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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.91 no.2 Santiago abr. 2020

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v91i2.1156 

ARTICULO ORIGINAL

Variabilidad terapéutica en lactantes con bronquiolitis hospitalizados en unidades de cuidados intensivos latinoamericanas

Jesús Alberto Serra1 

Sebastián González-Dambrauskas1 

Pablo Vásquez Hoyos2 

Cristóbal Carvajal3 

Alejandro Donoso4 

Pablo Cruces5  6 

Alicia Fernández7 

Luis Martínez Arroyo8 

María Piedad Sarmiento9 

María José Nuñez4 

Adriana Wegner Araya10 

Juan Camilo Jaramillo-Bustamante11 

Miguel Céspedes-Lesczinsky12 

Roberto Jabornisky13 

Nicolás Monteverde-Fernández14 

Tamara Córdova5 

Franco Díaz4  5  15 

1 Casa de Galicia, Montevideo, Uruguay.

2 Hospital de San José, FUCS, Bogotá D.C., Colombia.

3 Universidad de Los Andes, Chile.

4 Hospital Clínico La Florida Dra. Eloísa Díaz Insunza, Santiago, Chile.

5 Hospital El Carmen, Maipú, Santiago, Chile.

6 Centro de Investigación de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias de la Vida, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile.

7 Asociación Española, Montevideo, Uruguay.

8 Corporación Médica de Paysandú (COMEPA), Paysandú, Uruguay.

9 Clínica Cardio VID, Medellín, Colombia.

10 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile.

11 Hospital General de Medellín, Colombia.

12 Hospital Materno Infantil Boliviano Japonés, Trinidad, Bolivia.

13 Hospital Central Reconquista, Argentina.

14 Médica Uruguaya Corporación Asistencia Médica (MUCAM). Montevideo, Uruguay.

15 Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Chile.

Resumen:

Objetivo:

describir las terapias utilizadas en lactantes con bronquiolitis aguda admitidos en 20 Uni dades de Cuidados Intensivos (UCI) pediátricos miembros de LARed en 5 países latinoamerica nos.

Pacientes y Método:

Estudio observacional retrospectivo, multicéntrico, de datos del Registro Latinoamericano de Falla Respiratoria Aguda Pediátrica. Se incluyeron niños menores de 2 años ingresados a UCI pediátrica por bronquiolitis aguda comunitaria entre mayo-septiembre 2017. Se recolectaron datos demográficos, clínicos, soporte respiratorio, terapias utilizadas y resultados clí nicos. Se realizó análisis de subgrupos según ubicación geográfica, tipo financiación y presencia de academia.

Resultados:

Ingresaron al registro 1155 pacientes con falla respiratoria aguda. Seis casos fueron excluidos por no tener formulario completo. De los 1147 pacientes, 908 eran menores de 2 años. De ellos, 467 tuvieron diagnóstico de bronquiolitis aguda, correspondiendo a la principal causa de ingreso a UCI pediátrica por falla respiratoria aguda (51,4%). Las características demográficas y de gravedad entre los centros fueron similares. El soporte máximo respiratorio más frecuente fue cánula nasal de alto flujo (47%), seguido por ventilación mecánica no invasiva (26%) y ventilación mecánica invasiva (17%), con un coeficiente de variación (CV) amplio entre los centros. Hubo una gran dispersión en uso de terapias, siendo frecuente el uso de broncodilatadores, antibióticos y corticoides, con CV hasta 400%. El análisis de subgrupos mostró diferencias significativas en soporte respiratorio y tratamientos utilizados. Un paciente falleció en esta cohorte.

Conclusión:

Detectamos gran variabilidad en el soporte respiratorio y tratamientos entre UCI pediátricas latinoamericanas. Esta variabilidad no es explicada por disparidades demográficas ni clínicas. Esta heterogeneidad de tratamientos debería promover iniciativas colaborativas para disminuir la brecha entre la evidencia científica y la práctica asistencial.

Palabras clave: Bronquiolitis; falla respiratoria; virus respiratorio sincicial; variabilidad terapéutica; pediatría; cuidados críticos; latino-américa

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?

El tratamiento de soporte es el manejo recomendado para bron quiolitis aguda según la evidencia actual. Sin embargo, diversas te rapias sin evidencia científica se utilizan frecuentemente, siendo potencialmente perjudiciales para los pacientes y los sistemas de salud.

¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

Este estudio multicéntrico en 20 unidades de cuidados intensivos pediátricos de 5 países latinoamericanos, demuestra una alta va riabilidad en las terapias utilizadas en bronquiolitis aguda y poca adherencia a las recomendaciones actuales. Este estudio plasma una realidad en Latinoamérica, y muestra una oportunidad de mejoría en el manejo de pacientes, con implicancias en la gestión clínica de recursos y económicas para los sistemas de salud.

Introducción

La insuficiencia respiratoria aguda es la principal causa infecciosa de mortalidad infantil en Latinoaméri ca. A pesar de esto, existe muy poca información sobre las distintas etiologías y síndromes clínicos causantes de insuficiencia respiratoria, específicamente bronquiolitis aguda y neumonía por virus respiratorio sincicial (VRS), y su impacto en la morbimortalidad, utilización de los sistemas de salud y recursos en la región1,2,3,4,5,6,7. La bronquiolitis aguda es una enfermedad con una baja le talidad, pero hay grupos de pacientes con comorbilidades específicas que han sido reconocidas como factores de riesgo para desarrollar bronquiolitis aguda grave8,9.

La bronquiolitis aguda impacta en los sistemas de salud, siendo la principal causa de ingreso hospitalario y a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) pediátricas durante las épocas invernales en distintas regiones del mundo, con los costos derivados que esto implica10. En el último decenio se ha reportado una tendencia al aumento del número de ingresos a UCI por esta patología con una marcada variación estacio nal y regional11,12,13.

Aunque son múltiples las terapias farmacológicas que se han ensayado, en la actualidad no existen tra tamientos etiológicos ni sintomáticos específicos para la bronquiolitis aguda. La gran mayoría de las terapias disponibles son fútiles, según la evidencia actual dispo nible. Sociedades científicas pediátricas de Norteamé rica, Europa y Latinoamérica han publicado guías ac tualizadas de bronquiolitis aguda14,15,16,17 enfatizando que el tratamiento es de soporte, siendo la oxigenoterapia y la hidratación las únicas intervenciones relevantes consensuadas17,18,19,20,21. Dada la escasez de terapias especí ficas, existe una gran variabilidad de tratamientos, fe nómeno frecuentemente invisible, extendido global y pobremente reportado. Éste fenómeno es de especial relevancia en bronquiolitis aguda grave, en la que ante el deterioro clínico, muchos niños reciben terapias inútiles no respaldadas en la evidencia, e incluso con un potencial efecto negativo en el curso de la enfermedad22,23,24. Esta variación conlleva el uso inadecuado de herramientas diagnósticas y terapéuticas, generando un aumento en los costos y peores resultados clínicos.

El objetivo de este trabajo es caracterizar y analizar la variabilidad de las intervenciones terapéuticas reci bidas por lactantes ingresados a UCI con diagnóstico de bronquiolitis aguda adquirida en la comunidad en 20 centros pediátricos de 5 países de Latinoamérica. Nuestra hipótesis es que existe una gran heterogenei dad de soporte respiratorio y terapias utilizadas en lactantes con bronquiolitis aguda adquirida en la co munidad.

Pacientes y Método

Estudio retrospectivo de datos recabados en forma prospectiva en 20 UCI pediátricas miembros de LA- Red.

LARed es una entidad colaborativa de UCI25 pro pulsora del Registro Latinoamericano de Falla Respiratoria Aguda Pediátrica. Este registro consiste en un formulario único en línea utilizando el software REDCap®26. Los registros de pacientes ingresados a LARed fueron sin datos de identidad del paciente (deidentificados), siendo proporcionado un número identificador automatizado por el software de captura de datos. Se realizan métricas de estandarización y ca lidad, con una retroalimentación en tiempo real a los centros participantes, para comparación de indicado res entre pares.

Los datos del registro son recolectados y maneja dos utilizando herramientas electrónicas de captura de datos REDCap® alojados en servidores de Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo26. REDCap® es una aplicación segura, basada en la web, diseñada para admitir la captura de datos para re gistros, proporcionando 1) una interfaz intuitiva para el ingreso de datos validados; 2) pistas de auditoría para el seguimiento de los procedimientos de mani pulación y exportación de datos; 3) procedimientos de exportación automatizados para descargas de datos sin problemas a paquetes estadísticos comunes; y 4) pro cedimientos para importar datos de fuentes externas.

Todos los centros participantes tuvieron aproba ción del Comité de Ética Científico (CEC) local. En caso de no contar con CEC acreditado (centros priva dos de Uruguay y Bolivia), presentaron la autorización institucional para uso de aprobación de CEC externo acreditado.

