preguntas sobre cómo perciben los adolescentes y jóvenes la relación con sus padres. Se utilizaron va riables que van en sentido opuesto al de violencia familiar elaborado por Villatoro et al.12; y el índice de comunicación con los padres, se construyó con siderando características relacionadas con el involucramiento y apoyo de los padres.

3. Problemas emocionales: se construyó un índice de autoestima, con base en la escala de Rosenberg13 y González-Forteza et al.14. Se utilizaron, como proxy de que el ESB padeciera alguna enfermedad mental o que tuviera problemas conducta o apren dizaje, las preguntas: ¿Tienes algún problema físico o emocional que te limite a hacer cosas que las per sonas regularmente puedan hacer sin dificultad? ¿Qué problema físico o emocional te causa esta limitación? Las respuestas a la segunda pregunta fueron “Problemas de aprendizaje”, “Enfermeda des físicas”, “Enfermedad Mental (depresión, an siedad, etc.)”, “Problema de Conducta”, “Otro” y “No tengo problemas físicos o emocionales”. Las respuestas se agruparon en: enfermedad mental; problemas de conducta o de aprendizaje; y si el estudiante respondió que padecía una enfermedad física, otra enfermedad o que no tenía problemas físicos o emocionales se le asignó la categoría “No”.

4. Conductas de riesgo: ante la falta de diagnóstico médico de abuso y dependencia del alcohol, drogas y tabaco, se utilizó como variable proxy el autore porte sobre su consumo en el último mes.

5. Violencia sexual: se utilizó como variable si el ESB declaro haber sido presionado a tener algún tipo de contacto sexual.

Los índices de clima familiar, comunicación con los padres y autoestima, se obtuvieron mediante Análisis de Componentes Principales (ACP), aplicado a variables cualitativas utilizando la matriz de correlaciones policóricas, incluyendo las preguntas relacionadas con el índi ce que se deseaba medir y cuyo alfa de Cronbach fuera mayor a 0,70, para garantizar su consistencia interna15. En cada índice se retuvo la primera componente princi pal cuyo valor propio era el único superior a la unidad; se verificó que el índice de adecuación Kaiser, Meyer y Olkin (KMO) fuera mayor a 0,7016 y que el porcentaje de varianza explicada fuera al menos 80%. Cada índice se estratificó en tres grupos utilizando la técnica Dalenius-Hodges17, que permite formar grupos homogéneos al interior, minimizando la varianza del índice de cada grupo formado y maximizándola entre ellos18 (Tabla 1).

Tabla 1 Descripción y resultados de los índices construidos mediante Análisis de Componentes Principales, 2012. 

La prevalencia del intento de suicidio se calculó mediante el porcentaje de los ESB que reportaron te ner algún intento de suicido alguna vez en su vida con su respectivo intervalo de confianza al 95% (IC95%). Se realizó un análisis bivariado de esta prevalencia se gún características sociodemográficas, comportamien tos de riesgo, ámbito familiar y personal, y proble mas emocionales. Se realizó la prueba Chi-Cuadrada de Pearson para determinar la independencia entre el intento de suicidio y las variables independientes. Se ajustó un modelo de regresión logística binomial (MRLB) para analizar qué características afectan la posibilidad de que los ESB hayan intentado suicidarse en algún momento de su vida; su bondad de ajuste se analizó con la prueba Archer y Lemeshow19. En todos los análisis se tomó en cuenta el efecto de las caracterís ticas del diseño muestral complejo de la encuesta. Para que las estimaciones tuvieran una mayor fiabilidad, se consideró un coeficiente de variación inferior a 25%.

Se trabajó con datos secundarios en los cuales se garantizó la confidencialidad y el anonimato de los alumnos bajo estudio. La encuesta fue aprobada “por el Comité de Ética del Instituto Nacional de Psiquia tría Ramón de la Fuente Muñiz y por las autoridades educativas del Distrito Federal para ser aplicada en la población escolar. Las instrucciones del instrumento indicaban claramente que el sujeto podía aceptar o no la aplicación del cuestionario” (9.

Resultados

Poco más de la mitad de los ESB fueron hombres y menores de 15 años. La mayoría vivía con ambos padres y estudiaban secundaria (Tabla 2). La mayor prevalencia se encontró en el intento de suicidio en al gún momento de su vida y la menor en la planeación, aunque las diferencias entre las etapas del suicidio no fueron estadísticamente significativas (Figura 1). La ideación, la planeación y el intento de suicidio fueron mayores para las ESB. Por otro lado, en hombres la mayor prevalencia se encontró en la etapa de la idea ción; para mujeres la mayor prevalencia entre las tres etapas se dio en el intento de suicidio.

