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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.91 no.1 Santiago feb. 2020  Epub 28-Ene-2020

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v91i1.1288 

GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA

Guía de práctica clínica Ibero-Latinoamericana sobre la esofagitis cáustica en Pediatría: Fisiopatología y diagnóstico clínico-endoscópico (1a Parte)

Ibero-latinamerican clinical practical guidelines on pediatric caustic esophagitis: Physiopathology and clinical-endoscopic diagnosis (1st Part)

Reinaldo Pierre1 

Sandra Neri2 

Mónica Contreras3 

Rodrigo Vázquez4 

Luis C. Ramírez5 

Juan P. Riveros6 

Lisset Rondón7 

Adolfo Bautista Casasnovas8 

Alfonso Rodríguez-Herrera9 

María Navalón10 

Pilar Soto11 

Claudio Iglesias12 

Giselle Fernández13 

Jorge A. Dias14 

Carlos J. Ruiz15 

José Spolidoro16 

Juan Jorge17 

Victor Vila15 

1 Clínica Razetti de Barquisimeto, Barquisimeto, Venezuela.

2 Hospital de Niños "dr. JM de los Ríos", Caracas, Venezuela.

3 Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Buenos Aires, Argentina.

4 Hospital Infantil de México Federico Gómez, México DF, México.

5 Hospital Federico Lleras Acosta, Ibagué, Colombia.

6 GastriCare Kids, Bogotá, Colombia.

7 Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Bogotá, Colombia.

8 Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, España.

9 Grupo IHP, España.

10 Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España.

11 Hospital Metropolitano de la Florida, Santiago, Chile.

12 Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay.

13 Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, Santo Domingo, República Dominicana.

14 Centro Hospitalario S. Joao, Porto, Portugal.

15 Hospital Sant Joan de Deu, Barcelona, España.

16 Núcleo de Formación em Pediatria da Escola de Medicina da PUCRS, Porto Alegre, Brasil.

17 Centro Gastrodiagnóstico y Especialidades, Santo Domingo, República Dominicana.

Resumen:

La ingestión de cáusticos representa un grave problema médico-social por las consecuencias devastadoras e irreversibles que puede producir en el tracto digestivo superior. En Iberoamérica no se han publicado datos fidedignos sobre la incidencia o la prevalencia de lesiones inducidas por cáusticos. La información disponible sobre la presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico se basa en series retrospectivas de casos y, de hecho, su manejo clínico se sustenta en muchos casos fundamentalmente en la opinión de expertos. Recientemente como una iniciativa de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP) y con la co laboración de colegas de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediá trica (SEGHNP), hemos diseñado una Guía de Práctica Clínica (GPC) la cual incluye una serie de enunciados y recomendaciones dirigidos a optimizar la atención a los pacientes y que se basan en la revisión sistemática de la evidencia. En dos (2) manuscritos sucesivos nos hemos enfocado primero, en los aspectos fisiopatológicos y de diagnóstico clínico-endoscópico de la esofagitis cáustica en niños (1a. Parte) y en segundo lugar, en los aspectos más relevantes del tratamiento (2a. Parte). Esperamos esta guía se convierta en una herramienta útil para el clínico en el difícil proceso de toma de decisio nes a la hora de evaluar un paciente posterior a la ingesta de una sustancia cáustica.

Palabras clave: esofagitis; cáustico; guía de práctica clínica; diagnóstico; tratamiento

Abstract:

Caustic ingestion represents a serious social-medical problem due to the devastating and irreversible consequences it can produce in the upper digestive tract. In Ibero-America, there are no published reliable data on the incidence or prevalence of caustic-induced injuries, and most of the available information on clinical presentation, diagnosis, treatment, and prognosis is based on retrospective clinical series and, indeed, its clinical management is often based primarily on expert opinion. Re cently as an initiative of the Latin American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (LASPGHAN) and with the cooperation of the Spanish Society for Pediatric Gastroente rology, Hepatology and Nutrition (SEGHNP), we have designed a Clinical Practice Guideline that include a series of statements and recommendations aimed at optimizing patient medical care which is based on the systematic review of evidence. Two (2) successive papers focused on the evaluation of physiopathological and clinical-endoscopic diagnostic features of caustic esophagitis in children (1st. Paper) and, on the other hand, the most relevant therapeutic considerations (2nd. Paper). We expect this guideline to become a useful tool for the physician in the difficult decision-making process when assessing patients after caustic ingestion.

