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¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?
Los TCA son enfermedades muy serias que se inician habitualmente en la adolescencia. Existen intervenciones basadas en la evidencia para su prevención en la atención de adolescentes. Por otra parte, la pesquisa precoz y manejo adecuado de estas enfermedades resultan cruciales para un pronóstico favorable.
¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?
Recomendaciones prácticas de la Rama de Adolescencia de SOCHI- PE sobre intervenciones que pueden realizarse durante la atención de adolescentes, para la prevención de los TCA, la pesquisa precoz y evaluación de quienes ya los presentan, y su derivación oportuna y eficaz a tratamiento especializado.
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han ido adquiriendo una progresiva relevancia en la pediatría chilena, pues se inician habitualmente en la adolescencia1, se asocian a significativa morbilidad y mortalidad2,3 y, aunque debido a la escasez de estudios ello no se ha objetivado, existe en el ámbito clínico la percepción de que han aumentado significativamente.
Su tratamiento debe ser integral y realizado, de preferencia, por equipos multidisciplinaras especializados -o con alto grado de capacitación- tanto en TCA como en adolescencia4. Parte de los profesionales provendrá de subespecialidades de la Pediatría, en es pecial la Adolescencia y la Nutrición, además de otras especialidades necesarias para el manejo de las com plicaciones médicas que estos casos presentan (por ej., endocrinología, ginecología, cardiología y gastroenterología).
Sin embargo, los pediatras generales están llamados a desempeñar un rol fundamental en el enfrentamien to de los TCA, pues por su amplia y estrecha relación con la población infanto-juvenil se encuentran en una posición privilegiada para favorecer su preven ción y tratamiento temprano, el que es clave para un pronóstico favorable. El objetivo de esta publicación es proporcionarles recomendaciones prácticas sobre las intervenciones que pueden llevar a cabo durante la atención de adolescentes, para la prevención de los TCA, la pesquisa precoz y evaluación de quienes ya los presentan, y su derivación oportuna y eficaz a trata miento especializado.
Rol del pediatra
1. Prevención
Los pediatras pueden contribuir a la prevención de los TCA implementando una serie de recomendaciones basadas en evidencia durante la atención de adolescentes. Éstas se abordan en un reporte clíni co publicado en 2016 por los comités de Nutrición y Adolescencia, y la Sección de Obesidad de la Aca demia Americana de Pediatría1, quienes realizan las siguientes sugerencias para la prevención conjunta de los TCA y la obesidad:
a. Desaliente las dietas, el saltarse comidas y el uso de medicamentos para adelgazar; en cambio, fomente y apoye la implementación de conductas de alimentación y actividad física saludables que pue dan mantenerse. El foco debe ponerse en tener una vida y hábitos saludables más que en el peso.
b. Promueva una imagen corporal positiva entre los adolescentes. No fomente la insatisfacción corporal ni se centre en ella como razón para hacer dieta. Se debe tener especial cuidado en no aumentar la insatisfacción corporal durante la atención de adolescentes con malnutrición por exceso, pues es habitual que ya la presenten, lo que incremen ta su vulnerabilidad. Hay que ser delicado con los comentarios sobre su peso y/o figura, evitando utilizar palabras que puedan menoscabar su auto estima, tales como “gordo”, “obeso” y “extrema damente obeso”5.
c. Estimule a las familias a que coman juntas con ma yor frecuencia.
d. Aliéntelas a no conversar sobre el peso, sino más bien sobre alimentación y actividad física saludables para mantenerse sanos, y a que faciliten ambas en sus hogares.
Desgraciadamente, el “weight/fat talk” (hablar, burlarse, etc., acerca del peso propio o de los de más) es frecuente hoy en día, con consecuencias ne gativas para la salud psicológica y física de los adolescentes, especialmente para las mujeres y si se da en el entorno familiar. El “fat talk” se asocia a TCA y a varios factores de riesgo de estas patologías, incluyendo -entre otros- insatisfacción corporal, preocupación por la imagen corporal, depresión, percepción de presión sociocultural para ser del gado e impulso hacia la delgadez6. Así también, el “weight-talk” de parte de los padres hacia sus hijos (incluso aquel bien intencionado, con la finalidad de estimular la baja de peso en aquellos con malnutrición por exceso), se asocia a una autopercepción corporal más pobre y un mayor involucramiento en dietas y conductas alimentarias disfuncionales7.
e. Indague sobre antecedentes de maltrato o matonaje escolar en adolescentes con sobrepeso u obesidad, y aborde el problema con ellos y sus familias.
f. Monitoree cuidadosamente la baja ponderal en un adolescente que necesita perder peso, para asegu rarse de que no desarrolle complicaciones médicas de la desnutrición.