Del total de pacientes con Insuficiencia Respirato ria Aguda, se consideraron los siguientes criterios para inclusión definitiva:

• Fecha de Ingreso 01 de mayo 2017 a 30 de septiem bre 2017.

• Pacientes menores a 2 años.

• Diagnóstico principal bronquiolitis aguda adquiri da en la comunidad.

• Formulario de cierre de caso (Egreso) completo.

A pesar de múltiples intentos nacionales e interna cionales, actualmente no existe un criterio unificado para diagnosticar en forma homogénea bronquiolitis aguda. Para este estudio el diagnóstico de bronquiolitis aguda fue el criterio del médico tratante.

Se adquirieron las siguientes variables de los casos seleccionados: datos demográficos, comorbilidades, puntajes de gravedad (Pediatric Index of Mortality 3, PIM3)27, relación saturación oximetría de pulso y frac ción inspirada de oxígeno (SAFI), puntajes de insufi ciencia respiratoria validados para bronquiolitis en lac tantes hospitalizados (Liu28 y Wang29), soporte respira torio inicial y máximo, y terapias utilizadas (broncodilatadores, antibióticos, esteroides). En la descripción y análisis, utilizamos la variable broncodilatadores agru pando todas los fármacos cuyo principal efecto es éste (salbutamol, bromuro de ipratropio y metilxantinas) y en forma independiente cada uno. En la descripción y análisis de soporte respiratorio se discriminó el cánula nasal de alto flujo (CNAF), ventilación mecánica in vasiva (VMI) y no invasiva (VMNI) y, dentro de ésta última, presión positiva de un solo nivel (CPAP, nasal continuous positive airway pressure) o dos niveles (Bi- PAP, bilevel positive airway pressure).

Para el análisis de variabilidad se agruparon los cen tros según su ubicación geográfica (Atlántico: Uruguay y Argentina; Pacífico: Chile, Ecuador y Bolivia), tipo de financiación (público o privado) y si eran centros académicos, para determinar si existe una diferencia sistemática en estos grupos, especialmente consideran do la futilidad de las terapias.

Se utilizó la prueba de normalidad de Anderson Darling para establecer la distribución de los datos. Los datos continuos fueron expresados como mediana (p25, p75) y para las variables categóricas porcentaje y rango o porcentaje e IC95%. Para el análisis se utilizó pruebas de Kruskal Wallis para las variables continuas y Chi2 para las categóricas, con corrección Bonferroni para la variabilidad entre centros. Para una mejor comprensión y cuantificar la dispersión de las variables entre centros se utilizó el coeficiente de variación (CV), también conocido como desviación estándar relativa. En nuestro análisis CV es reportado como porcentaje de desviación de la mediana (CV). De esta forma mien tras mayor es el CV, existe una mayor heterogeneidad en el uso de las terapias descritas. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Características de pacientes y centros participantes

En el período de estudio, ingresaron al registro 1.115 pacientes con falla respiratoria aguda, finalmente analizados 467 casos. El esquema de flujo de pacien tes excluidos se observa en la (Figura 1). Sólo 6 pacientes fueron excluidos por registro insuficiente de datos. El 62,5% eran varones, edad 4 meses (1,8-7,5), con un puntaje PIM3 0,29% (0,17- 0,57). La etiología más común identificada fue el VRS (67%), y en el 30% se sospechó una co-infección bacteriana. La cohorte ge neral tuvo una hipoxemia al ingreso según clasificación de SAFI como leve a moderada, y los puntajes de di ficultad respiratoria califican en rango moderado. Las características de toda la cohorte y las características agrupadas por centro se muestran la (Tabla 1).

Figura 1 Esquema de flujo de pacientes incluidos. 

Tabla 1 Características clínicas y demográficas de los pacientes incluidos en toda la cohorte y métrica de dispersión entre los centros. 

En la primera columna se muestra el análisis de todos los pacientes. La segunda columna compara la mediana entre los centros. (VRS: virus respiratorio sincicial; p: percentil; PIM 3: Pediatric Index of Mortality 3; SAFI: índice Sato2/Fio2; Liu Score, Wang Score: escalas de gravedad clínica de insuficiencia respiratoria; NA: no aplica; IC95%: intervalo de confianza 95%).

Un 60% de los centros participantes correspondían a la región Atlántica, 25% a centros académicos y un 50% a centros de salud públicos. De los pacientes in cluidos, un 68% pertenecían a la región Atlántica, un 32% a centros académicos y 53,3% a centros públicos.