Keywords: esophagitis; caustic; clinical practice guideline; diagnosis; treatment

Introducción

La ingestión de cáusticos en niños constituye un problema de salud pública, especialmente en los paí ses en vías de desarrollo, y un importante problema médico-social debido a las consecuencias devastado ras e irreversibles sobre la integridad física del niño. Se calcula una incidencia de 38,7 casos/100.000 habi tantes, con una mortalidad del 1-4% en los países oc cidentales1,2. A. Bautista y F. Arguelles realizaron una revisión bibliográfica de datos epidemiológicos de Es paña y otros países. Así, en Francia, alcanza hasta el 4,5% del total de ingresados por accidentes. En áreas del norte de Europa, la frecuencia anual alcanza cifras de 5/100.000 pacientes menores de 5 años. En Estados Unidos, anualmente se producen más de 5000 casos de ingestión de sustancias químicas cáusticas; de éstos, el 50-80% ocurren en la población pediátrica (meno res de 18 años)3. En Iberoamérica no se han publica do datos fidedignos sobre la incidencia, prevalencia o mortalidad de las lesiones inducidas por cáusticos. La información disponible sobre la presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico se basa general mente en series retrospectivas de casos y estudios no controlados. Es por esta razón que como una iniciati va de las Sociedades Latinoamericana (SLAGHNP) y Española (SEGHNP) de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica se formó en el año 2018 un Grupo de Trabajo con el objetivo de elaborar una guía de práctica clínica (GPC), la cual contiene una serie de enunciados relacionados con fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento de la esofagitis cáustica en Pediatría (pacientes menores de 18 años) y para cada uno de los cuales se ha desarrollado un argumento ex plicativo que conlleva a una serie de recomendaciones. El objetivo del presente trabajo es establecer recomendaciones que puedan orientar al clínico en el difícil proceso de toma de decisiones a la hora de evaluar un paciente posterior a la ingesta de una sustancia cáus tica.

Métodos

Tomando como modelo el concepto de Medicina Basada en Evidencia (MBE) hemos decidido a través del presente manuscrito realizar un análisis de la evi dencia disponible desde la perspectiva de los diferentes escenarios clínicos y establecer grados de recomenda ción para el ejercicio de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. En nuestro caso particular y una vez esta blecidos los enunciados que formarían parte de la guía, decidimos trabajar con el sistema Grading of Recom mendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)4, el cual se caracteriza por valorar la eviden cia según el área temática o escenario clínico y el tipo de estudio que involucra al problema clínico en cues tión. En el sistema GRADE la calidad de la evidencia se clasifica, inicialmente, en alta o baja, según provenga de estudios experimentales u observacionales, poste riormente, según una serie de consideraciones, el nivel de evidencia queda en alto, moderado, bajo o muy bajo.

La fuerza de las recomendaciones puede ser fuerte o débil y se apoya no sólo en la calidad de la evidencia, sino en una serie de factores tales como el balance entre riesgo y beneficio, los valores y preferencias de pacien tes y profesionales y el consumo de recursos o costos4.

