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¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?
La infección urinaria (ITU) es una patología prevalente en pediatría y su manejo y estudio diagnóstico han cambiado considerablemen te en los últimos años.
¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?
Orienta para que los estudios diagnósticos se realicen de la forma más adecuada posible, mejorando la detección y manejo de la pato logía estructural y otros factores de riesgo de daño renal, pero evitan do acciones innecesarias en aquellos niños con bajo riesgo. Restringe el uso de profilaxis antibiótica a grupos reducidos de pacientes y por el menor tiempo posible, analiza intervenciones terapéuticas coad yuvantes al tratamiento antibiótico y orienta al seguimiento.
Introducción
En las últimas décadas se ha producido un cambio en el curso clínico de la infección del tracto urinario (ITU) como resultado de la introducción del trata miento antibiótico, mejoría de los métodos diagnósti cos y accesibilidad a la atención de salud. Existe mayor conocimiento de los mecanismos de daño renal y las evidencias actuales han demostrado que la mayoría de los niños que han tenido ITU no tienen complica ciones a largo plazo, lo que ha contribuido a revisar el diagnóstico de ITU, así como la justificación de los estudios y su seguimiento.
La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la edad pediátrica y su manejo se ve in fluido por lo inespecífico de sus síntomas y signos de presentación, la dificultad en la interpretación de los exámenes, especialmente en niños más pequeños, y por la incertidumbre que su pronóstico conlleva.
En los últimos años, y como contribución de la Medicina basada en evidencia, se ha producido a nivel mundial una modificación significativa en la conducta e intervenciones que hasta la fecha se venían realizan do1,2,3, surgiendo la necesidad de actualizar las reco mendaciones sobre manejo de la ITU que la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría había publicado anteriormente4.
El propósito de estas recomendaciones es contri buir a reducir la variabilidad de la práctica clínica en el manejo de ITU en la población pediátrica, favorecien do que las intervenciones diagnósticas y terapéuticas se realicen de la forma más adecuada posible, mejoran do la detección y manejo de la patología estructural y otros factores de riesgo de daño renal, pero evitando acciones innecesarias en aquellos niños de bajo riesgo.
La metodología empleada se basó en una búsqueda actualizada de la literatura utilizando los buscadores Pubmed y LILACS, con especial énfasis en revisiones sistemáticas, y de las principales guías clínicas interna cionales publicadas. El grupo de trabajo analizó la evi dencia, y las recomendaciones entregadas fueron con sensuadas por todos sus integrantes. Posteriormente se envió a los miembros de la rama de nefrología infantil para su conocimiento y aprobación antes de la publi cación.
Estas recomendaciones están dirigidas a todos los profesionales que participan en el diagnóstico, trata miento y estudio de los pacientes pediátricos con ITU desde 1 mes de edad hasta los 18 años. Se excluyen a los recién nacidos, a pacientes con catéteres urinarios, vejiga neurogénica, uropatías significativas preexisten tes, enfermedad de base como síndrome nefrótico, inmunosuprimidos, pacientes en unidades de cuidados intensivos y mujeres adolescentes sexualmente activas que presentan ITU recurrente.
En esta segunda parte se presentan las recomenda ciones sobre estudio de imágenes, prevención y segui miento de la ITU en la población pediátrica.
Diagnóstico por imágenes
El estudio de imágenes en pacientes con ITU tiene como objetivo la prevención del daño renal parenquimatoso a través de la búsqueda de anomalías del tracto urinario que puedan predisponer al paciente a nuevas infecciones y que son susceptibles a tratamiento mé dico o quirúrgico, con el fin de prevenir la aparición y progresión de cicatrices renales (CR)4,5,6. La mayoría de las recomendaciones se han basado en la premisa de que el reflujo vésico-ureteral (RVU) desempeña un pa pel importante en la patogénesis de la ITU y del daño renal parenquimatoso crónico y que el tratamiento profiláctico podría prevenir su aparición o progresión, evitando el desarrollo de hipertensión arterial (HTA) o enfermedad renal crónica (ERC). Ninguna de estas aseveraciones ha logrado ser demostrada con la evi dencia actualmente disponible1,5.
Con el desarrollo del diagnóstico prenatal, se ha demostrado que la mayoría de las lesiones renales son congénitas o primarias, con daño renal in utero, parti cularmente en varones, asociado a RVU de alto grado (IV-V)7,8,9,10. El RVU de bajo grado (I-II), mucho más frecuente, tiene escasas implicancias patológicas tanto en la génesis de las cicatrices, como en el riesgo de recurrencia1. Después de una ITU febril, se detecta RVU en más de 1/3 de lactantes, 90% de bajo grado6 y estudios poblacionales han demostrado que, en la gran mayoría de los casos, el RVU desaparece progresivamente en el tiempo, persistiendo a los 10 años en sólo una minoría de los pacientes11. Por último, el tipo de tratamiento del RVU (médico, endoscópico o quirúrgico) no pare ce modificar la evolución del daño renal1,12.