Soporte respiratorio

El soporte respiratorio máximo más frecuente fue la CNAF 46,6% (4,4 a 88%), seguido por VMNI 26,1% (0 a 93%) y VMI 16,9% (0 a 100%). El soporte respi ratorio máximo en 35 pacientes fue cánula nasal. En el análisis según ubicación geográfica, hubo un mayor uso de CNAF (66,4%) en región Atlántico, mientras que en la región Pacífico hubo un mayor uso de la VMNI (71,5%). Estas mismas diferencias de frecuen cia de soporte respiratorio máximo se observaron al comparar centros públicos y privados y entre centros académicos y no académicos (Figura 2). Al comparar el soporte máximo por centros se encontró diferencias estadísticamente significativas en su uso (Figura suple mentaria 1, disponible en versión on line). El coeficien te de variación de la modalidad de soporte respiratorio máximo se observa en (Figura 2), destacándose una im portante variación en el uso todas ellas, especialmente en VMNI.

Figura 2 Soporte ventilatorio máximo de pacientes incluidos. A. Coeficiente de variación (CV) entre los centros participantes; B. Atlántico vs Pacífico; C. no Académico vs Académico; D. Privado vs Público. CN: cánula nasal; CNAF: cánula nasal alto flujo; CPAP: continuous positive airway pressure; BiPAP.' bilevel intermittent positive airway pressure; VMI: ventilación mecánica invasiva. * p< 0,05. 

De los pacientes que recibieron VMI, en un 8,9% (7/79) la intubación traqueal fue realizada previa al ingreso a UCI. VMI fue la primera modalidad de so porte al ingreso en un 20% (16/79), y en 70,1% (56/79) VMI fue iniciada tras fracaso de otras modalidades de soporte respiratorio no invasivo. Respecto al fallo de las modalidades no invasivas, el fallo de la VMNI fue mayor en la región Atlántica que Pacífico (50% vs 1%, p < 0,01), sin diferencias en fallo de CNAF. Al comparar los centros públicos y privados y los centros académicos y no académicos no hubo diferencias sig nificativas: fallo de VMNI 50% vs 2.9% y 50 vs 2 % respectivamente; y fallo de CNAF 20% vs 18% y 19% vs 22%, respectivamente.

Terapias asociadas

Los broncodilatadores fueron usados en un 78,6%, de los casos. La comparación entre regiones muestra que el uso de broncodilatadores fue más frecuente en la región Atlántico comparada con la región Pacífico (88,1% vs 57,3%, p < 0,05) (Figura 3). El uso global de adrenalina nebulizada (común o racémica) fue del 23,2% y la solución salina hipertónica del 23%. Ambas terapias fueron utilizadas más frecuentemente en re gión Pacífico, en centros académicos y en instituciones públicas (Figura 3, figura suplementaria 2, disponible en versión on line). Los antibióticos fueron usados en un 55,9% (30% a 100%) y los esteroides en un 30% (0% a 100%) de los casos, sin diferencias entre los sub grupos analizados (Figura 3). Sin embargo, en el análi sis de variabilidad entre los centros participantes hubo una diferencia significativa en el uso de esteroides con una entre 0 a 100% (p < 0,05) (figura suplementa ria 2, disponible en versión on line). La frecuencia de utilización de fármacos broncodilatadores fue 89,9% para salbutamol, 13,4%, para bromuro de ipratropio y 7,3% para metilxantinas. El uso de Salbutamol y metilxantinas fue más frecuente en la región atlántica, mientras que el bromuro de ipratropio y el sulfato de magnesio fue mayor en la región Pacífico (Figura 4). En el análisis de variabilidad entre los centros partici pantes, encontramos diferencias significativas en el uso de salbutamol, bromuro de ipratropio y metilxantinas (Figura suplementaria 3, disponible en versión on line). El CV de las terapias asociadas se muestra en la (Figura 4), destacándose que en 5 de las 9 terapias hubo un CV mayor a 100%.

Figura 3 Terapias farmacológicas utilizadas en la cohorte. A. Coeficiente de variación (CV) entre los centros participantes; B. Atlántico vs Pacífico; C. no Académico vs Académico; D. Privado vs Público. ABroncodilatador se refiere a uso de cualquier terapia broncodilatadora. S Hipertónica, solución salina hipertónica. * p< 0,05. 

