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Frente a la situación de pandemia por COVID-19, recientemente declarada por la OMS el 11 de marzo de 2020 y luego de una exhaustiva revisión científica y seguimiento de documentos nacionales e interna cionales existentes hasta este momento, la Rama de Neonatología de la Sociedad Chilena de Pediatría, en conjunto con los Comités referidos han definido nue vas medidas para la prevención de la infección por este coronavirus.
Estas recomendaciones serán reevaluadas en for ma periódica y podrán sufrir modificaciones según la evolución de la pandemia en nuestro país y la disponi bilidad de nueva evidencia científica nacional o inter nacional.
I. Antecedentes relevantes
- Hasta el momento, la información específica en relación al impacto del SARS-CoV-2, agente de COVID-19 sobre la embarazada y resultados peri- natales es escasa.
- No existe a la fecha, evidencia que apoye la trans misión placentaria del virus, ni tampoco durante el parto, solo escasos reportes que no han encontrado el virus en placenta o sangre de cordón.
- No existe hasta ahora evidencia de transmisión del virus a través de la leche materna.
- La alimentación con leche materna sigue siendo recomendada como la mejor alternativa para la alimentación del RN. Los beneficios de la lactan cia materna son ampliamente conocidos y es importante realizar los esfuerzos por mantenerla en cualquiera de sus formas, dependiendo de las con diciones clínicas de los pacientes, los protocolos de cada unidad y respetando la decisión informada de cada familia. Adicionalmente, la lactancia confiere protección contra otros virus respiratorios, dismi nuyendo la gravedad de su presentación y el riesgo de hospitalización por neumonía.
- La transmisión del virus es por gotitas, por vía res piratoria o por contacto directo con superficies o fómites contaminados. Puede haber transmisión mediada por aerosoles cuando se realizan procedimientos que involucren vía aérea.
- El periodo de incubación es de 1 a 14 días, siendo en promedio entre 3-5 días. En inmunocomprometidos pudiera ser más largo.
- Las medidas de protección de la transmisión en el personal de salud o elementos de protección personal (EPP), corresponden a las requeridas para las precauciones estándar, precauciones por vía respiratoria o gotitas y precauciones por aerosoles, si corresponde. Estas precauciones contemplan el uso de mascarilla quirúrgica, antiparras o escudo o mascarilla facial, guantes, delantal o bata de manga larga, pechera desechable si se prevé salpicaduras, o contacto con fluidos estériles e higiene de manos de acuerdo a normas de IAAS. En caso de reali zar procedimientos generadores de aerosoles debe usarse la mascarilla de alta eficiencia N95.
- En caso de enfermedad, el aislamiento debe ser de contacto y de gotitas por al menos 14 días desde el término de los síntomas.
II. Definiciones
• Caso sospechoso (MINSAL-OMS):
• Criterios clínicos
- Paciente con enfermedad respiratoria aguda (fiebre o al menos un signo/síntoma de enfer medad respiratoria) y sin otra etiología que ex plique completamente la presentación clínica.
- Paciente con infección respiratoria aguda grave y que requiera hospitalización sin etiología que explique completamente la presentación clíni ca.
• Criterios epidemiológicos
- Viajero: Paciente con enfermedad respiratoria aguda que presente fiebre o al menos un signo o síntoma de enfermedad respiratoria; y con historia de viaje o residencia país/área o terri torio que reporte casos de COVID-19 (excepto Chile) durante los 14 días previos al inicio de los síntomas.
- Contacto: Paciente con cualquier enfermedad respiratoria aguda; y con antecedentes de con tacto con un caso confirmado o sospechoso de COVID-19 en los 14 días previos al inicio de los síntomas.
- Circulación local: Paciente con enfermedad respiratoria aguda que sea residente o se en cuentre de paso en una región con circulación comunitaria de SARS-CoV-2 y que presenta fiebre (37,8°) y al menos uno de los siguientes síntomas: odinofagia, tos, mialgia o disnea.
- Vigilancia: Paciente con enfermedad respirato ria aguda grave (que requiere hospitalización).
•Caso probable: Caso sospechoso en el que el análi sis de laboratorio por PCR para COVID-19 resultó no concluyente.
•Caso confirmado: Caso sospechoso en que la PCR para COVID-19 resultó positiva.
