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Introducción
La migraña abdominal es un trastorno pediátrico funcional de dolor abdominal poco frecuente1,2,3. Según los criterios de Roma IV, la migraña abdominal es defi nida como episodios estereotipados de dolor abdomi nal agudo e incapacitante, con intervalos de semanas o meses con pocos o ningún síntoma3. Conforme a los criterios de Roma IV, los episodios de dolor abdominal deben asociarse con síntomas comórbidos adicionales tales como fotofobia, palidez, anorexia, náuseas, vómi tos o dolores de cabeza (Tabla 1)3. Asimismo, la migra ña abdominal también se puede definir según la Clasi ficación Internacional de las Cefaleas (ICHD-3) la cual requiere la presencia de dolor abdominal asociado con síntomas vasomotores (Tabla 2)4. Este último criterio es comunmente utilizado por los neurólogos infantiles4. Esto es un dato relevante ya que los pacientes con sos pecha diagnóstica de migraña abdominal no siempre son diagnosticados y atendidos por gastroenterólogos pediátricos sino que algunas veces son manejados por neurólogos. En la actualidad, existe escasez de datos acerca del estándar de atención de la migraña abdo minal, no hay información sobre las posibles variacio nes de atención entre gastroenterólogos y neurólogos pediátricos y sólo se ha publicado un pequeño ensayo clínico farmacológico (14 pacientes). El ensayo evaluó la eficacia de un fármaco que no está disponible en los Estados Unidos (pizotifeno)5.
Frente a la escasez de datos sobre este trastorno, es de suma importancia comprender mejor los criterios de diagnóstico y planes de tratamiento que actualmen te se utilizan. Asimismo, debido a que no existe un es tándar universalmente aceptado de atención para las migrañas abdominales, es importante evaluar y esta blecer si existen diferencias en el diagnóstico y trata miento entre neurólogos y gastroenterólogos pediátri cos. Por lo tanto, nuestros objetivos fueron investigar las prácticas actuales en el cuidado de niños y adoles centes con migraña abdominal en uno de los mayo res hospitales de tercer nivel de la zona medio oeste de EE.UU. En este estudio descriptivo, los niños con migraña abdominal fueron diagnosticados y atendidos ya sea por neurólogos o gastroenterólogos pediátricos y cada especialista siguió sus propios criterios de diag nóstico y tratamiento.
Pacientes y Método
Se extrajeron de la base de datos del Nationwide Children’s Hospital of Columbus del estado de Ohio, los datos de todos los pacientes pediátricos con edades entre 1 a 18 años, diagnosticados con migraña abdo minal o sus variantes (CIE-9 346.2 o CIE-10 G43.D, G43.D0, G43.D1) entre 2011 y 2017 y se revisaron sus fichas clínicas. Se recolectó y analizó la información so bre el diagnóstico (como la edad al momento del diag nóstico), el intervalo desde el inicio de los síntomas, si cumplían con los criterios diagnósticos, los exámenes de diagnóstico, el tratamiento y resultados y se com paró entra las dos especialidades. Estos datos fueron analizados estadísticamente a través de la prueba t de dos muestras.
No existieron criterios de exclusión para lograr un tamaño de la muestra lo más grande posible. El proto colo para este estudio fue presentado al IRB (17-00369) y posteriormente aprobado.
Resultados
Se identificaron 69 fichas clínicas con diagnóstico de migraña abdominal. El diagnóstico del médico se confirmó a través de la revisión de la ficha. La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 9,7 años y las pacientes de sexo femenino representaron el 48%. La media de la visita de control luego de la consulta inicial fue de 3,2 meses, con un rango de 11,5 meses.
Cuarenta y dos de 69 (61%) pacientes presentaron síntomas durante un año o más antes de que fueran diagnosticados; un total de 45 niños estuvieron en se guimiento dentro de un periodo de 12 meses; 50 de 69 (72,4%) pacientes fueron atendidos sólo por un gastroenterólogo pediátrico y 10 de 69 casos (14,5%) fueron atendidos exclusivamente por un neurólo go pediátrico. Además, 6 de 69 (8,7%) niños fueron atendidos inicialmente por un gastroenterólogo pe diátrico, pero luego fueron derivados a neurología para su diagnóstico y, por el contrario, 2 de 69 (2,9%) fueron atendidos inicialmente por un neurólogo pe diátrico y pero luego fueron derivados a gastroente- rología pediátrica para su diagnóstico. Finalmente, 1 de 69 (1,5%) niños fue atendido y diagnosticado por el pediatra general.