2. Pesquisa precoz
La tendencia de quienes sufren los TCA a negarlos o esconderlos favorece su diagnóstico tardío, lo que impacta negativamente en sus posibilidades de recuperación8,9. Por ello, es importante que los pediatras los pesquisen activamente durante los controles de salud en la adolescencia10,11 y en la atención de aquellos jó venes de riesgo12.
a. Screening de TCA en el control de salud del adolescen te. Comprenderá la exploración del nivel de satisfac ción del joven con su imagen corporal y las prácticas que utiliza para el control del peso, los que ayudarán a reconocer síntomas tempranos de TCA10. Asimis mo, la historia menstrual -en el caso de las muje res- y el examen físico podrán aportar información complementaria relevante. Este último, a través de la evaluación nutricional y del crecimiento y desa rrollo del adolescente, mediante determinación de su peso, talla, IMC y estadios de Tanner, los que de biesen monitorizarse longitudinalmente.
b. Screening de TCA en la atención de adolescentes de riesgo. Debe realizarse de manera periódica12. Den tro de los factores de riesgo de TCA más factibles de ser pesquisados en la consulta, se encuentran: sexo femenino; antecedente familiar de TCA; pubertad temprana; insatisfacción con la imagen corporal y/o preocupación excesiva por la alimentación, el peso y la figura, con deseo de ser más delgado o de reducir alguna parte del cuerpo o aumentar la musculatura en el caso de muchos varones; internalización del “ideal delgado”; obesidad; hacer dietas; “weight talk” o “fat talk” parental; presión para ser delgado de parte de los padres y/o ami gos; burlas por el peso de parte de familiares y/o amigos; práctica de ballet o deportes que exigen un cuerpo delgado; autoestima baja; perfeccionis mo y depresión7,13,14,15,16,17,18. Los jóvenes con enfermeda des crónicas que requieren un manejo nutricional específico (por ej., diabetes mellitus tipo 1, fibro sis quística, enfermedad celíaca y enfermedades inflamatorias intestinales) pueden tener también mayor riesgo de desarrollar un TCA12,19. Especial atención merecen además aquellos adolescentes cuyas consultas están relacionadas con el peso, la figura y/o alimentación, pues tienen asimismo un riesgo significativamente mayor de presentar estos trastornos20,21.
c. Screening de TCA mediante instrumentos. Para simplificar el proceso de tamizaje de estas pato logías y ponerlo al alcance de aquellos que no son especialistas, se han desarrollado instrumentos breves, que son fáciles y rápidos de administrar e interpretar. El SCOFF22 es el más estudiado y di fundido de ellos. Sin embargo, la mayor parte de los estudios de validación de este instrumento han sido realizados en población adulta23, existiendo escasas investigaciones en adolescentes, por lo que su valor en este grupo etario está aún por determi narse.
En todos los casos previos, ante la sospecha de un TCA el pediatra deberá realizar una evaluación más profunda, como la que se sugiere a continuación.
Evaluación inicial de los TCA
Está destinada a efectuar el diagnóstico del TCA (y su tipo), detectar las complicaciones médicas asocia das, establecer la existencia de condiciones (médicas, psicológicas y sociales) que determinen la necesidad de hospitalización o intervenciones de urgencia, e infor mar al paciente y sus padres de los hallazgos y el tra tamiento requerido, motivándolos a realizarlo. Para llevarla a cabo, deben tenerse en consideración las estrategias y habilidades básicas de atención clínica de adolescentes y las especificidades propias del abordaje de los TCA. Sobre las primeras se profundiza en un ar tículo publicado previamente por una de las autoras24. Las segundas se describen a continuación.
Es importante mantener una actitud de escucha, acogida y empatía durante la evaluación, mostrando a la vez una seriedad y preocupación acordes al pro blema, las que facilitarán que aquellos adolescentes y/o padres que no tengan conciencia de la relevancia estas enfermedades, la vayan desarrollando.