Se revisaron las principales publicaciones científi cas clasificándolas de acuerdo a diseño experimental (estudios experimentales, descriptivos, de cohorte, revisiones sistemáticas, meta-análisis) y de acuerdo a subtemas específicos (fisiopatología, clínica, diagnós tico, tratamiento, etc.). Se dió preferencia a artículos publicados en los últimos 5 años en idioma español, portugués o inglés y a aquellos de mayor nivel de evi dencia. En el caso de publicaciones de mucha riguro sidad estadística y evidencia de alta calidad se decidió incluir trabajos de mayor antigüedad. Los buscadores utilizados fueron Bireme, MedLine, Pubmed, Lilacs, Scielo y la Red Cochrane.

La búsqueda se hizo mediante el procedimiento de palabras clave (esofagitis, cáustica, diseño experimen tal, niños).

En dos (2) manuscritos sucesivos hemos evalua do en primer lugar, aspectos de la fisiopatología y el diagnóstico clínico-endoscópico de la esofagitis cáus tica en niños, y en segundo lugar, todo lo relacionado con el tratamiento. Los presentes manuscritos fueron evaluados y aprobados por los miembros del Grupo de Trabajo y por un grupo de especialistas en el área que actuaron como revisores externos.

Epidemiología

Según las estadísticas la ingesta de cáusticos en ado lescentes y adultos corresponde generalmente a inten tos suicidas y por lo tanto es de carácter voluntario, no-accidental1,2. La intencionalidad en estos casos se asocia a un mayor volumen de sustancia ingerida y a una mayor severidad de las lesiones3. En la población infantil la ingesta de cáusticos por el contrario es casi siempre accidental lo cual podría suponer en teoría un riesgo menor de lesión.

En cuanto al pronóstico en relación al lugar de procedencia, no hay muchos estudios realizados ni amplias diferencias según los reportes clínicos de las lesiones cáusticas en la población rural vs. la población urbana. La tendencia pareciera ser a lesiones más gra ves y un peor pronóstico en la población rural, sobre todo por el retardo en la atención médica especializada que generalmente se concentra en los grandes centros urbanos2.

Fisiopatología

Los álcalis destruyen lípidos y proteínas, alterando la arquitectura celular, induciendo necrosis por licue facción1-3,6,7. La saponificación de lípidos permite la pe netración profunda a la submucosa y muscular, lo cual puede resultar en trombosis vascular, fibrosis e inclusi ve perforación4,5,6,7. El ácido del estómago suele neutrali zar el álcali. Los álcalis con pH < 12 pocas veces causan lesiones, a menos que estén a gran concentración; sin embargo, un agente con pH > 12 causa lesiones im portantes, independientemente de la concentración7,9. El blanqueador doméstico es el principal agente cáus tico ingerido; tradicionalmente contiene hipoclorito de sodio, una solución alcalina con un pH > 11 que usualmente se presenta a una concentración variable entre 5 y 12%, siendo menos peligrosa la de menor concentración (7,9,10). Los ácidos constituyen entre el 3%-40% de las ingestas de cáusticos, dependiendo de la zona geográfica8,10,11,12,13. La ingesta de ácidos fuertes con pH < 2 resulta en necrosis coagulativa como resultado de la isquemia con menor probabilidad de penetrar y perforar13,14,15,16,17,18.

La severidad de las lesiones por cáusticos depende de múltiples factores, siendo el tipo de cáustico (pH), el volumen ingerido, la intencionalidad y el tiempo de contacto con el tubo digestivo algunos de los más im portantes en la fisiopatología del daño19. El riesgo de desarrollo de estenosis es directamente proporcional a la severidad de la lesión inicial20,21.

En 2004, un estudio de Poley et al. demostró que las lesiones por ácidos fuertes tienen rápida penetración en los tejidos y generan daño de la pared esofágica5.

El tiempo de contacto con la mucosa del tubo di gestivo dependerá además del estado del cáustico, ya sea sólido o líquido. En estudios animales se demostró además que la concentración de la solución es el pre dictor más importante de daño epitelial22,23,24.