Si bien la profilaxis antibiótica puede disminuir el riesgo de ITU recurrente (ITUR) sintomática en niños portadores de RVU, no hay cambios respecto a prevalencia de cicatrices y aumenta la resistencia microbiana12,13,14,15. Por otro lado, hay evidencias que el diagnóstico y tratamiento precoz de la ITU, antes de 48-72 horas del inicio de la fiebre, puede disminuir el riesgo de CR16,17,18,19.
Entre 50 y 80% de los niños con un primer episo dio de ITU febril tienen compromiso parenquimatoso agudo, generalmente reversible. El daño renal perma nente (CR), se produce en el mismo lugar de la infla mación y la mayoría de las veces se presenta en niños sin RVU. El riesgo de desarrollar una CR es de 15 a 20 % en niños sin RVU o con RVU leve (I-II), siendo sig nificativamente superior, alrededor de 50%, en pacien tes con RVU de alto grado8,20,21,22. Estudios poblacionales con seguimientos a más de 20 años han demostrado que alrededor del 5-10% de los niños con cicatrices renales bilaterales presentaron en su evolución compro miso de función renal, aunque si la función renal era normal al inicio del seguimiento, el riesgo era menor al 0,4%. La prevalencia de HTA a largo plazo no se ría mayor al de la población general10,23,24. Tampoco la búsqueda activa del RVU en niños con ITU febril y su tratamiento agresivo disminuyó la incidencia de ERC terminal secundaria a nefropatía de reflujo25.
Por último, los estudios de imágenes no están libres de riesgo o costos, incluyendo infección, molestia, ra diación y recursos económicos.
Aún no existe consenso sobre el estudio imagenológico que se debe realizar en niños que presentan ITU. La mayor parte de las recomendaciones están basadas en consenso de expertos o tienen un bajo nivel de evi dencia. Las estrategias actuales recomiendan minimi zar el número de exámenes innecesarios, prefiriendo aquellos menos invasivos y que exponen al niño a me nor dosis de radiación1,2,5,6.
El estudio de imágenes se debe focalizar en los ni ños con riesgo de malformaciones mayores o significativas2,5: (Tabla 1a-1b-1c).
Tabla 1 Recomendaciones de estudio de imágenes23.
*ITU atípica: Signos de enfermedad grave o trastornos hidroelectrolíticos significativos, chorro urinario débil, masa abdominal o vesical, aumento creatinina, septicemia, falta respuesta a tratamiento a las 48 h con antibiótico apropiado. **En caso de no disponer de DMSA, realizar Eco R-V al año de la ITU para evaluar crecimiento renal §Eco R-V pre y postmiccional.
- ITU atípica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales y anomalías estructurales significativas).
- ITU recurrente (la recurrencia de ITU se asocia a aumento progresivo del riesgo de daño renal).
- Antecedentes de ecografía prenatal alterada.
1. Ecotomografía renal y vesical (R-V)
Método de imagen no invasivo que evita el riesgo de radiación ionizante y está ampliamente disponi ble. Detecta anomalías anatómicas como hidronefro- sis, riñón dúplex, hidrouréter y ureterocele y permite evaluar parénquima y tamaño renal, que va a servir de base para monitorizar crecimiento renal. En niños mayores con control de esfínter, debe ser con vejiga llena, midiendo el volumen vesical antes y después de la micción para evaluar anomalías funcionales de la vejiga. La principal limitación es su baja sensibilidad para detectar RVU y CR. Debe ser realizada con buen estado de hidratación y vejiga distendida, evaluando diámetro longitudinal y transverso, ecogenicidad y di ferenciación córtico-medular, medición del diámetro anteroposterior de la pelvis con vejiga llena y vacía, dilatación ureteral, pared vesical y volumen residual (post micción)3,26.
Se recomienda realizar ecotomografía R-V a todo paciente después de una primera ITU, independiente de la localización y de la edad4,6. La ecotomografía pre coz (durante la infección aguda) está indicada en los casos de ITU atípica, o cuando se sospecha una com plicación como absceso o pionefrosis2,3. Para todos los otros casos de ITU, la ecotomografía puede ser dife rida, dentro de las 6 semanas del diagnóstico, ya que la endotoxina E.coli puede producir dilatación durante la etapa aguda que puede confundirse con hidronefrosis, pionefrosis u obstrucción, y cambios en la forma, tamaño y ecogenicidad por edema, que no permiten comparar posteriormente para evaluar crecimiento re nal3. No se recomienda repetir la ecotomografía frente a nuevos episodios de ITU, salvo en caso de sospecha de absceso o disfunción vejiga-intestino. En niños con alteraciones en la ecografía precoz concordantes con cambios inflamatorios (zonas de hipoperfusión, dilata ciones menores), se sugiere realizar una ecotomografía R-V al año para certificar mejoría y evaluar crecimien to renal, lo mismo en casos de ITU atípica o recurrente cuando no se dispone de DMSA tardío.
