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Introducción
En las últimas décadas se ha producido un cambio en el curso clínico de la infección del tracto urinario (ITU) como resultado de la introducción del trata miento antibiótico, mejoría de los métodos diagnós ticos y accesibilidad a la atención de salud. Además, existe mayor conocimiento de los mecanismos de daño renal y las evidencias actuales han demostrado que la mayoría de los niños que han tenido ITU no tienen complicaciones a largo plazo. Todo esto ha contribui do a la falta de certeza sobre la manera más apropiada de diagnosticar la ITU y si los estudios y seguimiento están justificados o no.
La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la edad pediátrica y su manejo se ve in fluido por lo inespecífico de sus síntomas y signos de presentación, la dificultad en la interpretación de los exámenes, especialmente en niños más pequeños, y por la incertidumbre que su pronóstico conlleva.
En los últimos años, y como contribución de la Medicina basada en evidencia, se ha producido a nivel mundial una modificación significativa en la conduc ta e intervenciones que hasta la fecha se venían reali zando1-3, surgiendo la necesidad de actualizar las reco mendaciones sobre manejo de la ITU que la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría había publicado en años anteriores4.
El propósito de estas recomendaciones es contri buir a reducir la variabilidad de la práctica clínica en el manejo de ITU en la población pediátrica, favorecien do que las intervenciones diagnósticas y terapéuticas se realicen de la forma más adecuada posible, mejoran do la detección y manejo de la patología estructural y otros factores de riesgo de daño renal, pero evitando acciones innecesarias en aquellos niños de bajo riesgo.
La metodología empleada se basó en una búsqueda actualizada de la literatura utilizando los buscadores Pubmed y LILACS, con especial énfasis en revisiones sistemáticas, y de las principales guías clínicas interna cionales publicadas. El grupo de trabajo, constituido para este fin, analizó la evidencia, y las recomendacio nes entregadas fueron consensuadas por todos sus in tegrantes. Posteriormente se envió a los miembros de la rama de nefrología infantil para su conocimiento y aprobación antes de la publicación.
Estas recomendaciones están dirigidas a todos los profesionales que participan en el diagnóstico, trata miento y estudio de los pacientes pediátricos con ITU desde 1 mes de edad hasta los 18 años. Se excluyen a los recién nacidos, a pacientes con catéteres urinarios, vejiga neurogénica, uropatías significativas preexisten tes, enfermedad de base como síndrome nefrótico, inmunosuprimidos, pacientes en unidades de cuidados intensivos y mujeres adolescentes sexualmente activas que presentan ITU recurrente.
En esta primera parte, se presentan las recomenda ciones en cuanto a diagnóstico y manejo de la ITU en pediatría.
Epidemiología
La infección del tracto urinario constituye una de las infecciones bacterianas que se observan con mayor frecuencia en el lactante y escolar. Su incidencia acu mulativa es difícil de estimar dado la heterogeneidad de los estudios epidemiológicos. Alrededor de 1/10 ni ñas y 1/30 niños han tenido ITU a la edad de 16 años. Antes de los 2 años de vida, el 2,1% de las niñas y 2,2% de los niños han presentado al menos un episodio de ITU2.
La prevalencia de ITU varía con la edad, sexo y pre sencia o no de circuncisión. En lactantes menores de 2 años con fiebre, ésta es de 7%, y en niños de 2 a 19 años con síntomas urinarios y/o fiebre, es de 7,8%. La prevalencia es más alta en los lactantes menores febriles no circuncidados y en niñas menores de 1 año5.
Los pacientes que han presentado una primera ITU tienen alto riesgo de recurrencia. La incidencia de ITU recurrente (ITUR) en niños y niñas con tracto urinario normal varía entre 19 y 41% en los distintos estudios. En los menores de 1 año es de cerca del 30%, y más del 90% recurre dentro del primer año de evolución, espe cialmente, los primeros meses1. Los factores de riesgo de recurrencia de ITU son: primera ITU antes de los 6 meses de edad, historia familiar de ITU, reflujo vésico- ureteral (RVU) dilatado y disfunción vejiga-intestino2.
Definición y clasificación de la infección del tracto urinario
La ITU se define como la colonización bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal, asociado a leucocituria y sintomatología clínica variable.
La presentación clínica puede ser1,4,6:
-Cistitis o ITU baja: infección limitada a la vejiga y a la uretra. Los pacientes refieren síntomas secundarios a inflamación local como disuria, polaquiuria, urgencia, hematuria y dolor suprapúbico en niños que controlan esfínter.