Tabla 2 Distribución porcentual de los estudiantes de secunda ria y bachillerato de la Ciudad de México según características seleccionadas, 2012. 

Figura 1 Diferenciales de la etapa de suicidio en estudiantes de secundaria y bachillerato de la Ciudad de México según sexo, 2012. n = 22.126. Fuen te: Elaboración propia con base en la Encuesta sobre el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas en la Ciudad de México 2012. 

El intento de suicidio fue más frecuente en los gru pos de edad extremos. La prevalencia de intento de suicido fue mayor entre los estudiantes de secundaria que para quienes cursaban bachillerato; esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Los municipios con las prevalencias de intento de suicidio más altas fueron Azcapotzalco y Milpa Alta; las diferencias entre los municipios no fueron estadísticamente significati vas (Tabla 3).

Tabla 3 Diferenciales del intento de suicidio en estudiantes de secundaria y bachillerato de la Ciudad de México según caracte rísticas seleccionadas, 2012. 

Se encontró una relación inversa de la presencia de los padres en el hogar, el índice de clima familiar y el índice comunicación con los padres, con la prevalencia de intento de suicidio. La mayor prevalencia de intento de suicidio se encontró en aquellos estudiantes que no vivían con sus padres; ésta se redujo a casi la mitad en aquellos que vivían con ambos padres (Tabla 3); si el clima familiar fue malo, la prevalencia de intento de suicidio fue 2,5 veces mayor que en quienes vivían en un clima bueno; y la prevalencia de intento de suicidio fue casi 3 veces mayor, para quienes tuvieron una mala relación con sus padres, que si ésta fue buena.

Los ESB que consumieron drogas, alcohol o taba co en el último mes tuvieron mayores porcentajes de intento de suicidio que quienes no consumieron (Ta bla 3). La mayor prevalencia de intento de suicidio se dio en los estudiantes con alguna enfermedad mental como depresión o ansiedad; y en aquellos que alguna vez fueron forzados o presionados a tener contacto se xual. Se mostró que hay una relación estadísticamente significativa entre todas las variables en estudio y el in tento de suicidio.

Los resultados del MRLB muestran que las estu diantes tuvieron una posibilidad más de tres veces ma yor de intentar suicidarse que los estudiantes (Tabla 4). El grupo de edad intermedio (16 y 17 años) resultó un factor protector contra el intento de suicido; los más jóvenes tuvieron una mayor posibilidad de presentar esta problemática. La presencia de ambos padres en el hogar fue un factor protector frente al intento de suicidio; pero, si solamente la madre vivía con el es tudiante, aumentó la posibilidad de intento de suicido en comparación con aquellos que habitaban con am bos padres. Para los estudiantes que habitaban en un hogar con un mal clima familiar o tuvieron una mala comunicación con los padres, la posibilidad de haber intentado suicidarse se incrementó significativamente. El consumo de alcohol, tabaco o drogas en el último mes incrementó la posibilidad de intento suicidio de manera significativa, al comparar con aquellos que nunca consumieron dichas sustancias.

Tabla 4 Resultados del modelo regresión logística binomial del intento de suicidio en estudiantes de secundaria y bachillerato de la Ciudad de México, 2012. 

Entre las características analizadas la que presentó una mayor relación con el intento de suicidio en los ESB fue padecer alguna enfermedad mental. La pre sencia de este factor o bien tener algún problema de conducta o aprendizaje aumentó la posibilidad de in tento de suicidio. Entre menor fue la autoestima de los ESB, mayor fue la posibilidad de que realizaran un intento de suicidio. Aquellos que refirieron haber sido forzados o presionados a tener algún contacto sexual también tuvieron mayores posibilidades de intentar suicidarse que quiénes no. El MRLB se ajustó adecua damente a los valores observados (p-valor>0,05 de la prueba de Archer y Lemeshow).

Discusión

La prevalencia de ideación suicida fue menor que aquella presentada en otro estudio realizado en 2006 en la Zona Metropolitana de la CDMX con ado lescentes de 12 a 17 años de edad20; mientras que la planeación fue mayor20. La prevalencia de intento de suicidio fue menor a aquella presentada en 1997 y en 200021; pero fue mayor que la reportada en 2006 en adolescentes entre 12 y 17 años del Área Metropoli tana de la CDMX5. Si bien, la prevalencia de inten to de suicidio aquí presentada no es completamente comparable con estos estudios, ésta se encuentra den tro del rango reportado en México y en otros países latinoamericanos en población adolescente y joven (2,8% y 18,8%)22-29.