•Recién nacido (RN) sospechoso: La definición in cluye el antecedente materno de infección dentro de los 14 días previos y 28 días posteriores al parto. También se considera sospechoso si ha estado en contacto directo con algún infectado. No es nece sario que tenga síntomas para sospechar la infección.
III. Escenarios y recomendaciones
A. Embarazada sin antecedentes de riesgo ni sospecha de infección
Al momento del parto incluir un solo acompañante que no tenga síntomas respiratorios y no tener factores de riesgo de la infección. De lo contrario no se reco mienda su ingreso ni contacto con el RN.
- Fomentar el contacto piel a piel inmediato, el inicio de la lactancia dentro de la primera hora de vida y el clampeo tardío de cordón, como es habitual.
- Extremar la higiene de manos y avisar a su obste tra o matrona inmediatamente frente a síntomas o signos de infección respiratoria, así como la po sibilidad de contacto con alguna persona enfer ma.
- De ser posible, la madre y el RN deben ser dados de alta precozmente y suspender las visitas durante su estadía en puerperio (solo acompañante sin sínto mas respiratorios y sin factores de riesgo).
B. Embarazada o madre con sospecha o infección confirmada por COVID-19
Madre sospechosa se tratará como madre COVID-19 (+) hasta tener el resultado de la PCR específica para COVID-19. Si la PCR es negativa se debe continuar el manejo como embarazo sin antecedentes de riesgo ni sospecha de infección.
Salvo emergencias o parto inminente, se sugiere que todo parto de madre sospechosa o confirmada COVID-19 deberá ser atendido preferentemente en hospitales que cuenten con Unidades de Neonatología nivel III.
1. Previo al parto
a) Notificar a la Unidad de Obstetricia y Neonatología antes de la llegada de la paciente.
b) Implementar medidas de aislamiento de contacto, gotitas y elementos de protección personal (EPP) para la paciente y el personal de salud, de acuerdo a protocolos locales.
c) Si la paciente se hospitaliza:
- Toma de muestra para PCR COVID-19 en torulado nasofaríngeo a la embarazada para la confirmación de la infección.
- De acuerdo al resultado se mantendrán o sus penderán las medidas de aislamiento.
- Estas medidas se mantendrán durante el parto independiente de la vía de parto.
d) Previo al nacimiento se entregará a la madre y su acompañante, la información para evitar el riesgo de infección del RN. El acompañante dentro del hospital no debe ser contacto de la madre ni sospechoso de COVID-19.
2. Al momento del parto
a) Se aceptará un solo acompañante sano durante el parto quién deberá utilizar precauciones de gotitas y contacto. El acompañante no debe ser contacto sospechoso de COVID-19 ni sintomático respira torio y por lo tanto debe tomar las mismas precau ciones que el equipo médico en cuanto a uso de EPP.
b) El equipo obstétrico que asiste directamente el parto deberá utilizar precauciones estándar y precauciones de contacto (delantal con manga larga y guantes), mascarilla N95 por la posibilidad de generación de aerosoles y antiparras o escudo fa cial. Se deberá tener las mismas precauciones para el manejo de las deposiciones y orina de la pacien te.
c) Se sugiere no realizar clampeo tardío de cordón considerando los potenciales riesgos y la escasa información actualmente disponible.
d) El RN deberá ser recibido por personal profesional entrenado, no alumnos.
e) Contacto piel con piel:
- Asintomática y RN de término: Se puede ofre cer contacto piel-piel manteniendo las precau ciones para evitar transmisión al RN. (Uso de mascarilla quirúrgica en la madre, lavado de manos o higienización con alcohol gel y lim pieza de superficies).
- Sintomática o parto prematuro: No se reco mienda el contacto piel a piel al momento del parto. Se recomienda a los equipos médicos, que si la madre lo solicita a pesar de la reco mendación, quede registrada su decisión en la ficha clínica con la firma de la madre.