Figura 4 uso de terapias broncodilatadoras en pacientes con bronquiolitis aguda agrupados según características de los centros: Atlántico vs Pacífico (A), no Académico vs Académico (B) y Privado vs Público (C). B. ipratropio, Bromuro de ipratoropio; S. Magnesio: Sulfato de Magnesio. *p < 0,05. 

Respecto a los resultados clínicos, la estadía en UCIP fue de 4,5 días (3,8-7,9 días) con diferencias sig nificativas entre los centros participantes. En esta co horte solo 1 paciente falleció por sepsis y síndrome de distrés respiratorio agudo.

Discusión

En este estudio, utilizamos el registro de LARed para describir el enfoque terapéutico de los pacientes con bronquiolitis aguda en Latinoamérica. Nuestro principal resultado es demostrar que existe una gran variabilidad en el tipo de soporte respiratorio utilizado y terapias farmacológicas, que no son explicadas por diferencias demográficas regionales ni por la variabili dad de gravedad al momento del ingreso a UCI.

La cohorte de pacientes descrita es representativa no solo de Latinoamérica, sino de la realidad mundial: lactantes menores, un tercio de ellos con comorbilidades, con dificultad respiratoria moderada y sin hipoxia grave11,22,30. La etiología más frecuente identificada fue VRS y la permanencia en UCI pediátrica fue menor a una semana. Es en este contexto donde la variabilidad surge como un problema significativo para los sistemas de salud y también para los niños sobre y subtratados, y sus familias30,31.

En cuanto al soporte respiratorio brindado, las mo dalidades no invasivas, como CNAF y VMNI fueron utilizadas con mayor frecuencia que VMI. Hubo una marcada diferencia entre el grupo Atlántico, donde predominó el uso de CNAF, versus Pacífico, donde predomina el uso de BIPAP. Llama la atención la mínima utilización de CPAP en Latinoamérica, una terapia ampliamente recomendada y utilizada en otras regio nes del mundo y que se ha mostrado incluso superior en pacientes más graves32,33. Si bien la superioridad de una modalidad de soporte respiratorio no ha sido categóricamente descrita, creemos que las diferencias regionales en su elección pueden ser explicadas por la familiaridad y aprendizaje de aquellas más frecuente mente usadas33,34,35,36,37,38,39.

En nuestro trabajo detectamos un amplio uso de te rapias no basadas en las guías14,15,16, destacando el empleo de broncodilatadores como el salbutamol, la adrenalina nebulizada, el bromuro de ipratropio y las metilxantinas, con un amplio rango de variabilidad entre centros y grupos de categorización. Dentro de los subgrupos analizados, es muy llamativa la diferencia regional en tre grupo de broncodilatadores, siendo preferente el uso de salbutamol y metilxantinas en región Atlántica; dramáticamente distinto a lo observado en región Pa cífica, donde adrenalina racémica, bromuro de ipratropio y solución hipertónica nebulizada fueron habi tuales. El CV nos permite apreciar que hubo terapias con una variabilidad de uso mayor al 200%. Un punto para considerar es que no fue posible caracterizar espe cíficamente la gravedad de cada caso analizado y no es posible estandarizar la terapia adecuada, pero aún en un grupo heterogéneo de casos como es eta cohorte, el uso de terapia farmacológicas debiera ser excepcional.

Es llamativo el uso elevado de antibióticos en 2/3 de los pacientes, pese a que se sospechó sobreinfección en el 30% al ingreso, y corticoides en un 1/3 de los niños estudiados, terapias demostradas como no útiles, sin encontrar diferencias entre grupos analiza dos. Esto pudiera deberse al análisis de una población seleccionada de bronquiolitis y, dada la condición más apremiante del paciente en UCI pediátrica, se realizan intervenciones (justificadas o no) destinadas a prevenir un agravamiento mayor, pero que son ca paces de incrementar el riesgo vital. Esta variabilidad de cuidados es un fenómeno que impacta la atención directa de pacientes no sólo en Latinoamérica, sino también ha sido observada en cohortes de Norteamé rica y Europa23,30,31,40.

El uso excesivo de tratamientos representa un pro blema muy importante en la calidad de atención en medicina y es una de las principales fuentes de desper dicio en gastos de atención de salud40 . Esto se define como aquella atención que, en base a la evidencia dis ponible, no tiene ningún beneficio y que, en ocasiones, puede ser hasta contraproducente. El óptimo manejo de la bronquiolitis aguda continúa en debate y, si bien las guías existentes no proveen terapias específicas para aquellos pacientes ingresados en UCI, su aplicación nos debería permitir reducir este ancho de variabilidad terapéutica carente de sustento científico17,41. Iniciati vas de gestión y calidad se han puesto en práctica en los últimos años, destinadas a reducir el malgasto en bronquiolitis, disminuyendo el sobretratamiento de lactantes con esta enfermedad42,43,44.