Como en otros contextos, la prevalencia de idea ción, planeación e intento de suicidio fue mayor para mujeres5,20,22-29. Las ESB de la CDMX tuvieron un ries go tres veces mayor que los hombres a realizar un in tento de suicidio, una vez que se controló el efecto de las demás variables. Esto se ha relacionado con el he cho que las mujeres tienen una mayor predisposición a padecer depresión, lo que las pone en un mayor ries go de presentar una conducta suicida30. Esto coincide con la llamada “paradoja de género del suicidio”, que indica que las mujeres intentan suicidarse con mayor frecuencia que los hombres, aunque éste es finalmente concretado más en hombres7.

La prevalencia de intento de suicidio de los ESB de la CDMX fue mayor para los mayores de 18 años y los menores de 16 años; aunque solamente fue esta dísticamente significativa para los más jóvenes. Esto es contrario a lo expuesto en otras investigaciones en las cuales el mayor riesgo de conducta suicida se da en la adolescencia tardía31. Esto se ha relaciona do con una mayor exposición a factores de riesgo, como trastornos de ánimo, que en los adolescentes más jóvenes32. Una posible explicación es que entre los estudiantes más jóvenes el acoso escolar o bullying es más frecuente, el cual disminuye conforme aumenta la edad y el grado escolar33, y éste a su vez se relaciona con un mayor riesgo de depresión, idea ción e intento de suicidio34-35. Cabe mencionar que la mortalidad entre los 15-19 años es cuatro veces ma yor que aquella entre los 10-14 años de edad, y dados los resultados obtenidos en este estudio, es posible conjeturar que en la CDMX el inicio de la conducta suicida se presenta en la adolescencia temprana (10 -14 años) y que desemboca en suicidio consumado en la adolescencia tardía (15-19 años); esto abre la puerta a investigaciones futuras sobre el suicidio en la adolescencia.

Los desórdenes psiquiátricos son uno de los prin cipales factores de riesgo del intento de suicidio36. Los ESB de la CDMX con enfermedades mentales tuvie ron un riesgo tres veces mayor de realizar un intento de suicidio que aquellos sin problemas emocionales; aquellos con algún problema de conducta o de apren dizaje también presentaron una propensión mayor; y una menor autoestima se relacionó con una mayor posibilidad de realizar un intento de suicidio. Estos resultados son similares a los encontrados en otras investigaciones, en las cuales la presencia de alguna enfermedad mental37, bajos niveles de autoestima1 o la presencia de algún problema conductual38, incremen tan el riesgo de intento de suicidio. Esto se puede deber a que las personas con alguna enfermedad mental pue den presentar una mayor impulsividad o deterioro en la toma de decisiones, lo que pudiera predisponerlos a actos suicidas y agresivos37. Si consideramos que la adolescencia se caracteriza por ser una etapa del de sarrollo que involucra grandes cambios emocionales, sociales y físicos, que pueden facilitar el desarrollo de síntomas depresivos y problemas conductuales39, esto provocaría que los adolescentes con problemas emocionales sean aún más susceptibles al desarrollo de conductas suicidas.

Los acontecimientos vitales estresantes o eventos traumáticos se han asociado también con el intento suicida30,31. En este estudio se aproximó la ocurrencia de dichos eventos si el adolescente fue presionado a te ner contacto sexual; encontrando que en caso positivo se tuvo más del doble de riesgo de realizar un intento de suicidio. Sin embargo, no existe todavía un consen so para dicha relación. Por un lado, se argumenta que esta asociación se presenta de manera indirecta ya que dichos eventos traumáticos incrementan la probabi lidad de que las personas desarrollen desórdenes psi quiátricos, los cuales a su vez aumentan la prevalencia de conducta suicida40; por otro lado, se ha reportado un mayor riesgo de conducta suicida en adolescentes que sufrieron algún evento traumático, controlando por desórdenes psiquiátricos41 como en esta investiga ción.

