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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.6 Santiago dic. 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i6.1011 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Factores predictores de reconsulta por Gastroenteritis Aguda en Urgencias Pediátricas: Estudio de casos y controles

Arístides Rivas García1 

Sara Vigil Vázquez1 

Sara Bragado López1 

Estíbaliz López-Herce Arteta1 

Patricia Alonso Rivero1 

María Concepción Míguez Navarro1 

1 Sección de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.

Resumen:

Introducción:

El objetivo de este trabajo es describir factores de riesgo de reconsulta en pacientes con diagnóstico de gastroenteritis aguda, identificables en su primera visita a Urgencias.

Pacientes y Método:

Es tudio casos-control, incluye pacientes entre 0-16 años que consultan en Urgencias de un hospital terciario durante 4 años. Se define caso el episodio de Urgencias con diagnóstico de gastroenteritis que reconsulta durante las 72 h posteriores. Se seleccionó un control por cada caso, siendo este el primer paciente que consultó tras cada caso con el mismo diagnóstico y que no reconsultó poste riormente. Se estudiaron variables epidemiológicas, clínicas e intervenciones diagnóstico-terapéu ticas llevadas a cabo durante la primera visita, realizándose análisis uni y multivariable del riesgo de reconsulta utilizando modelos de regresión logística.

Resultados:

Los diagnósticos de gastroen teritis supusieron el 5,3% de todas las visitas a urgencias. 745 pacientes (6,2%) reconsultaron en las siguientes 72 h. En el análisis multivariado se encontró asociación entre la reconsulta con cada año de aumento de edad (OR 0,94; IC 95%: 0,91-0,97), ausencia de vacunación de rotavirus (OR 1,47; IC 95%: 1,11-1,95), no valoración previa en atención primaria (OR 1,55; IC 95%: 1,09-2,19), mayor número de deposiciones en las últimas 24 h (OR 1,06; IC 95% 1,02-1,10) y recogida de coprocultivo en Urgencias (OR 1,54; IC 95%: 1,05-2,24).

Conclusiones:

Los pacientes de menor edad con elevada frecuencia de deposiciones son especialmente susceptibles de volver a consultar en los servicios de Urgencias. La vacunación frente a rotavirus podría disminuir las reconsultas. Ninguna de las actuaciones diagnóstico-terapéuticas realizadas parece disminuir el número de revisitas a Urgencias.

Palabras clave: Gastroenteritis; vómitos; diarrea; urgencias; pediatría

Introducción

La gastroenteritis aguda (GEA) es una patología muy prevalente en la edad pediátrica que conlleva una importante morbimortalidad a nivel mundial1. Se trata de un diagnóstico frecuente en los servicio de Urgen cias Pediátricas (SUP)2, ocasionando un elevado nú mero de reconsultas3,4,5.

Las reconsultas en los SUP son un fenómeno poco analizado en España, no existiendo ningún trabajo es pecífico en el caso de GEA. En el estudio de Mintegui et al7, en el que el índice de reconsulta descrito es del 13,4%, la patología gastrointestinal se sitúa como la tercera causa, con el 12% de las mismas. Estos datos son similares a los obtenidos por Rivas et al, aunque en este caso el estudio se realiza en población hiper-frecuentadora (pacientes con al menos 10 visitas a Ur gencias en un año) y la proporción de reconsulta fue de 27%8.

Los únicos trabajos publicados sobre reconsultas en pacientes pediátricos con GEA9,10, se centran en evaluar la asociación de determinadas medidas terapéuticas con las reconsultas, no existiendo hasta el momento estudios que evalúen la asociación con características demográficas ni clínicas.

Dada la magnitud de visitas generadas por esta pa tología, sería interesante conocer qué variables pueden predecir la reconsulta, con el fin de incidir sobre ellas, anticipar y prevenir una posible mala evolución y opti mizar así los recursos.

Por tanto, el objetivo de nuestro estudio es sugerir factores de riesgo identificables en una primera visita a Urgencias que puedan aumentar el riesgo de reconsul tar por el mismo motivo.

Pacientes y Método

Se diseñó un estudio de casos y controles, unicéntrico, incluyendo pacientes menores de 16 años que consultaron en el SUP de un Hospital terciario de la Comunidad de Madrid (España), que atiende 55.000 urgencias anuales. El periodo de estudio abarcó 4 años (abril 2013-marzo 2017). El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación clínica local.