Si no se hace contacto piel con piel y las con diciones de la madre lo permiten, la matrona podría ayudar a la madre a extraer gotas de ca lostro dentro de la primera hora de vida para estimular inicio de la lactancia y mantener ex tracciones cada 3 h. Se procurará transmitir a la madre información acerca del estado del recién nacido mientras no pueden estar en contacto.
f) En la atención inmediata: el niño será atendido por un profesional con medidas de precaución de con tacto, mascarilla quirúrgica, antiparras o escudo facial, delantal y guantes, idealmente en el mismo lugar del parto o en un lugar especialmente habili tado para estos pacientes. Si se anticipa una posible intubación, se recomienda uso de mascarilla N95.
g) Al RN se le realizará una muestra de PCR específi ca para SARS-CoV-2 de torulado nasofaríngeo (no por aspiración) entre las 2 y 6 h de vida (para evitar contaminación con secreciones maternas).
h) Si el RN nace con síntomas (respiratorios u otro) debe ser hospitalizado en la UCIN.
Para manejo de Madre y RN, ver tabla anexa (Ta bla 1).
3. En puerperio (se entiende en todos los casos que la dupla se encuentra en sala individual, sala con presión negativa o salas con cohortes de madres positivas)
• Madre y RN COVID (+):
- Contacto piel-piel habitual.
- Alimentación pecho libre demanda.
- Precauciones: de contacto y gotita de la dupla.
- Personal: Uso de EPP con precauciones están dar, contacto y gotitas.
- Eliminación de pañales y elementos de aseo en bolsas cerradas, echar cloro 5000 ppm o mayor concentración, previo a su eliminación.
• Madre sospechosa o COVID-19 (+) y RN negati vo o con resultado de test pendiente:
• Madre asintomática o con síntomas leves (coriza, odinofagia, mialgias o fiebre baja):
- Contacto piel-piel: restringido a los períodos de alimentación. Previo lavado de manos y uso de mascarilla. Durante el resto del tiempo el RN debe mantenerse en su cuna a 1,8 mt de la cara de la madre e idealmente atendido por personal o por acompañante sano no contacto con paciente COVID-19 que debe estar protegido con EPP.
- Alimentación: Pecho libre demanda con mascari lla, lavado de manos antes y después de amaman tar. Si la madre lo desea puede alimentar con leche materna extraída. En este caso, se debe higienizar la superficie del extractor y la cara externa del en vase con leche extraída.
- Precauciones: Madre y RN con precauciones de contacto y gotitas.
- Personal: EPP con precauciones estándar, contacto y gotitas.
- Eliminación de pañales y elementos de aseo en bolsas cerradas, rociar con cloro echar cloro 5000 ppm o mayor concentración, previo a su eli minación.
• Madre sintomática: Moderada a severa
- RN aislado de la madre en neonatología hasta el alta. Si existen las condiciones de espacio físico y personal suficiente que asegure una adecuada supervisión, se podría optar por la opción de aislar en conjunto la madre y el recién nacido con EPP y cuna a 1,8 mt de distancia, aseguran do la adecuada monitorización del RN.
- Alimentación sugerida: Leche materna extraí da, fomentando en lo posible, el inicio de ex tracción dentro de la primera hora de vida. y la extracción cada 3 h. En caso de disponer de posibilidades de una adecuada supervisión y según la decisión informada de la madre, po dría ofrecerse la opción de lactancia directa con EPP y lavado de manos.
- Aislamiento de la madre: uso de precauciones estándar, de contacto y gotitas.
- Personal: EPP para la atención de la madre contacto y gotitas.
- Eliminación de pañales y elementos de aseo en bolsas cerradas, rociar con cloro echar cloro 5000 ppm o mayor concentración, previo a su eliminación.
- Higienizar mamadera antes de llevar a SEDILE o Neonatología. Higienizar partes externas de la bomba después de cada extracción. Esterili zación de partes removibles del extractor.
4. En Neonatología (en caso de hospitalización):
• Cupos: Cupo individual (aislamiento) o en incu badora, separada de otros cupos por al menos 2 mt. En caso de que la unidad disponga de cupos de aislamiento con presión negativa, se recomien da dejarlos disponibles para RN COVID-19 (+) o sospechosos que requieran ventilación mecánica.
• Tipo de aislamiento: Contacto y gotitas.
• Duración medidas de aislamiento: Cuando la madre es COVID-19 (+), mantener las medidas de contacto y gotitas hasta completar los 14 días desde inicio de los síntomas de la madre. Si tiene contacto posterior, deberá mantener el aislamiento por al menos 14 días a contar desde el contacto o hasta el alta (lo que ocurra primero). Eliminación de pañales y elementos de aseo en bolsas cerradas, rociar con cloro previo a su eliminación.
