Introducción

La obesidad es el problema nutricional más fre cuente en nuestra población. En Chile no contamos con cifras de obesidad durante el período de adoles cencia. Sin embargo, la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB)¹ muestra que en primero medio esta condición ha tenido un incremento significativo, aumentando de 8,1% a 13,4% entre los años 2011 y 2016, en 2018 esta cifra alcanzó a 14,7%, siendo 1,9% obesidad severa. A nivel mundial se ha obser vado un incremento de la obesidad severa en adoles centes y de las enfermedades médicas y psicosociales asociadas. Estas comorbilidades tienen un impacto acumulativo en la salud, lo que determina que la du ración de la obesidad conlleve riesgos significativos de enfermedad y mortalidad prematura. En nuestro país en población de 5-19 años la obesidad severa se define como un índice de masa corporal (IMC) ≥ +3 desviación estándar (DE), según edad y género, de la referencia OMS 2007².

Las intervenciones del estilo de vida e incluso el uso de fármacos han mostrado un beneficio modesto en el control de la obesidad severa en adolescentes y la ci rugía bariátrica (CB) ha surgido como una opción de tratamiento, dada la seguridad y eficacia demostrada en adultos. En los Estados Unidos se realizan en pro medio cerca de 1.000 CB en adolescentes por año, cifra que representa menos de 1% de la población de adoles centes con obesidad clase III, que es aquella con IMC > 40 kg/m2³.

Este artículo presenta las recomendaciones de la Rama de Nutrición de la Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE) para la indicación de CB en adolescentes.

1. ¿Por qué considerar la CB en adolescentes con obesidad severa?

El estudio de Bogalusa⁴, demostró que todos los adolescentes que tuvieron obesidad severa a una edad media de 12 años, permanecieron obesos en la vida adulta y 88% mantuvo además la severidad. Reciente mente, un estudio demostró que en niños y adolescen tes existe una asociación significativa entre el grado de obesidad y la prevalencia de factores de riesgo cardio-metabólicos (FRCM)⁵.

Por otro lado, el efecto acumulativo de la obesidad persistente desde la adolescencia a la adultez, aumenta la probabilidad de complicaciones y muerte prema tura relacionada con diabetes y enfermedad cardiovascular^6,7. Algunos estudios sugieren que este efecto se mantendría independiente de los cambios del IMC ocurridos en la edad adulta⁸.

Sin embargo, el mayor y más inmediato impacto de la obesidad severa en el adolescente ocurre en el ámbi to psicosocial, afectando su calidad de vida, especial mente en las áreas de confort físico, estima corporal y vida social^9,10.

Hay pocos estudios sobre el resultado de interven ciones del estilo de vida, específicamente en adoles centes obesos severos. Datos disponibles sugieren que el tratamiento médico es menos efectivo en reducir el IMC conforme aumenta la edad y grado de obesidad. En adolescentes con obesidad severa se ha reportado una reducción del IMC de entre 0,3-0,68 kg/m2 luego de 1 a 3 años de tratamiento¹⁰. La terapia farmacológica disponible es muy acotada, logrando en conjunto con la modificación de hábitos reducciones modestas de IMC que fluctúan entre 0,7-1,7 kg/m2¹¹.

2. ¿Cuáles son las actuales recomendaciones para realizar CB en adolescentes?

Las sociedades científicas^12,13 recomiendan para el tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes un enfoque por etapas, de grados crecientes de supervi sión e intervención según edad, severidad de la obe sidad, morbilidad asociada y respuesta a tratamientos previos. La etapa 4 considera la CB como alternativa terapéutica en adolescentes con obesidad severa, aso ciada a comorbilidades graves que no ha respondido a intervenciones de estilo de vida.

A partir del año 2008 la literatura internacional^14-21 sugiere para la selección de candidatos a CB un IMC ≥ 35 asociado a comorbilidades graves o ≥ 40 asocia do a comorbilidades menos graves, junto al logro de la madurez física, definida como un estadio puberal Tanner IV-V (edad ósea > 13 años en niñas y > 15 años en niños) o haber completado al menos el 95% de la talla adulta predicha por edad ósea. No existe un consenso respecto a la edad cronológica mínima para realizar estos procedimientos. En estudios multicéntricos recientes, estas intervenciones se realizaron en ado lescentes desde los 13 años^22,23,24. Otros requerimientos son el fracaso en intentos organizados para perder peso con intervenciones de estilo de vida por al menos 6 me ses, con aceptable adherencia, madurez psicológica del adolescente y apoyo familiar. Las actuales recomenda ciones se presentan en la (Tabla 1).

Tabla 1 Indicaciones de cirugía bariátrica en adolescentes: Recomendaciones de expertos. 

3. ¿Cuáles condiciones contraindican la realización de CB en adolescentes?

• Incapacidad del adolescente y/o de los cuidadores para comprender los riesgos y beneficios del proce dimiento, cumplir con las indicaciones pre y post operatorias y con el seguimiento a largo plazo.

• Condición médica, psiquiátrica, psicosocial o cog nitiva del adolescente que impida la adherencia a las indicaciones o que afecte su capacidad de deci sión.

Las contraindicaciones relativas incluyen los tras tornos de salud mental no tratados o no compensados.

4. ¿Cuáles son las técnicas de CB que se realizan en la actualidad en adolescentes?

Los procedimientos quirúrgicos se clasifican en restrictivos, malabsortivos y mixtos²⁵. Las técnicas res trictivas disminuyen la capacidad gástrica, las malabsortivas reducen la superficie de absorción intestinal y las mixtas combinan ambas técnicas (Figura 1 a y b).

Figura 1 Procedimien tos bariátricos más rea lizados en la actualidad en adolescentes. 

En Estados Unidos entre los años 2004 y 2011 se rea lizaron en promedio 968 CB en adolescentes por año, observándose una disminución significativa del bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) (85,7% a 54,4%) y au mento de la gastrectomía vertical en manga (GVM) (0,7% a 26,7%). En adultos se reporta una tendencia similar, junto a disminución sustancial de la banda gástrica ajustable (BGA)^3,26. Esta última técnica no está aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) en menores de 18 años.

5. ¿Cuáles son los resultados de la CB en adolescentes?

Recientes estudios prospectivos y multicéntricos muestran que los resultados de la CB en adolescentes son comparables a los de adultos en pérdida de peso, resolución de comorbilidades y complicaciones.

Los estudios Teen-LABS, AMOS y FAB 5+^22,24, re portan baja de peso promedio de 43 kg y 15 puntos de IMC en el seguimiento de 3 a 8 años luego de BGYR. La cohorte de GVM del estudio Teen-LABS informó a 3 años una pérdida promedio de 38 kg y 13 puntos de IMC.

La literatura de adultos ha mostrado de manera consistente que la CB conduce a disminución significa tiva de los FRCM y reducción del riesgo de accidentes cerebrovasculares, infarto del miocardio y muerte, en aproximadamente 50%²⁷. Aunque no hay datos simila res a largo plazo en adolescentes en el seguimiento de 5 a 8 años post BGYR, la CB demostró una resolución promedio de la DM2 de 94%, HTA 88%, dislipidemia 74% y normalización de transaminasas 92%^23,24. La re solución de FRCM se asocia no solamente a la baja de peso, sino también al IMC prequirúrgico y al momen to en que se realiza la cirugía, observándose mejores resultados a mediano plazo en adolescentes que se so meten a CB con IMC < 50 kg/mt2 comparados con los que tienen mayor IMC²⁸.

Se observa una recuperación significativa de peso en 10% a 15% de adolescentes en el seguimiento de 4 a 10 años después de BGYR^29,30. La recuperación de peso por sobre la línea de base se reporta en 4% en el seguimiento de 3 años post GVM y 3% de 3 a 5 años post BGYR^22,24.

Una buena adherencia a las indicaciones pre y postoperatorias sería un factor determinante para una adecuada baja de peso, mejores resultados metabólicos y prevención de deficiencias nutricionales en adoles centes³¹. Sin embargo, los factores predictivos de una mejor adherencia no han sido claramente identificados³².

Respecto a la calidad de vida, estudios de hasta 5 años de seguimiento muestran que, junto a la pérdida sustancial y duradera de peso, los adolescentes repor tan marcada y sostenida mejoría en la calidad de vida relacionada con el peso^9,23.

Resultados de salud mental a 1 y 2 años de segui miento muestran reducción de síntomas depresivos y ansiedad^9,33. Se desconoce el impacto de la recupera ción del peso sobre estos dominios, así como el rol de la resolución de comorbilidades médicas en la salud psicosocial del adolescente⁹.

6. ¿Cuáles son las complicaciones asociadas a CB en adolescentes?

Las siguientes complicaciones (quirúrgicas, médi cas y nutricionales) deben ser consideradas al momen to de evaluar la pertinencia de estos procedimientos.

La morbimortalidad quirúrgica de la CB está direc tamente relacionada con la experiencia del equipo quirúrgico y el centro hospitalario³⁴. En seguimiento de 3 años el estudio Teen-LABS²² reportó complicaciones mayores precoces en 9% de BGYR y 5% GVM estas incluyeron; obstrucción intestinal, filtraciones, sepsis y hemorragia postoperatoria. Las complicaciones me nores alcanzaron a 15% (BGYR 17% y GVM 12%). La mayoría de las complicaciones mayores y menores ocurrieron antes del alta hospitalaria y no hubo muer tes. Las complicaciones tardías se presentaron en 10 a 15% e incluyeron hernias, colelitiasis, obstrucción in testinal y estenosis. Un reciente reporte de seguimiento de 5 años post BGYR en adolescentes³⁵, informó 1,9% de mortalidad y 19% de reintervenciones abdomina les, la colecistectomía representó casi la mitad de estos procedimientos (9,4%), seguidos por obstrucción intestinal 2,5% y herniorrafias 2,0%. Las complicaciones post operatorias precoces y tardías se muestran en la (Tabla 2).

Tabla 2 Complicaciones precoces y tardías más frecuentes de la cirugía bariátrica en adolescentes. 

La deficiencia de micronutrientes secundaria a restricción de la ingesta alimentaria y malabsorción, constituye la complicación más importante a mediano y largo plazo de la CB (Tabla 3), y se relaciona en forma directa con una inadecuada adherencia a las indicacio nes tanto dietarias como de suplementación^15,34,37,38. El incumplimiento de la suplementación vitamínica post CB es significativamente más alto en adolescentes que en adultos y a 6 meses de seguimiento asciende a 70%³⁸. Las deficiencias más frecuentes son; hierro, vita mina D, calcio, vitamina B12, tiamina y zinc. Además, se ha reportado deficiencias de micronutrientes en la evaluación prequirúrgica de estos adolescentes^22,23, por todo lo anterior, más los altos requerimientos en este grupo, la suplementación de por vida es obligatoria. En la (Figura 2) se muestra la frecuencia de déficit de micronutrientes en diferentes estudios^22,23,24.

Tabla 3 Defciencias nutricionales post cirugía bariátrica. 

Figura 2 Frecuencia de de ficiencia de micronutrientes pre y post cirugía bariátrica en adolescentes en los estudios Teen- LABS(22), FAB-5+(24) y AMOS(23). (•) Diferencias significativas entre grupos (p < 0,05). 

En el seguimiento de adultos de hasta dos años post BGYR se ha observado reducción de la densidad mineral ósea (DMO). Los probables mecanismos in volucrados serian; hiperparatiroidismo secundario a deficiencia de vitamina D y descarga mecánica del esqueleto secundaria a la rápida pérdida de peso³⁹. En adolescentes un estudio⁴⁰ reportó a 2 años post BGYR una reducción de 7,4% de contenido mineral óseo y caída entre 0,1 a 1,5 DE en DMO. Esta pérdida se co rrelacionó con la baja de peso en forma significativa, no obstante, la DMO seguía siendo apropiada para la edad, sexo y nuevo peso corporal. Se requiere mayor investigación para determinar el impacto a largo plazo de la CB sobre la masa ósea.

7. ¿Por qué debe realizarse la CB en adolescentes con un enfoque multidisciplinario y en qué consiste éste?

En guías internacionales de CB en adolescentes existe consenso en recomendar un modelo de cuidado multidisciplinario con un enfoque integrado y colaborativo.

Un programa de tratamiento médico-quirúrgico de obesidad en adolescentes debe funcionar bajo pro tocolos estandarizados, tener objetivos claros, realizar se en centros hospitalarios con estándares de calidad y contar con profesionales calificados de diferentes disci plinas. Se sugiere que el seguimiento multidisciplinario se mantenga al menos durante 2 años post cirugía^36,41,42 y los controles con médico nutriólogo y nutricionista de por vida.

Las guías del comité pediátrico de la American So ciety for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS)¹⁵ sugieren un equipo multidisciplinario formado por:

1. Cirujano bariátrico con experiencia en adolescen tes.

2. Pediatra especializado en nutrición.

3. Nutricionista con experiencia en el tratamiento de la obesidad pediátrica y trabajo con familia.

4. Psicólogo y/o psiquiatra con formación en pedia tría/adolescencia y experiencia en el tratamiento de la obesidad y trastornos alimentarios.

5. Kinesiólogo o fisiólogo del ejercicio.

El rol de cada profesional se describe a continua ción:

El cirujano es responsable de realizar el procedi miento, del cuidado perioperatorio y de la atención de las complicaciones quirúrgicas^41,42.

El médico nutriólogo debe evaluar el grado de obesidad, la madurez física, descartar causas secunda rias de obesidad, pesquisar y tratar comorbilidades y deficiencias nutricionales e identificar patologías que puedan contraindicar la cirugía o aumentar sus complicaciones⁴².

La nutricionista debe realizar la evaluación nutri cional integral, educación alimentaria, cálculo de requerimientos nutricionales y prescripción dietaria. El objetivo será satisfacer las necesidades nutricionales, así como regularizar el patrón alimentario aproximán dose a la prescripción dietaria postoperatoria^41,42,43.

La evaluación kinesiológica de la condición física, fuerza, tono, flexibilidad, marcha, equilibrio y postura es necesaria en los adolescentes que buscan CB ya que tienen alta prevalencia de patología musculoesquelética y movilidad funcional alterada⁴⁴. Una prescripción de ejercicios segura, un mejor uso del tiempo libre, educación sobre los beneficios del ejercicio para la pér dida sostenida del peso, preservación de la masa ósea y muscular y desarrollo de ésta última, junto a la mejoría de comorbilidades y la salud mental, deben ser objeti vos fundamentales en esta etapa^42,44.

La evaluación y el apoyo psicológico tienen un rol fundamental en el proceso de selección, preparación y seguimiento del adolescente que se someterá a CB, lo que influirá notoriamente en la adherencia a las indicaciones^15,41,42,45. Al psicólogo le correspon de evaluar la madurez cognitiva, emocional y social del adolescente, así como la presencia de factores que pueden afectar negativamente la salud psicosocial. Se recomienda la evaluación dirigida de síntomas de de presión, ansiedad, calidad de vida y funcionamiento familiar.

El tiempo necesario para la evaluación y prepara ción para la cirugía es variable. Los centros del consor cio Teen-Labs reportan 10 meses en promedio (rango 7,5 a 13,5 meses) y al menos 6 controles por cada pro fesional del equipo⁴⁴, la (Figura 3) muestra un flujograma de evaluación, preparación para la cirugía y seguimien to psicológico recomendado.

Figura 3 Flujograma de evaluación, preparación y seguimiento psicológico en cirugía bariátrica de adolescentes. 

8. ¿Qué aspectos éticos se deben considerar para la realización de CB en adolescentes?

Entre los principios éticos fundamentales que se deben explorar y discutir en el contexto de la indica ción de CB en un adolescente, están el de la beneficen cia y la autonomía⁴⁶.

Para determinar la beneficencia de esta opción te rapéutica, es necesario evaluar si existe un beneficio global para el paciente que se someterá a la cirugía, y si ésta será efectiva para controlar la patología de base. La evidencia disponible demuestra que la CB es efectiva en la reducción de peso y resolución de comorbilidades en adolescentes obesos severos, en el corto y me diano plazo. Sin embargo, aún queda la interrogante de su efectividad a más largo plazo, considerando que son escasas las publicaciones que han evaluado tanto sus beneficios como riesgos más allá de los 8 a 10 años. Aun así, si se determina que la CB será una interven ción que mejorará la condición del paciente más que otro tratamiento disponible, se prueba el principio de beneficencia. Lo anteriormente expuesto reafirma la importancia de una minuciosa evaluación multidisciplinaria, ya que, sin el cumplimiento de los criterios convenidos para validar a un candidato, se estaría vio lando este principio^46,47.

Respecto al principio de autonomía, es imprescin dible que el paciente y la familia reciban del equipo tratante información lo más completa y clara posible acerca del procedimiento, sus riesgos y beneficios. También se debe asegurar la comprensión de esta in formación, al realizar el proceso de consentimiento y/o asentimiento informado.

A continuación, se enumera los aspectos que deben ser incluidos en la solicitud de consentimiento/asenti miento al procedimiento⁴⁷:

1. Información clara sobre el diagnóstico, incluyendo grado de obesidad y comorbilidades asociadas.

2. Los procedimientos disponibles para adolescentes, incluyendo material visual que describa el procedi miento y permita entender la diferencia entre ellos.

3. Riesgos y beneficios del procedimiento quirúrgico a realizar.

4. Riesgos y beneficios de no realizar la cirugía.

5. Comportamiento que se debe mantener posterior a la CB para lograr los objetivos de peso y resolución de comorbilidades, enfatizando en la adherencia a indicaciones nutricionales. Incluir el cronograma de controles post operatorios.

6. Aspectos financieros del procedimiento y segui miento, incluyendo el costo de complicaciones si las hubiese.

7. Resultados esperados después de la realización del procedimiento.

Conclusión

La CB es una modalidad terapéutica que puede ser considerada en un grupo seleccionado de adolescentes con obesidad severa, que cumplan con los requisitos y recomendaciones expuestas anteriormente, con el objetivo de mejorar su calidad de vida, reducir ries gos metabólicos, enfermedades asociadas y mortalidad temprana. La evidencia disponible ha demostrado la seguridad y efectividad de estos procedimientos en la pérdida de peso y mejoría de enfermedades asociadas, resultados a mediano plazo comparables a los observa dos en adultos. Sin embargo, se trata de procedimien tos invasivos e irreversibles, con resultados y compli caciones a largo plazo en gran parte desconocidas en adolescentes, por lo que su indicación, realización y seguimiento debe estar en manos de equipos multidisciplinarios calificados y dedicados a la atención inte gral de estos pacientes para garantizar su seguridad y resultados esperados.

Finalmente, es importante destacar que la CB no debe indicarse como un procedimiento aislado, sino que estar asociada a un conjunto de intervenciones orientadas a fortalecer cambios permanentes en el es tilo de vida.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.