Se observó una mayor prevalencia de intento de suicidio si ninguno, o solo uno de los padres habitaba con el adolescente, que si ambos lo hacían; pero solo se dio un mayor riesgo si solo la madre vivía con el adolescente, controlando por el resto de las variables. Si el clima familiar fue desfavorable, se observó una mayor propensión de intento de suicidio que si fue fa vorable; bajos niveles de comunicación entre padres e hijos, también incrementan dicho riesgo. Por tanto, un ambiente familiar desfavorable, con poca comunica ción o con la ausencia de uno o ambos padres provoca que el adolescente carezca del soporte necesario para contrarrestar los efectos de eventos vitales estresantes y/o depresión que pueden desembocar en intentos de suicidio38. Es por ello que tener relaciones familiares positivas y vivir con ambos padres en un clima favo rable son factores protectores del intento de suicidio y por tanto del suicidio consumado.

El consumo de tabaco, alcohol o drogas incremen tó el riesgo de intento de suicidio; dicho efecto conti nuó después de controlar por las demás variables. Es tas relaciones han sido previamente estudiadas42, y es posible que se basen en que los adolescentes perciben estas conductas de riesgo como una solución o vía de escape a eventos estresantes de su vida diaria; o porque el consumo de tabaco, alcohol o drogas es un signo de la presencia de algún problema emocional o familiar que incrementa el riesgo de que realicen un intento de suicidio.

Los resultados se deben interpretar a la luz de cier tas limitaciones importantes. Primero, el análisis se realizó con base en autorreportes retrospectivos, por lo que es posible que la prevalencia del intento de sui cidio esté subestimada dada su naturaleza estigmati zante. Segundo, aunque se examinó un amplio núme ro de factores de riesgo del intento de suicidio, algu nos no pudieron ser incluidos, destacando los intentos previos que son un importante factor de riesgo de rea lizar nuevamente un intento de suicidio43. Tercero, se realizó un estudio transversal, con lo cual no se pudo considerar la temporalidad y el orden de ocurrencia de ciertos eventos (como acontecimientos vitales es tresantes o el desarrollo de un problema emocional) por lo que las asociaciones causales entre los factores de riesgo y el intento de suicidio deben ser tomadas con esta limitación en mente. Cuarto, las preguntas de la encuesta sobre suicidio impiden analizar la idea ción, la planeación y el intento como un proceso sino como eventos mutuamente excluyentes, lo cual puede explicar por qué la prevalencia de intento fue mayor (aunque no estadísticamente diferente a las demás). Quinto, respecto al intento de suicidio en México, no hay ningún organismo que disponga de información veraz sobre este problema ya que no es obligatorio reportarlo5, lo que imposibilita explicar por qué la prevalencia de intentos de suicidio en este estudio fue más baja que en 2000, aunque más alta que en 2006. Sexto, la información sobre el abuso y dependencia de drogas, alcohol y tabaco, no permite determinar si el consumo es producto de un diagnóstico médico. Sép timo, la información de enfermedades mentales, pro viene del autoreporte y cuya respuesta se encuentra agrupada en una sola opción, por ello no fue posible determinar de manera diferenciada los efectos que tie nen la depresión, la ansiedad u otros padecimientos en el intento de suicidio.

Conclusiones

Dado el sostenido incremento de la mortalidad por suicidio en México es indispensable implementar po líticas públicas en salud para la detección, tratamiento y prevención de la conducta suicida para reducir su prevalencia en la adolescencia5. Las políticas nacio nales de prevención del suicidio se ven reflejadas so lamente en el Plan Específico de Salud y el Programa de Acción Específico de Salud Mental (2013-2018). El primero contempla tres líneas de acción para reducir el suicidio y prevenirlo mediante la detección y atención oportuna de trastornos mentales y el riesgo suicida en adolescentes; mejoras en el marco jurídico para la pre vención de suicidios con base en evidencia científica; y fortalecer los mecanismos de colaboración multisectorial. El segundo cuenta con la directriz de promover la detección oportuna del riesgo suicida en todos los grupos de edad. En ello radica la importancia de iden tificar aquellos elementos que incrementan el riesgo de desencadenar un intento de suicidio con el objetivo de implementar acciones necesarias y eficaces para prevenirlo44-45 y por consiguiente evitar posteriores suicidios consumados. Finalmente, los resultados presentados apuntan a la necesidad de dirigir los esfuerzos de pre vención del intento de suicidio en mujeres menores de 15 años; con algún desorden psiquiátrico, problema de conducta o baja autoestima; que convivan en un ambiente familiar desfavorable; que tengan comporta mientos de riesgo como consumo de tabaco, alcohol o drogas; o que hayan sido forzados a tener contacto sexual.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 17 de Diciembre de 2018; Aprobado: 23 de Mayo de 2019

*Correspondencia: Marisol Luna-Contreras. E-mail: msluna@flacso.edu.mx.

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