Población y muestra

Se incluyeron los pacientes cuyo diagnóstico al alta de Urgencias fue GEA, definida según la codificación diagnóstica de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría como el aumento del volumen diario de heces con aumento de la frecuencia y liquidez de las mismas, asociado o no con vómitos y/o fiebre2 (código A09 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10).

Se seleccionaron todos los casos durante el período de estudio, definiendo caso como la visita inicial a Ur gencias de cada paciente con diagnóstico al alta de GEA que acude al SUP en el periodo de estudio y que recon sulta al menos en una ocasión, con el mismo diagnós tico al alta, en las siguientes 72 h a la visita índice. Se seleccionó la muestra de controles mediante muestreo sistemático de los pacientes que acudieron a Urgencias con diagnóstico al alta de GEA, emparejándolos con los casos de forma temporal para procurar una distri bución homogénea de los agentes etiológicos. De esta forma, se definió como control el primer paciente que consultó en el SUP tras cada caso, con el mismo diag nóstico al alta y que no reconsultó posteriormente. No se incluyeron otras variables en el emparejamiento para analizar su impacto como factores de riesgo, controlando su influencia sobre el resto mediante análisis multivariado.

Se excluyeron los pacientes que precisaron ingreso hospitalario, aquellos cuya patología de base condicio nara alcanzar un equilibrio hidroelectrolítico adecua do (cirugía intestinal previa, metabolopatías, hiperplasia adrenal congénita) y en los que la causa del cuadro no fuese una infección gastrointestinal (apendicitis, cetoacidosis diabética, diarrea causada por antibióti cos, intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, en fermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca, inmunodeficiencias). Se considera además criterio de exclusión la imposibilidad de acceso a la historia clíni ca del paciente (protegido, perteneciente a otra comu nidad autónoma).

Variables en estudio

Se analizaron como potenciales factores de riesgo: variables epidemiológicas, características del cuadro clínico e intervenciones diagnósticas y terapéuticas que se llevaron a cabo durante la primera visita a Ur gencias.

La afectación del estado general se definió como la alteración del triángulo de evaluación pediátrica11 en el momento de la asistencia en Urgencias. El gra do de deshidratación se evaluó según la escala de Gorelick12.

En los pacientes en los que fueron necesarias prue bas complementarias se recogieron los datos analíticos y los resultados. El protocolo vigente en el centro indi ca recogida de coprocultivo en diarrea grave (aquella que causa deshidratación grave: puntuación en esca la de Gorelick > 7) o de más de 5 días de duración, deposiciones mucosanguinolentas, brote epidémico o requerimiento de ingreso. Las intervenciones terapéu ticas estudiadas fueron: prueba de tolerancia oral, re-hidratación oral o intravenosa y administración de ondansetrón. La indicación de rehidratación se establece, según el protocolo del centro, por una puntuación en la escala de Gorelick distinta a 0; siendo por vía intra venosa en aquellos en los que fracasó la rehidratación oral, existió afectación del estado general, deshidratación grave, necesidad de analítica sanguínea o factores de riesgo (convulsión, inmunodepresión, enfermedad de base, ambiente epidémico). La administración de ondansetrón se justificó por la presencia de vómitos incoercibles (vómitos incontrolables con nula toleran cia oral).

Los datos se obtuvieron de forma retrospectiva a partir de la revisión de la historia clínica del paciente y la base de datos de historias clínicas de la Comunidad de Madrid. Esta incluye información tanto de atención primaria (desde donde se extraen datos relativos a an tecedentes personales y estado de vacunación) como de especializada.

Análisis estadístico

Para el procesamiento y análisis de los datos se uti lizó el paquete estadístico S.P.S.S. versión 20. Las va riables categóricas se describen en forma de frecuencia absoluta y porcentaje. Las variables cuantitativas de distribución simétrica se expresan en media y desvia ción estándar y las de distribución asimétrica con me diana e intervalo intercuartílico.

La asociación entre variables cualitativas se estudió mediante el test de c2 y para las cuantitativas se utilizó t de Student o la U de Mann-Whitney como prueba no paramétrica. La magnitud del riesgo de reconsulta se estableció con OR e IC 95% mediante modelos de re gresión logística binaria, tanto para análisis univariado como multivariado. Se estableció la significación esta dística en p < 0,05.