Desde el punto de vista fisiopatológico la lesión por cáusticos se produce en 4 fases14,15:

Fase 1 (día 1 a 3): desde las primeras horas, se pro duce una reacción inflamatoria con edema y necro sis eosinofílica. En las horas siguientes a la ingesta se producen en la mucosa especies reactivas de oxígeno y radicales libres que pueden mantenerse elevados hasta 72 horas post injuria contribuyendo al daño inicial y al desarrollo de estenosis secundarias26.

Fase 2 (día 3 a 5): ulceración, puede producirse perforación si la úlcera compromete la capa muscular.

Fase 3 (día 6 a 14): principalmente desde el día 10 comienzan los fenómenos reparatorios y la aparición de tejido de granulación.

Fase 4 (día 15 a 30): fase de cicatrización, con re-epitelización de la mucosa ulcerada. Se establece la es tenosis esofágica27,28,29.

Clínica

Las manifestaciones clínicas iniciales después de la ingestión de un cáustico pueden incluir disfagia, sialorrea, dolor abdominal y hematemesis. La relación entre la gravedad de los síntomas a nivel orofaríngeo y la severidad de las lesiones esofágicas sigue siendo incierta (Figura 1)30,31,34,35,36. Gorman y cols. en un es tudio observacional de tipo prospectivo encontraron que síntomas tales como vómitos, sialorrea y estridor eran predictivos de una lesión esofágica grave, definida como quemadura esofágica de segundo grado o más, a diferencia de los pacientes que no presentaban signos o solo uno de ellos, los cuales tuvieron endoscopias con hallazgos negativos35. El análisis que realiza Gor man en su publicación es que como signo único, las quemaduras orales tienen solo una sensibilidad del 83 % para detectar quemaduras esofágicas, un valor predictivo positivo de sólo el 31% y un valor predictivo negativo relativamente bajo de 79%. En pacientes con quemaduras orales, la decisión de realizar una endoscopia debe basarse tanto en la intención de la ingestión así como en la evaluación de otros signos y síntomas clínicos35. Al intentar predecir una lesión esofágica, el grupo de síntomas clínicamente más útiles son: vómi tos, disfagia, dolor abdominal y la presencia de quema duras orales. Si dos o más de estos signos y síntomas están presentes, la probabilidad de encontrar lesiones esofágicas es más elevada (sensibilidad = 94%, valor predictivo positivo = 43% y valor predictivo negati vo = 96%)35,36.

Figura 1 Lesiones en mucosa oral y región facial en un niño posterior a la ingesta de cáustico (imagen cortesía dra. María teresa Artís, Venezuela). 

Betalli et al. realizaron un estudio observacional multicéntrico que incluyo 162 pacientes, encontrando que la presencia de síntomas fue el factor de predic ción más potente de lesiones esofágicas graves28. Du rante el estudio se realizó una clasificación de signos y síntomas, considerándose síntomas menores: lesiones bucales y/o bucofaríngeas y vómitos; y síntomas mayo res: disnea, disfagia, sialorrea y hematemesis. Tenien do en cuenta estos criterios, se identificaron lesiones esofágicas leves en 143 de 162 pacientes (88,3%) y le siones esofágicas graves (tercer grado) en 19 pacientes (11,7%).

El riesgo de lesiones esofágicas graves en pacientes sin signos y/o síntomas fue muy bajo (odds ratio [OR] 0,13 [IC 95 %, 0,02-0,62], P Z 0,002); mientras que la presencia de 3 o más síntomas se comportó como un importante predictor de lesión esofágica grave (OR 11,97 [IC 95 %, 3,49-42,04], P Z 0,0001)28,37.

Aunque la correlación entre la falta de síntomas y la ausencia de lesiones no se puede aplicar a los pacientes que ingieren intencionalmente una sustancia cáustica, la mayoría de los estudios realizados en niños en los cuales la ingesta es casi siempre accidental, muestran que la ausencia de hallazgos clínicos puede ser un in dicador de ausencia de lesiones o presencia de lesiones de bajo grado.