-ITU alta o pielonefritis aguda (PNA): infección bacteriana del tracto urinario superior que compromete el parénquima renal. El síntoma principal es la fiebre, otros síntomas comunes son la irri tabilidad, dolor abdominal y vómitos. Los niños mayores pueden presentar fiebre y dolor lumbar, aunque a veces es solo fiebre sin foco.
-Bacteriuria asintomática (BA): presencia de bac terias con recuentos significativos en muestras repetidas de orina durante seguimiento después de una ITU o en controles de salud, en ausencia de síntomas sistémicos o urinarios. Puede haber o no alteraciones en el sedimento de orina (leucocituria)7. Es mas frecuente en niñas en edad escolar y carece de transcendencia clínica.
-ITU recurrente: definida como 3 o más infeccio nes urinarias bajas, 2 o más PNA o 1 pielonefritis más 1 infección urinaria baja en 1 año.
-ITU atípica o complicada: ITU alta que evoluciona en forma tórpida. Su identificación es importante pues requiere un manejo y estudio individualiza do. En este cuadro clínico, además de los síntomas sistémicos, se asocian elementos que sugieren alte raciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria tales como:
- Chorro urinario débil.
- Masa abdominal o vesical.
- Aumento de creatinina.
- Septicemia.
- No respuesta al tratamiento antibiótico apro piado en las primeras 48 horas.
- Infección por agente no E. coli.
Diagnóstico
El diagnóstico de ITU debe plantearse frente a una historia y examen físico sugerente, asociado a un exa men de orina compatible y se confirma con un urocultivo positivo (Figura 1).
1. Clínica
La sospecha clínica de ITU en la población pediá trica se fundamenta en una serie de signos y síntomas más o menos específicos (Tabla 1). Requiere confirma ción con exámenes de laboratorio ya que la clínica po see baja capacidad discriminatoria.
En niños menores de 24 meses el síntoma principal es la presencia de fiebre sin foco.
Con el fin de evitar realizar exámenes innecesarios, que en este grupo etario significa realización de exáme nes por sondeo o punción vesical, y a la vez reducir el riesgo de retraso de inicio de terapia antibiótica en los pacientes que lo requieran, se han estudiado diferen tes variables clínicas que permiten diferenciar aquellos lactantes con fiebre que tienen bajo o alto riesgo de ITU. Esa así como, en lactantes febriles de 2 a 24 me ses, se recomienda realizar examen de orina frente a las siguientes situaciones clínicas3:
a) Niñas con 2 o más de los siguientes factores: edad < 12 meses, fiebre por más de 48 horas, fiebre sin causa aparente y fiebre > o igual a 39°C.
b) En niños circuncidados con fiebre >o igual a 39° por más de 24h y sin causa aparente.
c) En niños no circuncidados basta presencia de fie bre > o igual de 39°C por 24 horas, sin otros facto res de riesgos adicionales.
En niños mayores y adolescentes, se deben realizar exámenes de orina si presentan síntomas de disuria, urgencia, polaquiuria, orina turbia, hematuria o do lor abdominal o lumbar, con o sin fiebre. También en niños de cualquier edad con fiebre sin causa aparen te, y que en la anamnesis destaque: antecedentes de ITU previa, anormalidad de la vía urinaria como hidronefrosis, RVU, displasia renal, vejiga neurogénica, disfunción vesical, o en niños no verbales con retraso cognitivo.
En todo niño con ITU es importante descartar me diante la anamnesis y el examen físico los factores de riesgo de ITU y patología subyacente de importancia (Tabla 2).
2. Examen de orina
El diagnóstico de ITU es bacteriológico, por lo que es fundamental tener una muestra de orina fiable para evitar errores diagnósticos y procedimientos innecesa rios.
Toma de muestra
La elección del método de recolección de orina va a depender de la capacidad de control de la micción y de la situación clínica del paciente (en cuanto a la urgen cia diagnóstica y de tratamiento) (Figura 1).
Para los niños con control de micción se reco mienda recoger la muestra de orina de la mitad del chorro miccional (orina de 2° chorro). La muestra de orina debe ser tomada por personal entrenado, pre vio lavado de genitales con jabón suave y considerar una buena hidratación del paciente previo a la recolección1.
En el caso de niños sin continencia urinaria y que requieren un diagnóstico y/o tratamiento inmediato, se sugiere que la muestra de orina se realice por pun ción suprapúbica o cateterismo vesical. La elección del método dependerá del nivel de entrenamiento y del entorno asistencial1-4,8. Habitualmente se prefiere el ca teterismo vesical, que puede realizarse tanto en servi cios de urgencia como en pacientes hospitalizados. Es una técnica molesta para el niño, pero con bajo riesgo de complicaciones9, aunque también es susceptible de contaminación, con tasas reportadas entre un 9 y 12%. Para disminuir el riesgo de contaminación, se deben eliminar los primeros mililitros de orina obtenida por la sonda y utilizar una sonda nueva si el primer intento no fue exitoso1,3,10. La punción suprapúbica, técnica de referencia para el cultivo de orina, es invasiva, molesta y requiere personal entrenado, por lo que está gene ralmente restringida a pacientes con fimosis severa, sinequia vulvar o infecciones o malformaciones de ge nital externos. En caso de optar por ésta, se recomien da que sea bajo visión ecográfica.