Resultados

El flujograma de selección de pacientes se muestra en la (Figura 1). Un total de 745 pacientes reconsultaron en las siguientes 72 h, generando 856 reconsultas (7,2% de todas las GEA; IC 95%: 6,7-7,6%). Se seleccionaron 1.490 pacientes (745 casos y 745 controles) y tras aplicar los criterios de exclusión fueron analizados 699 casos y 660 controles.

Figura 1 Diagrama de flujo de selección de la muestra. SUP: Servicio de Urgencias Pediátricas. GEA: Gastroenteritis aguda. SHU: síndrome urémico hemolítico. *Pacientes diagnosticados de GEA que no cumplen los criterios establecidos en la codificación diagnóstica de la Sociedad Española de Ur gencias Pediátricas. 

Análisis univariado

Las características epidemiológicas de ambos gru pos se muestran en la (Tabla 1). Se encontró asociación entre la reconsulta y la edad en años, de forma que los más pequeños fueron los que más reconsultaron, es pecialmente los menores de 2 años (57,3% respecto al 44,3% de los mayores de 2 años, OR 1,69; IC 95%: 1,36-2,09), disminuyendo ese riesgo por cada año de aumento de la edad. También objetivamos un aumen to del riesgo de reconsulta a medida que aumentaban el número de deposiciones reportadas en las anteriores 24 h, siendo esta diferencia más acusada en aquellos con 5 o más deposiciones (57,2% respecto al 47,5% con menos deposiciones, OR 1,48; IC 95%: 1,17-1,86). No existió ninguna deshidratación grave entre los pa cientes analizados. La asociación entre reconsulta y las variables clínicas y de manejo, se exponen en las (Tabla 2 y Tabla 3).

Tabla 1 Características epidemiológicas de los grupos de estudio. 

Los valores de la tabla se expresan en frecuencias absolutas (N) y porcentajes (%). aLos valores se expresan en mediana e intervalo intercuartílico. El riesgo se indica por cada año de aumento de edad. bHospital correspondiente dentro del área sanitaria en la que reside el paciente. Incluye sólo los valorados previamente en atención primaria. OR: Odds ratio. IC: intervalo de confianza al 95%. GEA: gastroenteritis aguda. AP: atención primaria.

Tabla 2 Características clínicas de los grupos de estudio. 

Los valores de la tabla se expresan en frecuencias absolutas (N) y porcentajes (%). aLos valores se expresan en mediana e intervalo intercuartílico. bLos valores se expresan en media y desviación estándar. OR: Odds ratio. IC: intervalo de confianza al 95%. TEP: triángulo de evaluación pediátrica.

Tabla 3 Manejo diagnóstico-terapéutico de los grupos de estudio. 

Los valores de la tabla se expresan en frecuencias absolutas (N) y porcentajes (%). aFactores que motivaron la rehidratación intravenosa. bLos valores se expresan en media y desviación estándar. c Los valores se expresan en mediana e intervalo intercuartílico. OR: Odds ratio. IC: intervalo de confianza al 95%. AP: atención primaria. PCR: proteína C reactiva.

Análisis multivariado

Se introdujeron en un modelo de regresión logís tica múltiple todas aquellas variables con asociación estadísticamente significativa demostrada en el análisis univariado. El resultado de este análisis multivariado reflejó un descenso del riesgo de reconsulta por cada año que aumenta la edad (OR 0,94; IC 95%: 0,91-0,97), así como con la ausencia de vacunación de rotavirus (OR 1,47; IC 95%: 1,11-1,95) y la no valoración pre via en atención primaria (OR 1,55; IC 95%: 1,10-2,19). El mayor número de deposiciones en las últimas 24 h (OR 1,06; IC 95% 1,02-1,10) y la recogida de mues tras microbiológicas de heces en Urgencias (OR 1,54; IC 95%: 1,05-2,24) también se asoció de forma inde pendiente con la reconsulta. No se encontró asociación con la presencia de productos patológicos en heces (OR 1,36; IC 95%: 0,87-2,15), con el control posterior en atención primaria (OR 1,21; IC 95%: 0,81-1,81) ni la presencia de dolor abdominal (OR 1,29; IC 95%: 0,99-1,67), aunque en este último se objetivó tendencia a la significación (p = 0,057).