Debe destacarse que el diagnóstico de los TCA es eminentemente clínico y se realiza en especial median te una buena anamnesis.
Anamnesis
Hay que explorar la existencia de alteraciones cog nitivas y conductuales propias de los TCA, síntomas físicos asociados, antecedentes personales y familiares relevantes, tratamientos previos, y aquellos aspectos psicosociales que requieren de un abordaje urgente, además de evaluar el grado de comprensión del proble ma y la motivación a recibir ayuda tanto del paciente como de sus padres.
Alteraciones cognitivas y conductuales propias de los TCA Para indagarlas, se recomiendan las siguientes preguntas9,25,26, a las que se han añadido otras que se esti man útiles y necesarias:
- ¿Cómo te sientes acerca de tu cuerpo? Si tuvieras una varita mágica y pudieras cambiar algo de él, ¿qué cambiarías? ¿Alguna vez has sentido miedo de aumentar de peso o volverte gordo?
- ¿Has tratado de bajar de peso? ¿Qué has intentado? ¿Desde cuándo?
- ¿Has disminuido el tamaño de las porciones que comes? ¿Te saltas comidas? ¿Qué alimentos que antes solías comer evitas o te prohíbes? ¿Desde cuándo presentas los previos? Explorar también rituales alimentarios y conversión reciente al vege tarianismo para el control del peso.
- ¿Qué comiste ayer? (cantidad y calidad del desayu no, almuerzo, onces, cena y colaciones).
- ¿Cuentas calorías? Si lo haces, ¿cuántas comes al día?
- ¿Tomas líquidos sin calorías (agua, té, café, ga seosas u otros) para evitar comer o bajar de peso?
¿Cuánto tomas al día? ¿Desde cuándo o en qué pe ríodo?
- ¿Has tenido atracones? ¿Con qué frecuencia? ¿En qué horario? ¿Desde cuándo o en qué período? ¿Desencadenantes? ¿Restringes tu ingesta tras los atracones?
- ¿Te has provocado vómitos? ¿Con qué frecuen cia? ¿En qué momento (después de un atracón o en otras circunstancias)? ¿Desde cuándo o en qué período?
- ¿Has tomado laxantes, diuréticos, medicamentos, productos “naturales” u otros para el control del peso? (en los varones, ¿has utilizado suplementos o medicamentos para aumentar tu masa muscular?) ¿De qué tipo, cuánto y con qué frecuencia? ¿En qué momento (después de un atracón o en otras cir cunstancias)? ¿Desde cuándo o en qué período?
- ¿Haces ejercicio? ¿De qué tipo y con qué intensi dad, duración y frecuencia? ¿Cuánto te estresa perderte una sesión de ejercicio? ¿Lo has continuado realizando a pesar de estar enfermo o lesionado?
- ¿Con qué frecuencia te pesas?
- ¿Cuánto es lo que más has pesado? ¿Cuándo fue? ¿Cuánto medías en ese momento?
- ¿Cuál ha sido tu peso mínimo en el último año? ¿Cuándo fue? ¿Cuánto medías en ese momento?
- ¿Cuánto te gustaría pesar? ¿Cuál piensas que es tu peso saludable?
- ¿Miras, tocas o mides frecuentemente alguna(s) parte(s) de tu cuerpo con el fin de evaluar cómo está tu peso o figura?
- ¿Cuánto tiempo del día gastas pensando en la co mida, el peso y la figura? ¿Cuánta de tu energía la inviertes en tu peso y tu figura?
Resulta importante explorar dirigidamente cada uno de estos aspectos, para que no pasen inadver tidos. Se debe tener muy presente que la simple ne gación de problemas por parte del adolescente no excluye la posibilidad de que esté cursando con un TCA, y menos aún si sus padres, pares, profesores o entrenador lo sospechan, casos en los cuales la probabilidad de que el trastorno exista es alta27.
Síntomas médicos asociados
Se pueden revisar en el manuscrito “Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes. Una mirada integral” en este mismo número de la revista.
Antecedentes personales y familiares relevantes
Debe indagarse por el crecimiento y el desarrollo del adolescente, los antecedentes ginecológicos si es mujer (incluyendo edad de la menarquia, regularidad de los ciclos, fecha de la última regla y anticoncepción), y por historia familiar de obesidad, TCA y otros tras tornos psiquiátricos25.