Las bolsas recolectoras tienen un alto riesgo de contaminación, con tasas de falsos positivos inacepta blemente elevadas (mayor al 70%), por lo que no se recomiendan para hacer el diagnóstico de ITU. Su ma yor utilidad está en el caso que el examen de orina sea normal, permitiendo descartar ITU por su alto valor predictivo negativo. Se pueden utilizar en pacientes no continentes que no requieren un diagnóstico y terapia inmediatos, pero si la muestra está alterada, se debe confirmar con una nueva muestra de orina obtenida por sondeo o punción vesical antes de iniciar el trata miento antibiótico. La muestra de orina debe procesar se antes de 4 horas; de no ser posible, se debe refrigerar entre 2-8°C inmediatamente tras su recogida por no más de 24 horas1-4,8.
Uroanálisis
Es muy rara la presencia de ITU sin leucocituria (piuria). La leucocituria sin bacteriuria es inespecífica y puede estar presente en múltiples condiciones clínicas como fiebre, ejercicio intenso, vulvovaginitis, balanitis, glomerulonefritis, apendicitis, enfermedad de Kawasaki, etc. Por otro lado, la bacteriuria sin piuria orienta a contaminación externa, bacteriuria asintomática, o rara vez, infección muy reciente (antes del inicio de la inflamación)3,10. Un uroanálisis alterado orienta al diagnóstico de ITU y permite iniciar tra tamiento antibiótico precoz, antes del resultado del urocultivo, en pacientes con alta sospecha clínica. Debe realizarse en orina fresca recién emitida3. Com prende la tira reactiva y el examen microscópico de orina.
La tira reactiva analiza la presencia de nitritos y leu cocito esterasa. Los nitritos positivos tienen alta especi ficidad pero baja sensibilidad (53%), ya que se requie ren a lo menos 4 horas de permanencia de la orina en vejiga para que el uropatógeno convierta los nitratos de la dieta a nitritos. Se observan falsos negativos en lactantes y niños pequeños que tienen vaciamiento ve sical rápido, en ITU por uropatógenos que no reducen nitratos, como Pseudomonas aeruginosa, Enterococo spp, Staphylococcus saprophiticus y Candida spp, y ante la presencia de ácido ascórbico en la orina10,11.
La prueba de leucocito esterasa (LE) detecta la presencia de piuria o leucocitos en orina, reflejo de inflamación en la vía urinaria, lo que es esencial para establecer el diagnóstico diferencial de ITU vs conta minación o bacteriuria asintomática3,10,11.
El examen microscópico de orina (sedimento uri nario) analiza la presencia de leucocitos y bacterias y se puede realizar en muestra de orina centrifugada o no centrifugada. Se considera leucocituria (piuria) signifi cativa la presencia de mas de 10 leucocitos/mm3 en ori na no centrifugada (método hemocitométrico), y más de 5 leucocitos/campo o más de 25 leucocitos/uL en orina centrifugada (método estándar). Su realización consume más tiempo y requiere de personal adiestrado e instrumental adecuado.
La presencia combinada de LE y nitritos en la tira reactiva tiene una sensibilidad de 93% y especificidad de 72%, por lo que se puede utilizar con seguridad para el diagnóstico biológico de la ITU, sobre todo en niños mayores de 2 años. En lactantes se sugiere realizar el examen microscópico además de la tira reactiva, ya que algunos estudios, con bajo número de pacientes, mos trarían una menor validez de ésta, aunque probable mente tengan más relación con la calidad de la muestra que con el método1.
Urocultivo
El urocultivo se considera positivo o negativo en base al numero de unidades formadoras de colonias (UFC) que crecen en un medio de cultivo. El recuento de colonias considerado como significativo depende rá del método de recolección de la muestra: > 50.000 UFC/ml en muestras por cateterismo vesical y > a 100.000 UFC/ml si es por orina de 2° chorro o bolsa recolectora (esta última, con alto riesgo de contamina ción). En caso de punción vesical, basta el desarrollo de 1 UFC/ml.