Diagnóstico
Los niños que fueron diagnosticados por un neuró logo pediátrico eran más jóvenes que los diagnostica dos por un gastroenterólogo pediátrico (p = 0,0038; IC: -3,14 a -0,63). Aunque el dolor abdominal es el prin cipal síntoma de la migraña abdominal y es requerido por el ICHD-3 para su diagnóstico, 3 de los 10 (30%) niños diagnosticados por un neurólogo pediátrico no presentaron dolor abdominal mientras que todos los niños diagnosticados por el gastroenterólogo pediátri co sí lo presentaron (p = 0,0035). 16 de los 50 (32%) niños diagnosticados con migraña abdominal por un gastroenterólogo pediátrico y 3 de los 10 (30%) niños diagnosticados por un neurólogo pediátrico cumplie ron con los criterios de Roma III y IV (según criterios vigentes al momento del diagnóstico) (p = 1,0). No podemos afirmar de manera concluyente que algunos pacientes no cumplieron con los criterios pero sí podemos afirmar que los médicos tratantes no registraron en la ficha clínica ni describieron a fondo sus síntomas. 34 de los 50 (68%) niños diagnosticados con migraña abdominal por el gastroenterólogo pediátri co no cumplieron con los criterios de Roma (25 de 50 (50%)) o tenían información incompleta sobre todos los criterios enumerados en los criterios de Roma III y IV (9 de 50 (18%)). Por lo tanto, no se puede deter minar si esos niños cumplieron o no con los criterios y 1 de 1 (100%) niño diagnosticado por un pediatra no cumplió con los criterios de Roma.
Los gastroenterólogos registraron los criterios de Roma en 5 de las 50 (10%) fichas, mientras que en las fichas de neurología, no se registraron en ninguna de estas los criterios de Roma ni de la Clasificación In ternacional de las Cefaleas. De los pacientes diagnos ticados por un neurólogo pediátrico, 6 de 16 (37,5%) cumplieron con los criterios de la ICHD-3, y 10 de 16 (62,5%) de los niños diagnosticados con migraña ab dominal por un neurólogo pediátrico no cumplieron con los criterios de la ICHD-3 (8 de 10 (80%)) o tenían información incompleta sobre todos los criterios enu merados de la ICHD-3 (2 de 10 (20%)).
Exámenes de laboratorio
Los gastroenterólogos frecuentemente realizaban exámenes de laboratorio al momento del diagnóstico (85%), mientras que ninguno de los pacientes diagnos ticados por neurología o pediatra general fue someti do a exámenes de diagnóstico. Tras el diagnóstico, un subconjunto de pacientes en ambos grupos tuvo exá menes adicionales que incluyeron pruebas de detec ción de enfermedad celiaca, marcadores inflamatorios, hemograma completo y análisis bioquímico en 35 de los 53 (66%) pacientes tratados por gastroenterólogos y en 5 de los 16 (31%) tratados por neurólogos pediá tricos (p = 0). Seis de 69 pacientes tuvieron exámenes de imagenología de la cabeza, 4 pacientes a través de resonancia magnética y 2 pacientes con tomografía, to dos con resultados negativos para los hallazgos agudos. En ningún caso el examen de laboratorio dio lugar a cambios en el diagnóstico.
Tratamiento
Todos los pacientes diagnosticados con migraña abdominal recibieron tratamiento. Excluyendo los medicamentos administrados en el servicio de urgen cias, los neurólogos recetaron ciproheptadina (56%) o sumatriptán (44%) para tratar a sus pacientes, mien tras que los gastroenterólogos recetaron una gama más amplia de medicamentos, entre estos ciproheptadina (50%), sumatriptán (31%), prometazina (31%), amitriptilina (22%), hiosciamina (18%), ondansetrón (17%) y diciclomina (6%). El tratamiento prescrito por neurología no difirió entre los pacientes que pre sentaban o no dolor abdominal.