En una revisión reciente de las guías de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal y la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESGE- ESPGHAN, por sus siglas en inglés), el panel de expertos sugiere que cada niño que haya ingerido una sustancia corrosiva debe someterse a un seguimiento exhaustivo y la realización de una endoscopia puede ser determinada en base a la presencia de síntomas39. Ante un niño con sospecha de ingestión cáustica, sintomático (cualquier tipo de lesión orofaríngea, sialorrea, disfagia, hematemesis, disnea, dolor abdominal, etc.) debe practicarse una esófago-gastro-duodenoscopia (EGD) para poder identificar o descar tar lesiones a nivel del tracto digestivo (Recomendación fuerte, nivel de evidencia alto). En el caso de sospecha de ingestión de corrosivo el estudio endoscópico puede ser diferido si el niño se encuentra asintomático y se garantiza un seguimiento clínico adecuado (Recomen dación débil, nivel de evidencia moderado)39.

En una editorial del Journal of Pediatric Gastroen terology and Nutrition, Kay y Wyllie afirman que la literatura publicada sobre el manejo de la ingestión de sustancias cáusticas es aún limitada y confusa. Reco miendan no realizar estudio endoscópico en pacientes con sospecha de ingestión cáustica que se encuentren asintomáticos y sin quemaduras orofaríngeas38,41.

Diagnóstico

Los niños que hayan ingerido una sustancia corro siva deben ser valorados exhaustivamente. La presen cia de síntomas determinará la necesidad de realizar una endoscopia y por lo tanto de trasladar al paciente si el centro de asistencial no dispone de ese recurso. Cuando el paciente presenta una completa ausencia de signos y síntomas, y tratándose de una ingesta no intencional, no estaría indicada la endoscopia39 (Re comendación fuerte, nivel de evidencia moderado). La ausencia de síntomas tiene un valor predictivo de ausencia de lesiones severas en el esófago de 0,03, lo que otorga al niño asintomático un riesgo relativo de lesiones muy bajo (OR 0,13 [95% CI, 0,02-0,62], P 0,002)28.

Los niños que presenten síntomas mayores (sialorrea, disnea, disfagia y hematemesis) son los que tienen mayor riesgo de daño anatómico esofágico (OR 8,98 [95% CI, 2,75-31,07], P Z 0,0001. Entre los síntomas mayores, los niños que se presentan con disnea ten drán el mayor riesgo de tener lesiones anatómicas seve ras (OR 16.71 [95% CI, 1,1-493,8], P Z 0,04)28.

Los niños con síntomas menores (vómitos, lesiones bucales, etc.) suelen tener menor riesgo de daño esofá gico que los anteriores (OR 2,92 [95% CI, 0,92-9,86], P Z 0,05)28.

En los pacientes con ingesta voluntaria, no-acci dental, aunque estén asintomáticos, se recomienda siempre realizar una endoscopia (Recomendación fuer te, nivel de evidencia bajo)42.

En medicina de emergencia, es muy importante determinar los criterios de seguridad para dar de alta a los pacientes sin necesidad de practicar más explora ciones. El uso de sistemas de puntuación es una forma de implementar un algoritmo de decisión que permita los mejores resultados para el paciente junto al uso más eficiente de recursos40,43.

Una herramienta útil para la toma de decisiones es el empleo de la escala Drool, la cual se desarrolló a partir de la observación de que la presencia de algunos síntomas permite pronosticar el desarrollo de estenosis en caso de quemaduras esofágicas (OR 11,97 [95% CI, 3,49-42,04] P Z 0,0001)28,40.