En pacientes con clínica sugerente (fiebre mas leu cocituria) se puede considerar ITU con recuentos me nores, entre 10.000 y 50.000 UFC/ml, sobre todo cuan do el uropatógeno es no E. coli, lo que está asociado a una baja respuesta inflamatoria3,10-12.
Sugieren contaminación en un urocultivo las si guientes situaciones:
- Muestra por bolsa recolectora.
- Crecimiento de más de un microorganismo.
- Crecimientos de comensales de la piel.
- Recuento de colonias menor a lo estandarizado.
- Urocultivo positivo sin leucocituria o con ex orina normal.
3. Otros exámenes de laboratorio
Si bien los exámenes de laboratorio como hemograma, VHS, PCR y procalcitonina orientan al diagnóstico de la localización de la ITU, no influyen en el manejo ni en la terapia antibiótica, por lo que no es im prescindible su realización de manera rutinaria1,2,8,13. Tampoco se requiere una creatinina plasmática en una ITU febril de evolución favorable.
Solo un 4-9% de los lactantes con ITU febril cur san con bacteremia, por lo que se recomienda realizar hemocultivos solo en los grupos de riesgo, a saber: lac tantes menores de 3 meses, niños con aspecto tóxico o séptico y niños con malformaciones del tracto urinario como obstrucción y RVU1,2,8,14.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en la ITU son: obte ner la mejoría clínica, erradicar la infección y minimi zar el riesgo de secuelas a largo plazo1-4.
Medidas generales
Hidratación adecuada.
Paracetamol en caso de fiebre o dolor. No usar an tiinflamatorios no esteroidales.
Indicaciones de hospitalización: Restringida a ni ños con riesgo de bacteremia o que no puedan mane jarse correctamente de manera ambulatoria1 (Tabla 3).
Tratamiento antibiótico empírico
La elección del tratamiento dependerá de la resis tencia antibiótica local15. Se recomienda no usar el mis mo antibiótico que el paciente usaba para profilaxis ni el mismo que esté recibiendo por otra infección.
ITU baja
Alternativas: nitrofurantoína (NTF), cefalosporinas de 1a generación, fosfomicina (en > 12 años). El cotrimoxazol (CTX) es una buena alternativa, pero no puede utilizarse de manera empírica por el alto por centaje de resistencia, considerar solo si el antibiogra- ma lo permite. La duración del tratamiento es de 3-4 días (fosfomicina dosis única)2,16.
ITU alta
Puede tratarse por vía oral o parenteral, dependien do de la edad y condiciones clínicas asociadas, ya que estudios han demostrado que no existen diferencias en cuanto a control clínico, recurrencias y cicatrices rena les en DMSA 6 meses post infección1,17.
Alternativas de tratamiento antibiótico empírico
Paciente ambulatorio: cefalosporina de 2a o 3a ge neración vía oral, amikacina o ceftriaxona cada 24 hrs iv (en Servicio de Urgencia).
Paciente hospitalizado: Amikacina como 1a elec ción, cefalosporinas de 2a o 3° generación. El cambio a tratamiento oral podrá realizarse después de 24 horas afebril y dependerá de la tolerancia oral y del informe del antibiograma3.
En el menor de 3 meses debe asociarse ampicilina al tratamiento antibiótico empírico por la posibilidad de infección por enterococo.
Evitar uso de aminoglicósidos en pacientes con compromiso de función renal.
La continuación del tratamiento dependerá del antibiograma. Preferir el antibiótico de espectro más re ducido para disminuir riesgo de resistencia antibiótica y selección de cepas. Ej: cefalosporina de 1a generación o CTX. La NTF no puede utilizarse en ITU alta ya que no se concentra en el parénquima renal.
Se debe reevaluar la respuesta clínica a las 48 horas. Duración tratamiento: 7-10 días2,3 (Tabla 4). No se re comienda realizar urocultivo intra o post tratamiento, a menos que exista sintomatología urinaria posterior a 48 horas de iniciado el tratamiento o exista dudas en cuanto la adherencia a éste.
En caso de ITU con bacteremia, se sugiere trata miento antibiótico endovenoso por un mínimo de 5 días, hasta 24-48 h afebril, con mejoría clínica y ade cuada tolerancia al antibiótico oral, y completar 10 días de tratamiento en total18-21.
En nefronia lobar o absceso, el tratamiento debe ser por 3 semanas1,21, inicialmente tratamiento antibiótico endovenoso biasociado (cefalosporina 3a + aminoglicósido) y completar tratamiento por vía oral de acuer do al urocultivo, una vez que se obtenga la mejoría clínica.
La bacteriuria asintomática en niños no debe tra tarse con antibióticos, dado que se aumenta la resistencia antibiótica, no tiene riesgo de secuelas y tiene alta probabilidad de recaídas2,7.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