• Visitas:
- Restringidas a una visita sana, no contacto CO- VID-19 (+), diaria en el horario que cada uni dad defina.
- Madre COVID-19 (+): Prohibición de visita hasta que la madre haya sido dada de alta de su enfermedad y se hayan suspendido las medidas de aislamiento. En caso de autorizar por razones humanitarias la visita de una madre COVID-19 (+) se deben tomar todas las medidas de pre caución desde la entrada a la institución hasta su salida para prevenir la transmisión cruzada a otros padres, el equipo de salud o a otros RN. Esto debe ser avalado por cada institución.
• Alimentación:
- En lo posible mantener la alimentación con LM extraída.
- En madres COVID-19 (+) solo se permitirá traer LM extraída en el hogar o en su lugar de hospitalización (no en lactario de la Unidad) y cumpliendo con los protocolos de manipula ción de mamaderas que establezca el Sedile. En caso de que Sedile no cuente con los recursos humanos, implementos o infraestructura para la manipulación segura de la leche materna ex traída de madres COVID-19 (+) se entregará a la madre instrucciones para que mantenga la estimulación hasta que haya transcurrido el período de aislamiento. Durante ese período el RN se alimentará con la fórmula láctea que co rresponda a su edad gestacional.
- En caso de que SEDILE no cuente con las con diciones adecuadas para la manipulación de leche materna extraída, explicar a la madre téc nica de extracción y conservación de su leche. Se debe recomendar extracción al menos cada 3 h con uso de mascarilla y lavado de manos para poder congelar y utilizar posteriormente esa leche.
Es importante desarrollar una norma de mane jo de leche materna extraída en madres posi tivas para SEDILES que incorpore: extracción en mamadera estéril; previo al transporte, hi- gienización de la cara externa del envase, alma cenamiento en área separada del resto de los alimentos y rotulado adecuado.
- En madres COVID-19 (+) recuperadas: Se re comienda la alimentación con leche materna directa del pecho o extraída según la condición clínica del RN y las normas que establezca la unidad.
- Si la madre está muy sintomática o no es facti ble la extracción de leche, se podrá utilizar fór mulas para recién nacido.
- El uso del lactario se autorizará sólo cuando la madre y el RN sean catalogados como negati vos para COVID-19.
• Personal: Uso de EPP (mascarilla, pecheramanga- larga, guantes, escudofacialoantiparras). Dentro de lo posible se recomienda que el personal que atien de a estos pacientes sea exclusivo, de lo contrario, extremar las medidas de aislamiento y el uso de los elementos de protección personal.
IV. Recomendaciones generales al alta
1. Indicaciones generales
A. Madre positiva y RN COVID-19 negativo:
• Mantener medidas de aislamiento de la dupla para gotitas y contacto por al menos 14 días desde la desaparición de los síntomas de la madre.
• Mantener cuna del RN a 1.8 mt de distancia de la madre y familiares positivos.
• Mantener durante este periodo el uso de mascarilla quirúrgica y lavado de manos estricto.
• Pecho directo a libre demanda. En caso de madre sintomática moderada a grave se recomienda leche materna extraída.
• En caso de uso de extractor, éste debe ser limpiado en cada uso y desinfectado previo al uso.
• Se deberá hacer lo posible por proveer a la madre de mascarilla. Las quirúrgicas tradicionales pueden ser utilizadas hasta 6 h continuas siempre y cuando no se humedezca, rompa, ensucie o salpique con secreciones, en este caso deberá cambiarla de in mediato. Por lo que debe preverse que la madre cuente con el stock necesario de mascarillas.
• Se deberá hacer lo posible por proveer a las ma dres de equipos de extracción de leche materna y coordinar la adecuada esterilización de las partes asociadas al extractor.
B. Madre y RN COVID-19 positivo:
• El aislamiento domiciliario (cuarentena) se debe mantener en el hogar según protocolo MINSAL.
• Convivencia del binomio sin restricción.
• Eliminación de pañales y elementos de aseo en bol sas cerradas, echar cloro 5000 ppm o mayor con centración, previo a su eliminación.
• Ideal habitación exclusiva o cama exclusiva para la madre y el RN durante el periodo sintomático y hasta que se consideren recuperados.
2. Controles post alta
• Citación coordinada y asistida para control de ma dre y/o RN COVID-19 positivo en domicilio den tro de los 7 días del nacimiento. Personal de salud deberá cumplir con las precauciones estándar, de contacto o de gotita.
• En caso de RN COVID-19 positivo seguimiento estricto por videollamada o teléfono cada dos días, hasta visita domiciliaria dentro de los 7 días del na cimiento.
• Madre o tutor responsable recibirá educación pre via al alta respecto de la detección de signos de alarma en el RN que indican su consulta en urgen cia:
- Dificultad para alimentarse.
- Fiebre.
- Tos.
- Signos de dificultad respiratoria: respiración rá pida (> 60/min), Retracción, quejido, cianosis.
- Apneas o pausas respiratorias.
- Compromiso del sensorio.
- Decaimiento extremo.
V. Otros escenarios:
1. Reanimación neonatal
Algunos elementos a considerar durante la reani mación:
• Se evitará la ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable, si es necesario, es preferible el uso del respirador manual con pieza en T.
• En ambos dispositivos se utilizará un filtro antimi crobiano de alta eficiencia entre el dispositivo y la mascarilla.
• Es importante la elección de la interfase que logre un sellado adecuado para evitar fugas. Ventilación invasiva.
• Si es necesaria la intubación endotraqueal, se re comienda que sea llevada a cabo por el profesional disponible más experimentado en el manejo de la vía aérea con las medidas de protección recomendadas. Evitar en lo posible la ventilación manual antes de la intubación.
• Para el circuito de ventilación mecánica, se em plearán dos filtros antimicrobianos de alta eficien cia en ramas inspiratoria y espiratoria.
• Se minimizará la aspiración de secreciones que se realizará con sistemas de aspiración cerrado.
• El personal presente deberá ser el mínimo impres cindible.
2. RN ambulatorio
• A todo recién nacido que acude al servicio de ur gencia con sintomatología de enfermedad respiratoria con antecedente de contacto con persona con COVID-19, se le realizará el examen específico para descartar enfermedad.
• Se agregará estudio de COVID-19 en síndrome fe bril sin foco en menor de 1 mes y en aquellos ca sos de recién nacidos en mal estado general, shock, letargo, rechazo alimentario, diarrea, exantema, convulsiones o historia de apneas.
• Debe ser hospitalizado para su evaluación y segui miento en el servicio de pediatría según las normas que se hayan definidos en este servicio.
3. Transporte
• El transporte del neonato tanto intra como inter hospitalario se hará en incubadora de transporte y el personal encargado del traslado deberá cumplir con el protocolo de uso de EPP recomendado.
• El aseo de la incubadora posterior a su uso se rea liza por personal utilizando EPP y los productos recomendados en la institución.
4. RN trasladados desde otros centros
• El centro que solicita el traslado informará al equi po de traslado y al centro receptor la condición del RN según la clasificación del PUNTO II.
• Todo RN proveniente de otro centro, deberá man tenerse con medidas de aislamiento hasta realizar una anamnesis próxima y remota exhaustiva, para determinar la existencia de factores de riesgo de COVID-19. Ante la mínima sospecha, se procede rá al aislamiento del RN y a la toma de exámenes para descartar o confirmar la infección. Así mis mo, se evaluará factores de riesgo de la infección en la madre, padre y familiares cercanos.
5. Madre se vuelve sospechosa durante el puerperio:
• Toma de muestra a la madre y RN, para la confir mación de la infección.
• Aislamiento de la díada de otras mujeres puérperas sanas.
• El RN podrá permanecer con su madre, hasta el resultado del examen.
• Se aplican las mismas recomendaciones para puer perio, indicadas para el caso de madre sospechosa al parto.
• Identificar otras diadas o personal de salud con contacto directo durante la hospitalización para manejo de los contactos en caso de ser COVID (+), las que deben ser notificadas para su aislamiento y seguimiento por la autoridad sanitaria.
VI. Alimentación
Leche materna:
• Amamantamiento: La madre debe realizar lavado de manos con agua y jabón o higienización con alcohol gel antes y después de amamantar, y uso de mascarilla quirúrgica. Se debe minimizar el tiempo de contacto entre ambos.
• Leche materna extraída: Se hará lo posible por proveer de un extractor de uso individual estéril. Lavado de manos con agua y jabón o higienización con alcohol gel y uso de mascarilla quirúrgica durante las extracciones. En domicilio higienizar tras cada uso y hervir una vez al día. En hospital/clínica, utilización de mamadera estéril.
• Realizar limpieza de superficies según protocolo local, higienización de mamaderas e implementos del extractor, una vez extraída la leche administra ción de leche al RN por cuidador asintomático y que no sea contacto de COVID-19 positivo.
• Si madre y recién nacido han estado separados o no se encuentran en lactancia exclusiva, contactar su centro de salud para relactación. Hay que re cordar que la lactancia es una de las intervenciones más costo-efectivas para disminuir la morbimortalidad infantil.
VII. Consideraciones especiales
• Se recomienda que la atención de madres COVID-19 (+) o sospechosa se realice en centros de salud que cuenten con unidades neonatales nivel III.
• De acuerdo a cómo evolucione la situación epide miológica y dependiendo del número de pacientes sospechosas o con COVID-19 (+) se recomienda que las unidades neonatales sectorizar las áreas de puerperio y de hospitalización dejando áreas ex clusivas para RN sospechosos o confirmados COVID-19.
• Se recomienda extremar los esfuerzos para la edu cación a la familia en las medidas de precaución, para evitar la diseminación del virus. En lo posi ble se recomienda el desarrollo de material escrito, idealmente gráfico o audiovisual de apoyo en esta tarea.
• Para el seguimiento y control de diada sana consi derar recurso vía telemedicina, así como el apoyo psico-emocional de las familias, para este periodo de crisis.
• Se debe planificar seguimiento de toda madre y/o RN COVID-19 positivos con su centro de salud o equipo ambulatorio.
VIII. Gestión de visitas durante período de pandemia
• Establecer un modelo de “aduana sanitaria” al in greso que incluya:
- Encuesta de detección de factores de riesgo: contactos o casos sospechosos.
- Control de temperatura con termómetros in frarrojos (según las posibilidades de la unidad).
• Visitas:
- Puerperio: Autorizar a una visita que entre sola y que sea sana y que no tenga contacto durante la estadía con la madre.
- Unidad de Neonatología: Autorizar a una visita diaria, ya sea la madre, el padre u otro familiar autorizado, que estén sanos y que no sean con tactos de COVID-19. Se pueden rotar cada día en hospitalizaciones prolongadas.
- Horario: Con las restricciones que establezca cada unidad, de modo de asegurar la vigilancia de los familiares en el cumplimiento de las nor mas, en el uso de precauciones estándar, con tacto o de gotitas.
- En caso de madre sana, puede acceder al lacta rio diariamente si el recién nacido se encuentra hospitalizado.
IX. Actividades Rama Neonatología
• La rama de Neonatología se compromete a hacer todos los esfuerzos necesarios para que todos los profesionales que trabajamos con RN recibamos recomendaciones consensuadas que constituyan una guía basada en la evidencia disponible y ajus tada a las distintas realidades de nuestro país. Para estos efectos, hemos trabajado en conjunto con el Comité de Lactancia de la SOCHIPE, la SOCHIPE y el Comité Consultivo de Infecciones Neonatales de la SOCHINF.
• Web Rama de Neonatología (http://fullbnn.blogspot.com/): Repositorio de publicaciones relacio nadas con COVID-19/SARS-COV-2 en embarazo, recién nacido y el niño.
• Mantener una mesa de trabajo con grupo asesor de neonatología de la Subsecretaría de Redes para la actualización y difusión de estas recomendaciones. En estas instancias de trabajo se invitará a repre sentantes de otras instituciones interesadas como la Sociedad Chilena de Infectología, el Comité de Lactancia de la SOCHIPE, Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.
• Mantener un grupo de WhatsApp y ha puesto a disposición, una herramienta para recopilación de información que permita conocer el compor tamiento de esta pandemia en los distintos escena rios en que se atienden los RN del país y así ajustar las recomendaciones.
• Colaborar con otras instancias Ministeriales en el diseño de recomendaciones que afecten la aten ción neonatal.
• Solicitará a Chile Crece Contigo apoyo en el desarrollo de material que apoye a los equipos médicos en la educación a los pacientes.