Este trabajo tiene algunas limitaciones. El diagnós tico de bronquiolitis aguda fue realizado según la eva luación clínica del médico que ingresó al paciente a la UCI, lo que podría generar un sesgo de selección de ca sos. Esta es una de las limitaciones frecuente de los es tudios de bronquiolitis a nivel mundial, sin distinción entre lugares geográficos ni desarrollo socioeconómico de los países22,23,30,41. La variabilidad observada también fue influida por la extensión geográfica/política de la cohorte, con grandes diferencias climáticas, estruc tura de sistemas de salud, así como recursos disponi bles. Los centros participantes pudieran tener distintos grados de complejidad de ingreso, que no fue una variable registrada, lo que pudiera influir en el análisis de soporte respiratorio máximo y terapias utilizadas. Finalmente, debemos destacar que las unidades par ticipantes no necesariamente son muestras represen tativas de sus respectivos países, existiendo disparidad en el volumen de pacientes aportados por los distintos centros y países. Por este motivo, consideramos poco trascendente realizar análisis independiente por país.

Pese a estas limitaciones, creemos importante re portar que la bronquiolitis aguda es la principal causa de ingreso a UCI pediátrica por insuficiencia respira toria aguda en lactantes en Latinoamérica, existiendo una gran variabilidad en el soporte respiratorio y las terapias recibidas, que no se explica por diferencias entre las poblaciones ni por la gravedad de la enferme dad. Esta variabilidad debiera promover la realización de estudios colaborativos y fomentar actividades de educación, que permitan disminuir la brecha entre la evidencia científica y la práctica asistencial, evitando de esta forma el uso inadecuado de terapias.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los autores agradecen a todos los participantes La Red Colaborativa Pediátrica de Latinoamérica (LARed network): Hospital Regional de Antofagasta, Chile: Pietro Pietroboni Fuster; Hospital General de Mede llin, Colombia: Yurika López-Alarcón, María lucía Cataño-Jaramillo, Alejandro Marín-Agudelo, Daniel Arango-Soto; Hospital Dr. Guillermo Rawson, Argentina: Javier Ponce, Lellis Figueroa; Médica Uruguaya, Uruguay: Martha Carbonell; Sanatorio Semm Mauto ne, Uruguay: Karina Etulain, Nora Mouta, María Pa rada; Hospital Evangélico, Uruguay: Loredana Matray, Cecilia Mislej, Eugenia Amaya; Corporación Médica Canelones, Uruguay: Carolina Talasimov, María José Caggiano; Hospital Central Reconquista, Argentina: Evelin Cidral Muniz, Alejandro Mansur; Hospital de Especialidades Materno Infantil- Caja Nacional de Salud, Bolivia: Juan Antonio Bravo Serrano; Hospital Regional de Salto Uruguay: Alejandro Franco, Luis E. Pedrozo; Hospital Regional San Juan de Dios Bolivia: Nils Casson Rodríguez, Estela Perales; Corporación Médica Paysandú Uruguay: Luis Martínez Arroyo, Silvia Dubra; Complejo Asistencial Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile: Loreto Céspedes; Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruíz, Chile: Ivette Padilla Maldonado, Juan Sepúlveda, Diego Aránguiz Quin tanilla; Círculo Católico, Uruguay: Ema Benech, Mó- nica Carro; Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Uruguay: Javier Martínez, Krystel Cantirán, Cristina Courtie; Hospital Regional de Tacuarembó, Uruguay: Soledad Menta, Laura Madruga; Hospital Policial, Uruguay: Raúl Navatta, Andrea Iroa; CAMDEL Minas, Uruguay: Luis Castro, Argelia Cantera, Patricia Cla- vijo; Clínica Infantil Colsubsidio Colombia: Rosalba Pardo Carrero; Hospital Inglés Ecuador: Jaime Farez, Isabel Chanatasig, Romer Guachichulca.

Financiamiento:

Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología, Gobierno de Chile, FONDECYT# 11160463 to F.D. for on-line tools and registry development; FONDECYT# 1160631 to P.C. for data analyses and web-based environment construction.

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Recibido: 28 de Marzo de 2019; Aprobado: 23 de Noviembre de 2019

* Correspondencia: Franco Díaz. E-mail: francodiazr@gmail.com.

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