Discusión

La GEA supone un diagnóstico frecuente en los SUP, llegando en nuestro caso al 5,3% de todos los diagnósticos al alta, cifra ligeramente inferior a otros trabajos realizados en nuestro país13,14. En nuestro pe riodo de estudio, 1 de cada 14 pacientes que consultó en Urgencias por GEA, había consultado por el mis mo motivo en las 72 h anteriores. Proponer factores de riesgo que puedan relacionarse con la reconsulta ayudará a diseñar estrategias orientadas a optimizar los recursos en Urgencias. La mayoría de los estudios pre viamente realizados, se centran en la eficacia de las di ferentes medidas terapéuticas9,10, mientras que el nues tro es el primero con un número elevado de pacientes pediátricos, en el que se analizan variables clínicas y epidemiológicas.

Los pacientes de menor edad son los que presenta ron mayor riesgo de reconsulta por GEA, especialmen te los menores de 2 años, al igual que ocurre cuando estudiamos las consultas15 y reconsultas3 relacionadas con cualquier patología. Estos pacientes son especial mente susceptibles a sufrir deshidratación, generan do gran ansiedad en la familia. Este riesgo de deshidratación puede ser aún más acusado en neonatos y lactantes pequeños alimentados con lactancia materna exclusiva por, entre otros factores, la incapacidad de tener un adecuado control de la ingesta. Sin embargo, existen trabajos que hablan del papel protector de la lactancia materna frente a la gastroenteritis aguda17,18.

El rotavirus es el responsable de hasta el 30% de los casos de gastroenteritis aguda, siendo la principal cau sa de ingreso hospitalario por diarrea aguda en nues tro país19,20,21. También se asocia con una alta utilización de recursos sanitarios (visitas a urgencias y Atención Primaria). Desde 2006 se dispone en España de dos ti pos de vacunas frente al rotavirus, no financiadas por el Sistema Sanitario Público22. Se han realizado estu dios de efectividad en España con datos favorables, a pesar de existir una cobertura media inferior al 50%; relacionándose con una reducción en los ingresos hos pitalarios por GEA por rotavirus entre el 67-71%23. Acorde con estos datos, nuestro estudio revela que la vacunación frente a rotavirus actuó como factor pro tector frente a reconsultas. Esto supone un argumento más para recomendar esta vacunación, ya que podría disminuir el número de visitas por GEA a Urgencias, como ya había sido sugerido24.

El dolor abdominal es un síntoma frecuente en los cuadros de GEA, siendo en ocasiones de difícil manejo. Según nuestros datos, el 37% de los pacientes que re- consultaron presentaba dolor abdominal en la primera visita, frente al 30% de los que no lo hicieron; aunque se consideró presente según lo referido por el paciente o por su familia, no habiéndose empleado escalas va lidadas para la valoración del dolor25, ni recogido los procedimientos analgésicos realizados en Urgencias. La presencia de sangre o pus en heces se asocia en ocasiones a gastroenteritis enteroinvasivas que suelen cursar de una forma más agresiva16, por ello constituye una de las indicaciones de recogida de muestras microbiológicas en heces26. Esta recogida de muestras fue otro de los factores que se asoció de manera indepen diente a la reconsulta, no en cambio, la presencia de los productos patológicos mencionados. Las expectati vas de un posible tratamiento en función del resultado del coprocultivo y la alarma generada ante un ritmo de emisión de deposiciones elevado, pudo influir en el mayor riesgo de reconsulta detectado.

A pesar de ser una enfermedad muy frecuente, exis ten variaciones significativas en cuanto al manejo de las GEA27. Se han realizado estudios que evalúan la efi cacia de diferentes tratamientos. Freedman et al, rea lizaron una revisión sistemática de las intervenciones más frecuentemente usadas en el manejo de la GEA en países desarrollados, incluyendo las reconsultas como una de las variables analizadas. En sus resultados, no encontraron asociación entre el uso de rehidratación intravenosa o antieméticos y menor reconsulta10, aun que sí que relacionó la administración de ondansetrón con la optimización de la rehidratación y la reducción del riesgo de hospitalización. Otra revisión realizada por Tamasik et al que comparó el uso de ondansetrón versus placebo, no encontró diferencias significativas entre ambas opciones en cuanto a las reconsultas28.