2. Uretrocistografía miccional (UCG):
Examen de referencia para detectar RVU y obstruc ción del tracto urinario inferior, especialmente valvas de uretra posterior (VUP)4,6,26. De acuerdo con el tipo de contraste utilizado para su realización, puede ser ra diológica convencional (UCG) o cistografía isotópica (CI) directa o indirecta6. La CI no tiene la resolución espacial necesaria para identificar anomalías anatómicas de uretra, vejiga y uréteres, por lo que no está indicada en la evaluación inicial de varones. Tampo co permite evaluar el grado de RVU y la función de vejiga26. La cistografía radiológica o isotópica puede realizarse en cualquier momento, siempre y cuando el urocultivo sea negativo, ya que la presencia de RVU y su grado no está influenciada por el momento en que se hace el examen después del diagnóstico de ITU. No se recomienda la realización rutinaria de UCG en ni ños después de una primera ITU. Se recomienda una indicación selectiva en los siguientes casos2,3:
- Menor 6 meses con alteración ecográfica (dilata ción de vía urinaria, cicatriz renal, signos de displa sia renal o alteración de vejiga), historia familiar de RVU, ITU atípica o recurrente.
- Entre 6 meses y 3 años con ITU atípica solo si pre senta ecotomografía anormal o tiene historia familiar de RVU, o ITU recurrente.
Se recomienda realizar bajo cobertura antibiótica profiláctica (una dosis diaria por 3 días, iniciando el día previo al examen)2.
En caso de ITUR en niños que ya controlan esfín ter, se debe evaluar la disfunción vejiga-intestino más que la presencia de RVU27.
3. Cintigrama renal Tc99-DMSA
Permite identificar defectos en el parénquima re nal. El DMSA en fase aguda (antes de 2 semanas) es la prueba de referencia para el diagnóstico de pielonefritis aguda (PNA), útil en investigación, pero rara vez cambia la conducta inicial. Aunque la dosis de radia ción es baja, puede aumentar si hay compromiso de función renal y es aditiva a la radiación de la UCG3. Por este motivo no se recomienda de manera rutinaria la realización de DMSA en fase aguda en pacientes con una primera ITU1.
El DMSA diferido (a los 12 meses) es la prueba de referencia para el diagnóstico de CR1,2,6,28. Se recomien da realizar DMSA diferido si se dispone de datos clíni cos o radiológicos que indiquen una alta probabilidad de existencia de daño renal1,2:
- ITU atípica en menores de 3 años.
- ITU recurrente.
- Hallazgos patológicos en estudios de imágenes previos (ECO, cistografía, DMSA).
Respecto al esquema de estudio basado en cinti- grama renal Tc99-DMSA (top-down approach), éste propone que frente a un primer episodio de ITU fe bril, independientemente de la edad, se debe realizar ecotomografía R-V y cintigrama con DMSA en fase aguda. Si ambos exámenes son normales, no realizar UCG. Si ecotomografía y/o cintigrama con DMSA muestran alteraciones, completar estudio con UCG4. Si bien esta propuesta permite disminuir el número de UCG y detectar RVU con una sensibilidad mayor al 95%, la mayoría de los pacientes tendrán RVU de bajo grado y clínicamente insignificante, además de alto costo y aumento de radiación, y sus hallazgos no cam bian la conducta inicial, por lo tanto no se recomienda en la actualidad29,30.
Prevención
Medidas generales
Aporte adecuado de líquidos, corrección de facto res favorecedores locales (mala higiene genitoperineal, vulvovaginitis, balanitis, sinequia vulvar, fimosis), evi tar irritantes locales (ropa ajustada, baños de tina y de espuma, uso de detergentes en la ropa interior). Uroterapia estandar: micciones cada 3-4 horas, manejo de la constipación si está presente, limitar uso de antibióti cos de amplio espectro6.
Profilaxis antibiótica
No se recomienda la profilaxis antibiótica de ma nera rutinaria en niños sanos después de una primera ITU1,2,27 (UTI (Tabla 2).
Tradicionalmente se han utilizado antibióticos en dosis baja de manera prolongada para prevenir nuevos episodios de ITU y/o daño renal en niños con antece dentes de ITU con o sin RVU. Sin embargo, toda la evidencia de buena calidad hasta ahora reportada ha demostrado que, si bien disminuye la incidencia de bacteriuria en estos niños, no disminuye el riesgo de progresión o nuevas cicatrices renales ni de recurrencia de ITU sintomática o febril12,13,14,15,31,32.
En niños portadores de RVU leve a moderado, el uso de profilaxis antibiótica prolongada produce un mínimo o nulo efecto en la recurrencia de ITU febril o sintomática y en la aparición o progresión de cicatri ces renales, aumentando 3 veces el riesgo de resisten cia bacteriana13,14,33,34. En aquellos niños con factores de riesgo elevado (no circuncidados, con RVU de alto grado y/o con disfunción vejiga-intestino) la profilaxis antibiótica reduciría el riesgo de ITU febril/sintomá tica, sin impacto en la ocurrencia de nuevas cicatrices renales y con aumento del riesgo de infección por bac terias resistentes35,36.
Por otro lado, el uso prolongado de antibióticos, junto con aumentar el riesgo de colonización e infecciones por bacterias resistentes, se acompaña de una baja adherencia, y expone al niño a los efectos secundarios inherentes a los fármacos, sumado a un aumento de la resistencia bacteriana a nivel poblacional13,15,31,32,35,37.
La bacteriuria asintomática (BA) en lactantes y ni ños no debe ser tratada con antibióticos profilácticos1,2.
Se debe elegir el antibiótico de espectro de acción más reducido para evitar la aparición de resistencia en los agentes bacterianos de la vía respiratoria alta1.
En el lactante igual o mayor de 2-3 meses se sugiere nitrofurantoína en macrocristales (NTF) o cotrimoxa zol (CTX) y en niños menores de 2 meses o que no puedan recibir NTF o CTX, cefalosporinas 1a genera ción (cefadroxilo).
La NTF es superior al CTX en la prevención de ITU, pero tiene mayor riesgo de abandono de trata miento por sus eventos adversos gastrointestinales1.
Cranberries (Arándanos rojos): Inhibirían la unión de la E.coli uropatógena al uroepitelio y la formación de biofilm bacteriano. No alteran la microbiota intes tinal por lo que no promueven resistencia bacteriana. Algunos estudios en pediatría han mostrado que los productos derivados de los arándanos rojos podrían prevenir nuevos episodios de ITU, especialmente en niños sanos sin anomalías anatómicas, aunque otros no lo demuestran. No está clara la dosis ni el método de administración óptimo (jugo, cápsulas, etc) y los efectos adversos son comunes (diarrea con el jugo por su alto contenido en hidratos de carbono, riesgo de li tiasis por hiperoxaluria con las cápsulas), por lo que la adherencia a largo plazo es baja38,39.
Circuncisión: Un lactante con fimosis, especial mente menor de 3 meses, tiene 10 veces más riesgo de presentar una ITU comparado con un lactante circun cidado, sin embargo, se requieren aproximadamente 111 circuncisiones para evitar un episodio de ITU febril40. Por este motivo, no se debe realizar de manera rutinaria después de un primer episodio de ITU. En lactantes con ITUR o con RVU de alto grado y fimosis, se recomienda circuncidar1,2.
Probióticos: La evidencia actual no permite con cluir que disminuyan las recurrencias de ITU1,41.
Manejo de la disfunción vejiga-intestino: causa conocida y frecuente de ITU e ITUR. Comprende una incapacidad para vaciar la vejiga, incontinencia, cons tipación y otros síntomas miccionales. Se debe manejar con uroterapia estándar, tratar la constipación y deri var a especialista en caso de sospecha clínica1,2.
Seguimiento
No se recomienda la realización de urocultivos y/o uroanálisis durante el tratamiento antibiótico o al fina lizarlo, si la evolución clínica es favorable1,2,6.
No se recomienda la realización de examen de ori na y/o urocultivos periódicos en niños asintomáticos después de una ITU.
No se recomienda seguimiento en lactantes y niños con un primer episodio de ITU febril, sin factores de riesgo y con ecotomografía R-V normal.
Se debe instruir a los padres y cuidadores para soli citar evaluación médica oportuna en caso de síntomas sugerentes de ITU (fiebre sin foco y síntomas miccionales) y educar sobre el método correcto de recolec ción de la orina2,3,6.
En la (Tabla 3) se detallan los criterios de derivación a nefrología pediátrica.
Lactantes y niños con CR pequeñas, unilaterales, no requieren seguimiento prolongado a no ser que tengan ITUR o historia familiar o factores de riesgo de HTA2.
En pacientes con evidencia de daño renal modera do o severo se recomienda el seguimiento con presión arterial (PA), orina completa e índice MAU/creatinina 0 proteína/creatinina en muestra aislada de orina cada 1 año. En caso de daño renal bilateral o presencia de marcadores de daño renal (proteinuria, HTA), debe controlarse además con función renal, cada 6 meses2,6.
La BA no es indicación de seguimiento.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