Considerando este hecho se elaboró la escala de puntuación Drool tras el análisis de los hallazgos en una serie de 202 que ingirieron cáusticos y presenta ron al menos un síntoma. A estos niños se les realizó una endoscopia en las 48 horas siguientes al evento. Se excluyeron intencionalmente los niños que no presen taron síntomas. Una puntuación igual o inferior a 4 puntos se asoció a una alta probabilidad de desarrollo de lesiones estenosantes esofágicas (valor predictivo positivo de 85%)40. La escala se presenta en la (Tabla 1).

Tabla 1 Escala de Drool para ingestión de cáusticos. 

El uso de la escala Drool permite predecir el riesgo de desarrollo de estenosis esofágica y el uso adecuado de medidas de prevención de estenosis en aquellos pa cientes que lo requieran.

El momento ideal para realizar la exploración endoscópica tras una ingesta de cáusticos en niños es controvertido16. La mayoría de estudios coinciden en recomendar su realización en las primeras 24 horas post-ingesta para evaluar la extensión de las lesiones, establecer el pronóstico y guiar el tratamiento28,44.

Son numerosos los estudios que recomiendan la endoscopia “precoz”; se trata en su mayoría de estu dios retrospectivos o prospectivos observacionales45,46,47 y en otros casos de revisiones8,20,49,50.

Esta recomendación coincide con los documentos de consenso de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), de la European Society for Paedia tric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ES- PGHAN)39 y de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)51.

Sin embargo, hay autores que en esta recomenda ción de endoscopia “precoz” amplían el período de exploración endoscópica hasta 48 horas postingesta1 y otros que afirman que la exploración endoscópica es segura hasta 4 días después5,44,45.

La endoscopia tras 4 días post-ingesta (“tardía”) parece aumentar el riesgo de perforación, por lo que no se recomienda45. De hecho, existe escasa evidencia en torno a la seguridad de la endoscopia realizada tras 5-15 días post-ingesta45,51.

Estudios publicados en los últimos años sugieren la necesidad de practicar endoscopia sólo en pacien tes con alto riesgo de lesiones digestivas. En cuanto a los pacientes asintomáticos y sin signos (pacientes de “bajo riesgo”) la evidencia más reciente sugiere la nece sidad de un “enfoque mínimamente invasivo”50,51. En el caso de pacientes pediátricos con ingesta involunta ria y sin síntomas, se recomienda establecer un periodo de observación para mayor seguridad y corroborar que siguen asintomáticos tras la introducción de la dieta oral34.

En esta misma línea, varios estudios recomiendan no realizar endoscopia de rutina a los pacientes pediá tricos de “bajo riesgo”, sino seguimiento clínico y acti tud expectante27,28. Otros argumentan que la ausencia de hallazgos clínicos en el niño se correlacionó en la mayor parte de casos con la ausencia de lesiones eso fágicas o con lesiones de bajo grado y la exploración endoscópica no cambió la actitud terapéutica del clí nico, contribuyendo además a un aumento del gasto sanitario y a un aumento del riesgo de iatrogenia para el paciente. Sin embargo, en contra de esta recomen dación existen 3 estudios retrospectivos en los que los autores encontraron lesiones esofágicas significativas en una proporción de pacientes asintomáticos (26%, 19% y 12%, respectivamente) por lo que estos autores consideran mandatoria la realización de endoscopia ante toda ingesta de caústicos18.

En conclusión, según el análisis de la evidencia, ac tualmente no se recomienda la realización de endoscopia en el paciente pediátrico de “bajo riesgo” (sin signos ni síntomas), con un grado de recomendación débil.

La endoscopia digestiva alta se puede utilizar para evaluar lesiones esofágicas y gástricas, establecer el pro nóstico y el plan de manejo28, sin embargo, está contra indicada en pacientes hemodinámicamente inestables, con sospecha de perforación, que presenten dificultad respiratoria severa y pacientes con edema laríngeo-faríngeo grave.

El sistema de clasificación para esofagitis cáustica de Zargar ayuda a establecer la extensión y profundi dad de las lesiones, las alteraciones motoras, predecir los resultados clínicos y definir el pronóstico45 (Figura 2).