Evaluación psicosocial
Explorar la existencia de comorbilidad psiquiátrica que requiera de intervenciones de urgencia (por ejem plo, riesgo suicida) y conductas de riesgo que necesiten ser abordadas sin demora (por ejemplo, autoagresiones y relaciones sexuales no protegidas).
Grado de comprensión del problema y motivación a recibir ayuda del paciente y sus padres
Deben precisarse para realizar una buena deriva ción.
En general resulta muy relevante incluir a los pa dres en la anamnesis en los casos en que se sospecha un TCA, ya que frecuentemente la información que pro viene de los pacientes es poco confiable. Sin embargo, hay que tener presente que a veces los padres no tienen conciencia del TCA o están en negación del problema. Se sugiere posponer el preguntar por cuestiones muy sensibles al adolescente para cuando se esté a solas con él, espacio que debe cautelarse con el propósito de respetar su progresiva autonomía y vincularse con él. No sólo las preguntas habitualmente sensibles (conducta sexual, consumo de drogas, etc.) lo son en estos casos, sino que también aquellas relativas a las conductas propias del TCA que los jóvenes desean mantener al margen del conocimiento de otros (por ej., vómitos y su frecuencia; atracones, su contenido y frecuencia; y uso de laxantes y otros medicamentos para el control del peso). La entrevista conjunta facilitará también que los padres tomen conciencia de lo que el adolescente ha vivenciado y permitirá evaluar las dinámicas asocia das a la enfermedad, entre ellas, el nivel de conflictos que el joven y su familia están teniendo durante las comidas, y cómo los están enfrentando.
Otras habilidades que se deben tener especialmente presentes al realizar la anamnesis en estos casos son:
• Evitar juicios de valor y/o actitudes negativas o de sorpresa ante las conductas que al paciente ya le está siendo difícil compartir, pues se inhibirá de hacerlo y aumentarán sus resistencias a la situa ción.
• Externalizar la enfermedad. Esta técnica está indi cada especialmente en pacientes resistentes a reconocer su problema y hacerse cargo de medidas para cambiar. En ella, se utiliza el lenguaje para convertir al TCA en una entidad separada del jo ven (“No eres tú, sino la anorexia la que hace que te comportes de esta forma”). Esto favorece que el adolescente pueda reconocer pensamientos y conductas que tiende a negar por culpa, vergüen za u otros motivos, y hace posible que el pacien te “luche contra el TCA” (contra este “enemigo externo”) en conjunto con su familia y el profe sional, para impedir que “se salga con la suya”. Permite desculpabilizar al paciente, sin que ello lo prive de la responsabilidad de superar el pro blema, lo que genera condiciones para que pueda contar lo que le está sucediendo y se movilice para solucionarlo.
Examen físico
Tiene que ser completo y debe incluir:
• Signos vitales: temperatura; frecuencia respirato ria; frecuencia cardíaca y presión arterial en decúbito dorsal y de pie.
• Antropometría: peso y talla.
• Cálculo del IMC y registro en curvas apropiadas28. El uso del IMC en estos casos puede ser insuficiente para realizar el diagnóstico nutricional, en especial en pacientes con Anorexia Nerviosa (AN) Atípica que iniciaron su TCA con malnutrición por exceso, pues a pesar de haber experimentado una pérdida de peso muy significativa y rápida, y presentar las mismas complicaciones que los casos de AN, pueden tener un IMC normal. La Sociedad de Salud y Medicina del Adolescente de EE. UU., basándose en las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral, y la Academia de Nutrición y Dietética, propone clasificar el grado de desnutrición en pacientes con TCA tomando en consideración los parámetros incluidos en la (Tabla 1).
• Registro de talla en curvas apropiadas28, con obser vación de su evolución en relación con mediciones previas y realización del diagnóstico estatural.
• Desarrollo puberal: estadios de Tanner.
• Pesquisa de alteraciones asociadas a los TCA (ver en “trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes. Una mirada integral” en este mismo nú mero de la revista).
Tabla 1 Propuesta de clasificación del grado de desnutrición en adolescentes con Trastornos de Conducta Alimentaria.
Uno o más de los previos podría sugerir desnutrición leve, moderada o severa. IMC: índice masa corporal. Golden et al., 201530; Society for Adolescent Health and Medicine, 201533.