Seguimiento
Seis de los 16 (37,5%) pacientes atendidos por neu rólogos y 16 de los 52 (30,8%) atendidos por gastroenterólogos no han tenido visitas de seguimiento. De aquellos a quienes el neurólogo les hizo un seguimien to, 7 de los 16 (44%) pacientes fueron evaluados para detectar mejorías en los dolores de cabeza y 3 de los 16 (19%) presentaron una mejora en el dolor abdominal (63% con mejoría de los síntomas). 33 de los 36 (92%) niños tratados por gastroenterólogos manifestaron mejoría del dolor abdominal. Un paciente visto por neurología tuvo resolución espontánea de todos los síntomas previos incluyendo dolor abdominal y dolor de cabeza y los síntomas de 4 (8%) pacientes atendidos por gastroenterología cesaron con medicamentos.
Discusión
Pudimos observar que la mayoría de los niños con migraña abdominal visto en esta institución son aten didos por gastroenterólogos pediátricos. Al contrario de nuestra hipótesis, los neurólogos y gastroenterólogos pediátricos no siguen sus propias pautas de diag nóstico societario. Ambos criterios diagnósticos esta blecidos, los de Roma y los de la ICHD, requieren de dolor abdominal para su diagnóstico, sin embargo, el diagnóstico de la migraña abdominal también se hizo en ausencia de dolor abdominal por parte de profe sionales no gastroenterólogos. Esto resulta interesante ya que la presencia de dolor abdominal agudo y debi litante es el síntoma principal en el diagnóstico de la migraña abdominal. Nuestro estudio también reveló que los neurólogos en su evaluación de seguimiento se enfocaron más en el dolor de cabeza como el síntoma principal con vómitos y/o dolor abdominal como sín tomas adjuntos.
La no utilización de los criterios diagnósticos pre viamente establecidos representa un problema para la atención clínica y la investigación. En cuanto a la aten ción del paciente, esto impide la comunicación preci sa entre los profesionales pediátricos al momento de derivar a los pacientes, así como también la transición de la atención a la edad adulta. Con respecto a la in vestigación, la falta de un “lenguaje común” dificulta la recopilación y análisis de datos, debido a que los pa cientes con diferentes diagnósticos serían incluidos bajo el diagnóstico de migraña abdominal, lo que añade un componente de aleatoriedad a la investigación. En un trastorno poco común donde es primordial la colabo ración para alcanzar un tamaño adecuado de la mues tra, la ausencia de criterios de diagnóstico comunes puede socavar el éxito de proyectos de investigación que son tan necesarios.
En el estudio también se observó que los pacien tes son diagnosticados y tratados de manera similar independientemente de los criterios diagnósticos. La variación entre los gastroenterólogos y los neurólogos pediátricos en el manejo de los pacientes, en ausencia de datos basados en la evidencia, es probablemente el resultado de la propia experiencia o de un estilo de atención que no es científicamente comprobado. Aun que se pudiera argüir que la alta tasa de mejoría de los síntomas, independientemente de las variaciones en la atención médica, no requeriría del seguimiento de tra tamientos estandarizados basados en la evidencia, muy pocos pacientes experimentaron la resolución de sus síntomas.
El gran impacto en la salud del niño de este tras torno recurrente y el alto diagnóstico latente que se observó en nuestro estudio debería incentivar a la co munidad médica a lograr un conocimiento profundo de este trastorno incapacitante.
Los resultados de este estudio retrospectivo trans versal deben tomarse con precaución debido al diseño del estudio y a la recolección de datos en un solo cen tro de salud que no puede asegurar su validez externa. También existió una limitación en el sentido de que el estudio se basó en gran medida en la información re gistrada por los médicos. Si los detalles o los síntomas no estaban registrados, no teníamos cómo saber si un paciente presentó ese síntoma, por lo tanto, la pregun ta de si un paciente cumplió o no con los criterios para las migrañas abdominales podría verse afectada.
En conclusión, se observó un uso poco frecuente de los criterios diagnósticos establecidos y altas variacio nes en los exámenes diagnósticos y el tratamiento en niños con migraña abdominal. Recomendamos la rea lización de ensayos clínicos multicéntricos colaborativos de mayor tamaño de muestra utilizando criterios diagnósticos comunes para establecer el tratamiento óptimo con el fin de mejorar el resultado del trata miento de la migraña abdominal en niños.
Responsabilidades Éticas
Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