Nuestros resultados parecen confirmar lo descrito anteriormente9,10,28, y es que a pesar de que las rehidrataciones oral e intravenosa se han demostrado eficaces para revertir la deshidratación29,30, en nuestra muestra, ninguna de las actuaciones terapéuticas realizadas dis minuyó el riesgo de reconsulta.

La mayoría de los pacientes que hiperfrecuentan los SUP, acuden directamente sin visita previa en atención primaria7,8; este dato quizá sea extrapolable al resto de las visitas a Urgencias y así queda patente en nuestra muestra. Sin embargo, aquellos que acudieron previa mente a su pediatra reconsultaron menos que los que no lo hicieron, independientemente de que hubieran sido derivados o no desde su centro de salud. Bien la coincidencia de criterio o la accesibilidad a su centro de salud que denota esta visita previa, puede tener un efecto de confianza y tranquilidad en los padres y pre venir la reconsulta. En la mayoría de los casos, en nues tro medio, la gastroenteritis aguda es una patología leve que no precisa pruebas complementarias ni trata mientos hospitalarios, por ello y por sus características intrínsecas, se debe potenciar y reivindicar la Atención Primaria como sistema capaz de resolver la mayoría de los problemas de salud de su población, regenerando así la confianza de los pacientes en este nivel asistencial esencial.

Existen varias limitaciones en nuestro estudio en tre las que podemos señalar la ausencia de registro de algunos datos en las historias clínicas, hecho que se intenta superar con un elevado tamaño muestral. La puntuación en la escala de Gorelick no se encontró especificada en todos los informes, aunque esta se ha calculado retrospectivamente con los datos reflejados en la exploración física. No se ha podido comprobar si todas las indicaciones de tratamiento o exploracio nes complementarias se ajustan a los protocolos del centro, no obstante sí que reflejarán la práctica clíni ca habitual. Al igual que otros trabajos con objetivos similares como el de Freedman (2013)10, no se anali za la situación clínica de los pacientes en el momento de la reconsulta y se desconoce por tanto, si esa visita está motivada por empeoramiento, persistencia de los síntomas u otros aspectos psicosociales difícilmente medibles. Por ello, las medidas de riesgo de reconsul ta (OR) no serán exactas. No obstante, se entiende la reconsulta como un marcador de mala evolución y el objetivo del estudio no es señalar aspectos de la histo ria natural de la enfermedad que condiciona esa mala evolución, sino proponer factores de riesgo presentes en la primera visita sobre los que podamos incidir y por tanto prevenir la reconsulta independientemen te de por qué se produzca. De esta forma, señalados esos factores potenciales, deberán ser confirmados con estudios que aporten mayor evidencia. Por otro lado, no se ha podido estudiar el tipo de alimentación de los lactantes pequeños ya que este dato frecuentemente no estaba recogido. Como hemos mencionado previa mente, pensamos que la alimentación de este grupo de pacientes puede influir en el riesgo de reconsulta, por lo que sería interesante incluir esta variable en futuros estudios. Tampoco se han tenido en cuenta aspectos socio-culturales o psicológicos que podrían influir en la decisión de reconsultar.

La amplia muestra de nuestro estudio, la selección de los grupos y la gran cantidad de variables controla das representan sus principales fortalezas. No obstante, serían necesarios estudios prospectivos que aportaran mayor grado de evidencia y multicéntricos para poder extrapolar las conclusiones fuera de nuestro entorno.

Podemos concluir que en nuestro medio, la GEA ocasiona un gran número de reconsultas en Urgencias, que los pacientes de menor edad (especialmente los menores de 2 años) y elevado ritmo deposicional son especialmente susceptibles a volver a consultar en los servicios de Urgencias, que la vacunación frente a rota virus en estos pacientes podría disminuir las reconsul tas y que, por otro lado, a excepción del número de de posiciones y la solicitud de estudio microbiológico de heces, ninguno de los hallazgos clínicos o actuaciones diagnóstico-terapéuticas realizadas parece disminuir el número de estas reconsultas en Urgencias.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la Privacidad y Consentimiento Informa do: Los autores declaran que la información ha sido obtenida de datos previos en forma anonimizada, por lo cual el Comité de Ética de Investigación en uso de sus facultades, ha eximido de la obtención de un con sentimiento informado, lo cual consta en el acta res pectiva.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 07 de Diciembre de 2018; Aprobado: 12 de Junio de 2019

*Correspondencia: Arístides Rivas García. E-mail: arisnvas@hotmail.com.

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