Figura 2 Clasificación de Zargar (Grados 1-3B). Fuente: Park KS. Evaluation and management of caustic injuries from ingestion of acid or alcaline substances. Clin Endosc 2014;47(4):301-7. Rossi A. Acute caustic ingestion: State of the art and new trends. Journal of GHR (internet) 2015 March 21 (citado 07 Ene 2017);4(3):1501-6. 

Esta clasificación comprende cuatro (4) grados de severidad:

Grado 0: Mucosa normal; Grado 1: Ligero edema y enrojecimiento de la mucosa; Grado 2A: Úlceras superficiales, hemorragias y exudados; Grado 2B: Ulceración profunda local o circundante; Grado 3A: Necrosis focal; Grado 3B: Necrosis extensa; Grado 4: Perforación. La mayoría de los pacientes con lesiones de grado 1 o 2A tienen un buen pronóstico sin riesgo de muerte o de desarrollo de complicaciones inmediatas o tardías. Para los pacientes con lesiones de grado 3B la mortalidad puede ser hasta del 65% y, en la mayoría de los casos, es necesario la resolución quirúrgica45,51,52.

El uso de la radiografía simple toraco-abdominal, se ha pregonado frente a la sospecha de perforación, buscando signos como la presencia de aire en el me diastino o infradiafragmático. De igual forma, los es tudios contrastados buscando fugas de contraste y la tomografía computada buscando sombras que revelen presencia de aire mediastinal o subdiafragmático, pue den realizarse previo a la endoscopia digestiva o en el transcurso del tratamiento con dilataciones, si existe la sospecha clínica de perforación8,16,49.

Millar y col. han propuesto el uso de un estudio de medicina nuclear para la detección de lesiones cáusti cas mezclando un radioisótopo tipo Tecnecio-99 con sucralfato. Un scan posterior demuestra que en las le siones grado 1 y 2A no hay retención del fármaco en el esófago, mientras que en las lesiones grado 2B ó su periores es posible demostrar la retención del radio-fármaco. La sensibilidad del método fue del 100% y la especificidad del 81%, con un valor predictivo positivo del 84% y un valor predictivo negativo del 100%53.

El uso del ultrasonido endoscópico (USE) ha sido propuesto para la evaluación adicional de las lesiones esofágicas por ingesta de cáusticos. Los estudios han sido pocos y realizados básicamente en adultos y si bien han mostrado ser efectivos en reflejar la destrucción de la capa muscular con cierto valor pronóstico, no ha de mostrado ser superior que la endoscopia convencional para predecir complicaciones tempranas o tardías54,55.

La Tomografía Computarizada (TC) también ha sido propuesta como predictor de estenosis esofágica. Los estudios son escasos, realizados en adultos, no son prospectivos ni randomizados. En general, si bien la TC es un estudio muy prometedor, no ha demostrado aún ser superior a la Endoscopia56,57.

Conclusiones

La ingesta de sustancias cáusticas en niños es fre cuentemente de carácter accidental e implica un alto riesgo de lesiones potencialmente graves a nivel del tracto digestivo superior. Una interpretación cuidado sa de los hallazgos clínicos, así como un seguimiento cuidadoso son importantes. La endoscopia es una he rramienta fundamental que permite no sólo el diag nóstico sino también la elaboración de planes de tra tamiento específicos. Estudios clínicos randomizados, controlados son necesarios para una mejor definición de estrategias diagnósticas y terapéuticas. Un resumen con los principales enunciados, recomendaciones y los niveles de evidencia que las sostienen se presenta en la (Tabla 2).

Tabla 2 Resumen. Enunciados, Recomendaciones y Niveles de evidencia. 

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 11 de Junio de 2019; Aprobado: 03 de Octubre de 2019

*Correspondencia: Reinaldo Pierre. E-mail: vice.presidencia.laspghan@gmail.com.

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