SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.91 número3Semblanza Dr. Patricio Hevia Rivas índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Compartir


Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.91 no.3 Santiago jun. 2020

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v91i3.2547 

CARTA AL EDITOR

Manejo de adultos críticamente enfermos en una unidad de cuidados intensivos pediátricos como respuesta a pandemia por SARS-CoV2

Management of critically ill adults in a Pediatric Intensive Care Unit as response to SARS-CoV2 pandemic

Pablo Cruces1  2 

Camila Cores1 

Patricia Rubilar1 

Tania Medina1 

Franco Díaz1 

1 Unidad de Paciente Crítico Pediátrico. Hospital El Carmen de Maipú. Santiago, Chile.

2 Facultad de Ciencias de la Vida, Universidad Andrés Bello. Santiago, Chile.

Sr. Editor

Al igual que en otras pandemias, el pico de casos nuevos identificados por SARS-CoV2 ha seguido un desplazamiento geográfico, desde Oriente a Europa, luego Norteamérica y Latinoamérica. Esto ha permi tido a muchos países de la región planificar la infraes tructura, recursos tecnológicos y humanos, en espera del periodo de máxima incidencia de COVID-19 y el concordante requerimiento de camas críticas.

Los planes de reestructuración de centros hospita larios y otros espacios físicos para la atención masiva de pacientes graves (desastres naturales, atentados, etc.) se encuentran frecuentemente en protocolos y revisiones. Sin embargo, la estructura clínico/administrativa para atender pacientes adultos en unidades previamente destinadas a niños graves no ha sido desarrollada en profundidad. Existen diversas formas de abordaje, requiriendo de la cooperación y coordinación de los equipos involucrados. La Unidad de Paciente Crítico Pediátrica (UPCP) del Hospital El Carmen de Maipú posee 7 camas críticas, con una disposición cerrada (tipo box) y uno de ellos con presión negativa, con 300-350 ingresos anuales, un 30% de ellos soportados con ventilación mecánica (VM) invasiva. Al igual que muchas UPCP, se estableció un plan de preparación multi-estamental para enfrentar pacientes COVID-19 en nuestra unidad (Tabla 1). Esta preparación incluyó la eventualidad de atender adultos gravemente enfer mos, tanto COVID como no-COVID. En Chile, como en otros países, ocurrió un incremento exponencial de casos por SARS-CoV2 y, por tanto, la demanda de camas críticas destinadas a adultos. Las dificultades de este incremento, principalmente dadas por la capacita ción y reorganización de recursos humanos (RRHH), y las particularidades de la transmisión de SARS-CoV2, hizo muy difícil emparejar la demanda y la oferta en términos seguros y eficientes.

Tabla 1 Medidas de preparación para la atención de adultos gravemente enfermos por personal habituado a manejo de paciente pediátrico. 

La primera acción ante un aumento de la demanda es una transferencia de equipamiento y RRHH, para aumentar y complejizar las camas críticas de adultos. La mayoría de UPCP implementaron este tipo de me didas, que fortalece la capacidad de respuesta de camas críticas de Unidades de Paciente Crítico de Adultos (UPCA), en desmedro de complejidad de camas crí ticas pediátricas, pero sin disminuir el número abso luto de ellas. En forma inicial, la propuesta de nuestra UPCP para responder a la pandemia COVID-19 fue mantener la independencia clínico-administrativa en tre UPCA y UPCP. Es decir, el espacio físico, equipa miento, RRHH y jefaturas se mantienen, pero la tota lidad de camas se convierten para la atención a adultos graves.

Nuestras autoridades decidieron una estructura mixta, en la que el 50% de nuestros VM fueron traspasados a UPCA, y el 50% de nuestras camas fueron destinadas a pacientes adultos, bajo el total cuidado de nuestro equipo, y considerando posibilidad de consul tar al intensivista de adultos. Este esquema permitió descomprimir transitoriamente UPCA y ganar tiempo, mientras se aumentaba la capacidad de respuesta a un mayor volumen de pacientes adultos gravemente en fermos. Así, en primera instancia aumentamos el límite de edad de admisión hasta 40 años, manteniendo resto de criterios de ingreso y egreso. La (Figura 1) muestra el número de ingresos consecutivos de pacientes adultos a UPCP, y la ocupación de camas críticas destinadas a adultos a lo largo del tiempo.

Figura 1 Ingreso de pacientes adultos gravemente enfermos a una Unidad de Paciente Crítico Pediátrica (UPCP). Los círculos oscuros representan a los pacientes ingresados a UPCP (eje Y izquierdo) durante el periodo descrito. Los cuadrados grises y el área achurada representan la ocupación de camas críticas de adultos en el servicio de salud correspondiente a UPCP. 