Se debe tener especial cuidado al momento de ob tener el peso, por ser el objeto de gran parte de los te mores de estos pacientes. El miedo a verse forzados a incrementarlo puede llevarlos a aumentarlo artificial mente mediante consumo excesivo de líquidos o es condiendo objetos en su ropa o cabello. Por lo mismo, el joven debe pesarse con un mínimo de ropa o en bata, y después de haber orinado. Posteriormente, se deben explorar sus sentimientos acerca del resultado, y, si está experimentando significativa frustración o angustia, será necesario contenerlo, empleando, por ejemplo, la externalización de la enfermedad (“comprendo que es la enfermedad la que te hace sentir que tu peso es ex cesivo, pero las curvas nos muestran que es absoluta mente normal”). Si se anticipa que la reacción del ado lescente al resultado del peso será demasiado intensa y entorpecerá la evolución, puede optarse porque no visualice la cifra.
Diagnóstico diferencial (Tabla 2)
Tabla 2 Diagnóstico diferencial de los Trastornos de Conducta Alimentaria.
Adaptado de Mairs y Nicholls, 201629.
El de los TCA incluye esencialmente patologías médicas y psiquiátricas que se asocian a cambios significativos en el nivel de ingesta y/o peso corporal -disminución en el caso de la AN y aumento en el de la bulimia nerviosa (BN) y trastorno por atracón- y/u obsesiones y comportamientos compulsivos respecto de la alimentación, el peso y/o la figura, además de vó mitos si se trata de la BN29.
Evaluación de laboratorio inicial25,30,31
Los exámenes son solo complementarios y des tinados a detectar complicaciones y descartar otras condiciones que puedan explicar los síntomas (diag nóstico diferencial). Deben incluir hemograma, perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos, gases venosos, 25-hidroxi vitamina D y orina completa. También creatininemia, pruebas tiroideas y magnesemia, si exis te baja de peso significativa. Si hay vómitos o sospecha de ellos se puede agregar una amilasemia. Se tiene que realizar un electrocardiograma (ECG) en todo pacien te con alteraciones electrolíticas, baja de peso o purgas significativas, y/o síntomas o signos cardiovasculares, y considerar un ecocardiograma en los últimos. En aquellas adolescentes con amenorrea pueden indicarse exámenes adicionales (LH, FSH, estradiol), y, si se ha prolongado por 6 meses o más, debe llevarse a cabo una densitometría ósea, utilizando un programa com putacional apropiado para la edad. En los varones con AN, debe considerarse la obtención de testosterona. Si hay incertidumbre acerca del diagnóstico, será necesa rio realizar otros exámenes según el caso, como VHS, pruebas para descartar enfermedad celíaca, tomografía computarizada o resonancia magnética de cerebro, y estudios del sistema gastrointestinal alto o bajo.
Las alteraciones que pueden mostrar los exámenes iniciales se detallan en la (Tabla 3). Sin embargo, pueden resultar normales, incluso si existe una desnutrición significativa2. Es importante representarle a los pacien tes, ojalá por anticipado, que la normalidad de los exá menes no indica ausencia del TCA o de gravedad, para evitar que intenten utilizarla como argumento para negar el problema y resistirse a tratamiento.
Tabla 3 Alteraciones potenciales en los exámenes de laboratorio iniciales en Trastornos de Conducta Alimentaria.
Adaptado de AED, 20162. ECG: Electrocardiograma.
Devolución de la hipótesis diagnóstica e indicaciones
Una vez completada la evaluación, el pediatra tiene que realizar un resumen al joven, dándole a conocer los hallazgos, diagnóstico(s), riesgos e indicaciones preliminares, incluyendo la necesidad de derivación a un programa de tratamiento ambulatorio especializa do o a hospitalización/internación, según sea el caso. Debe también brindarle la oportunidad de expresar sus preocupaciones y resolver sus dudas. Si existen con ductas propias del TCA que haya ocultado a sus padres (por ej., vómitos), el profesional tendrá que plantearle la necesidad de abrirlas a éstos, negociando -de mane ra empática y respetuosa- la mejor forma de hacerlo. Resulta esencial que los padres estén en conocimiento de este tipo de conductas para que reciba el tratamien to necesario. Finalmente, el pediatra tiene que dar un espacio a los padres para abordar los mismos aspectos, cuidando de mantener en confidencialidad la informa ción sensible que corresponda y no diga relación con el TCA.
3. Derivación oportuna y eficaz a tratamiento especializado
El pediatra deberá determinar si el paciente se en cuentra en condiciones de recibir un tratamiento am bulatorio (especializado) o si su nivel de riesgo físico o psicosocial hacen necesaria una hospitalización o internación psiquiátrica (Tabla 4), y derivarlo a una u otra instancia.
Tabla 4 Indicaciones de hospitalización/internación en adoles centes con Trastornos de Conducta Alimentaria.
Golden et al., 201530. IMC: índice masa corporal.
La derivación puede resultar todo un desafío, en es pecial cuando no solo el joven sino también sus padres evidencian resistencias al diagnóstico o tratamiento. Una derivación adecuada generalmente requerirá que los padres (e idealmente el adolescente, aunque pue de no ser factible) logren reconocer la existencia del TCA, comprender sus riesgos, y entender la relevancia de no retrasar el tratamiento, aspectos que deberán ser abordados por el pediatra, con un tono de seriedad y preocupación acorde con los riesgos implicados. Asi mismo, el profesional tiene que intentar comprender si hay otros motivos tras las resistencias y abordarlos. Por ejemplo, si la culpa es lo que está inmovilizando a los padres, el desculpabilizarlos y situarlos como agen tes esenciales para la recuperación de su hijo puede ser muy útil. En caso de que los padres atribuyan las con ductas del adolescente a vanidad o voluntarismo, será relevante hacerles ver que está enfermo; lo mismo si están esperando que sea su hijo quien quiera tratarse. Cuando existe mucha evitación puede ser conveniente no insistir en “ponerle nombre” a la enfermedad (o sea, no nombrarla por su diagnóstico: por ej., AN), para no incrementar los temores del paciente y/o sus padres. El trabajo motivacional puede complementarse con las estrategias de entrevista motivacional descritas por Miller y Rollnick32. Debe tenerse muy presente que será la motivación de los padres -y no la del adolescente- la más determinante del ingreso a tratamiento, por la dependencia normal que tienen los jóvenes de ellos en esta etapa de la vida.
Aquellos casos con compromiso nutricional, mé dico y psicológico leves podrían eventualmente ser manejados por el pediatra con el apoyo de nutrición y salud mental, teniendo presente que deberá derivarlos sin demora a tratamiento especializado si no evolucio nan satisfactoriamente.
Conclusiones
El tratamiento de los adolescentes con TCA debe ser integral y realizado, de preferencia, por equipos multidisciplinarios especializados o con alto grado de capacitación en la problemática. Sin embargo, los pediatras generales están llamados a desempeñar un rol fundamental en su prevención, pesquisa precoz y derivación oportuna a manejo especializado. Pueden contribuir a la prevención de los TCA implementan do una serie de recomendaciones basadas en evidencia durante la atención de adolescentes. Deben realizar una pesquisa precoz tanto en los controles de salud en la adolescencia, como durante la atención de aquellos jóvenes de riesgo. Ante la sospecha de un TCA tendrán que llevar a cabo una evaluación más profunda, des tinada a confirmar el diagnóstico, detectar las com plicaciones médicas asociadas, establecer la existencia de condiciones que determinen la necesidad de hospitalización o intervenciones de urgencia, y motivar al paciente y muy especialmente a sus padres a iniciar un tratamiento. Para realizar lo previo, tienen que poseer conocimientos y habilidades de atención de adolescen tes y otros(as) propios(as) del abordaje de los TCA. Por último, deberán derivar al paciente de manera oportu na y eficaz a tratamiento ambulatorio especializado u hospitalización/internación psiquiátrica si su nivel de riesgo físico o psicosocial lo justifica. Los pediatras ge nerales podrían eventualmente optar por manejar -con el apoyo de nutrición y salud mental- aquellos casos con compromiso nutricional, médico y psicológico le ves, derivando sin demora a aquellos pacientes que no evolucionen de manera satisfactoria.
Nota en relación con la terminología: A lo largo de este artículo se utiliza el término “pediatra” para de nominar a todos aquellos médicos que se dedican a la atención clínica de niños y adolescentes. Por otra parte, cuando se hace mención de “el” o “los” adolescente(s) o joven(es), se está aludiendo a personas de diversos sexos de estos grupos etarios, y bajo la denominación “padre o padres” se incluyen a la(s) madre(s) y a otros adultos que ejerzan el rol parental.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