Al momento de ingresar el primer paciente adulto a la UPCP existía una dotación de 3 VM invasivos, 3 VM no invasivos y 1 cánula nasal de alto flujo. La dotación de recursos humanos fue de 1 médico, 2 enfermeras, 1 kinesiólogo, 2 técnicos de enfermería de nivel superior (TENS) y 1 auxiliar de servicio, para la cobertura de turnos a 24h continuas. En ese momento se encontra ba hospitalizada en UPCP una paciente de larga esta día, en VM crónica.

Los resultados en pacientes adultos durante nues tro primer mes fueron los siguientes: 18 ingresos, edad de 37,6 ± 17,5 años, donde un 83,3% fueron pacientes de UCI. Los diagnósticos de ingreso principales fue ron SARS-CoV2 (33,3%), politraumatismo (27,8%) y shock séptico (22,2%). Las comorbilidades más fre cuentes fueron obesidad (55,6%), obesidad mórbida (22,2%), diabetes mellitus (22,2%) e hipertensión ar terial (16,7%). Al ingreso, el 61,1% tenían > 2 disfun ciones de órganos. Respecto al soporte vital aportado, 9 pacientes recibieron VM invasiva, 10 vasopresores y 1 hemodiafiltración veno-venosa continua (adaptando insumos y tecnología de uso pediátrico a un paciente obeso mórbido). Un tercio de nuestra cohorte no ne cesitó ninguna terapia de soporte, la casi totalidad de ellos con COVID-19. Nuestras limitaciones de equipa miento generaron que la demanda de VM ocasional mente fuera mayor a nuestro equipamiento, lo que fue solucionado proveyendo VM invasiva con ventiladores no invasivos, en adultos con baja demanda ventilatoria (< 12 L/min) y con disfunción pulmonar leve a mo derada. Nuestra tasa de sobrevida a corto plazo fue de 94,4%, sin nueva morbilidad agregada, y siendo egre sados un 58,8% de ellos a sala de manejo básico.

Paralelamente, ingresamos 9 niños gravemente enfermos en el mismo período (ninguno con CO- VID-19), sin mortalidad ni infecciones cruzadas. Tam poco hubo personal infectado por COVID-19 en ese lapso. Se aprovechó la instancia con fines académicos, para capacitar en manejo de pacientes gravemente enfermos a personal recientemente contratado por la UPCA y, adicionalmente, 7 enfermeras y 10 TENS de urgencia y sala pediátrica.

Rechazamos responsablemente la admisión de 4 pacientes adultos, por falta de competencias técnicas y experiencia de nuestros médicos en patologías espe cíficas (colitis isquémica, infarto agudo al miocardio, fibrosis pulmonar y enfermedad pulmonar obstructi va crónica con falla respiratoria global), la mayoría de ellos de edad avanzada. De disponer cupo, ofrecimos recibir en su reemplazo pacientes con una patología crítica conocida por nuestro equipo, por ejemplo, falla respiratoria aguda por COVID-19.

Existen algunos problemas prácticos en la transi ción, como fármacos o dosis de uso inhabitual en pe diatría, patógenos multi-resistentes, dificultades ini ciales en la atención (manejo de adultos con agitación psicomotora, posicionamiento en prono de obesos mórbidos, etc), por mencionar algunos. Aún así, tene mos el potencial de ser un buen aporte en el rescate de pacientes adultos durante esta pandemia. Cada invier no enfrentamos un aumento súbito de pacientes con falla respiratoria aguda de origen viral, donde nues tra mayor fortaleza está en intervenciones destinadas a prevenir el agravamiento de estos pacientes y, por ende, prevenir uso de VM, cuidando de los limitados recursos que disponemos.

Finalmente, creemos que el ingreso de adultos a UPCP debe incluir una adecuada preparación, toman do decisiones y previsiones adecuadas, como evitar manejar patologías no habituales en pediatría y esta blecer un límite de edad, proponiendo empezar reci biendo < 40 años, y un incremento progresivo hasta incluir hasta 60 años, supeditado al nivel de especialización de cada unidad y competencias locales. De este modo, ante el inminente o instaurado colapso del sistema sanitario en UPCAs, las UPCP puede jugar un rol importante a nivel poblacional, para mejorar la ca pacidad de respuesta del sistema, tanto para adultos COVID-19 como aquellos con otras patologías, donde el establecimiento de límites predefinidos de ingreso de adultos a UPCP facilita la optimización del recurso humano.

*Correspondencia: Pablo Cruces R. E-mail: pcrucesr@gmail.com.

Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons