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Parasitología al día

versión impresa ISSN 0716-0720

Parasitol. día v.21 n.3-4 Santiago jul. 1997

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-07201997000300011 

EXPERIENCIAS CLINICAS

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL EN

PACIENTES CON SIDA

ELENA DURAN, IGNACIO MIRAZO y ANA COMBOL

BRAIN TOXOPLASMOSIS IN AIDS PATIENTS

This study was done between 1987 and 1994, where twenty five brain toxoplasmosis cases were diagnosed: 23 of them were men and 2 were femenine patients with and average of 35 yeas old. Twelve patients were heterosexual and eleven were homosexual, all of them in a general repercution AIDS-stage. In 19 patients the most frequent clinical disease was the neurological syndrome (deficitary motor syndrome = 12, arquineocerebeloso syndrome = 6, frontal syndrome = 3, confusional state = 1), followed by prolonged fever syndrome 11 patients, endocranium hiperlension syndrome 14 and poliadenomegalia syndrome 7. The TAC showed compatible image with toxoplasmosis in 24 patients. It was frequently observed associated infections, of which 14 were signs of stage AIDS, oral pharynx candidiasis 8 patients, Pneumocistosis 6 patients, other associated infections (Lues, Bk, CMV Heroes) 7 patients with clinical toxoplasmosis without other intercurrent infections. The diagnosis was tomographic, clinical and serological. There was no parasitological confirmation by cerebral biopsy. The number of CD4 was lower than 200 in 15 patients. High levels of anti Toxoplasma gondii antibodies were detected in 13 patients with positive IgM results in 2 of them. The most effective therapy was obtained with the cambination of pyrimethamine, sulfadiazine and folinic acid observing a good clinical and paraclinical response in 10 patients.

Key words: Toxoplasmosis; AIDS; Therapy; Toxoplasma and AIDS; Brain Toxoplasmosis.

 

 

INTRODUCCION

La toxoplasmosis encefálica o cerebral, es una de las infecciones oportunistas más frecuentes en casos de Sida. La incidencia del cuadro cerebral en pacientes HIV positivos, depende de la prevalencia de la infección y esta va según a áreas geográficas. En Uruguay el 60% de los adultos de la población generalmente presentan anticuerpos antitoxoplásmicos.

En EE-UU, se estima que el 26% de los pacientes HIV positivos y portadores de anticuerpos contra Toxoplasma gondii pueden desarrollar una toxoplasmosis encefálica debido fundamentalmente a una reactivación de una infección latente. En un estudio realizado en nuestro país, la incidencia de la toxoplasmosis encefálica en la población de pacientes HIV con serología postiva anti T. gondii fue del 7,3%.

La toxoplasmosis encefálica asociada al Sida se manifiesta en la mayoría de los casos con síntomas neurológicos. En los casos en que se instituyó terapeútica adecuada y en forma precoz, la respuesta clínica fue rápida con disminución y posterior desaparición del granuloma encefálico.

Los objetivos del presente trabajo serán determinar la frecuencia de la toxoplasmosis encefálica en nuestra población de pacientes HIV positivos con anticuerpos contra T gondii e investigar protocolos de tratamientos para estos casos encefálicos.

 

MATERIAL Y METODOS

Se estudiaron un total de 492 pacientes en el período comprendido entre 1987 y agosto de l994, los que consultaron en el servicio de Enfermedades Infecto Contagiosas, del Ministerio de Salud Pública (M.S.P.), centro de referencia nacional para el VIH/SIDA.

A estos se les realizó determinación de anticuerpos antitoxoplásmicos (IgG e IgM) mediante hemoaglutinación indirecta y prueba de latex. En 340 pacientes (69,1%) se detectó serología antitoxoplásmica positiva con variable nivel de título de anticuerpos. En los l52 pacientes restantes (30,9%) no se pudo detectar la presencia de los mismos.

De aquellos con serología positiva 25 pacientes (7,3%) cursaron con cuadro clínico compatible con diagnóstico de toxoplasmosis encefálica, de los cuales 23 pertenecían al sexo masculino y 2 al sexo femenino.

El mecanismo de transmisión de su infección VIH fue predominantemente por contacto sexual; 12 pacientes manifestaron hábito heterosexual y 11 conducta homosexual.

La adición a drogas endovenosa se comprobó en 4 pacientes.

La vía transfusional operó como fuente de infección VIH en el restante.

La valoración inmunológica fue llevada a cabo en 20 de los 25 pacientes mediante la determinación de subpoblaciones linfocitarias (titulación de linfocitos CD4) por método manual.

DIAGNOSTICO

1.- Aspectos clínicos

Los 25 pacientes estudiados se encontraban evolutivamente en estadio IV de la infección por VIH y en consecuencia, evidenciaron semiológicamente; una clínica muy rica y variada.

La manifestación más frecuente en los pacientes que desarrollaron una toxoplasmosis encefálica fue la cefalea (24/25).

Esta fue de aparición precoz, de carácter gravativo y persistente, de localización poco precisa (en general afectando difusamente toda la calota craneana) y de intensidad moderada a severa, se vio acompañada en aproximadamente la mitad de los casos observados (13 pacientes) por un síndrome de HEC franco, cuya entidad, en algún caso condicionó el estado de vigilia de paciente y consecuentemente la evolución posterior del mismo.1-2

El síndrome neurológico propiamente dicho: fue observado en 23 de los 25 pacientes, objetivándose el mismo bajo la forma de manifestaciones clínicas abigarradas, múltiples en 18 de ellos y sólo en 5, a través de un cuadro neurológico orientador de una afectación única y bien individualizada. Se observó un cuadro clínico compatible con un síndrome motor deficitario a predominio distal en 12 (8 pacientes desarrollaron hemiparesia derecha, 3 presentaron hemiparesia izquierda y uno paresia del sexto par). Se detectó un síndrome cerebeloso en 6 pacientes (3 con un síndrome arquicerebeloso, puesto de manifiesto fundamentalmente por trastornos del equilibrio y de la marcha, y en los otros 3 con un síndrome neocerebeloso, objetivable por la dismetría y la asinergía). En otros 6, la manifestación clínica predominante, fue la presencia de crisis tónico-clónicos generalizadas y en 3 pacientes, un síndrome frontal fue descrito a punto de partida de su progresivo desinterés por el medio, alteración de la concentración y memoria. Otros 4 pacientes desarrollaron un cuadro de desorientación témporo espacial vinculable a una progresión mórbida de la afección.3 Las manifestaciones neurológicas múltiples objetivizadas en el presente trabajo, se incluyen en la Tabla 1.

Dos pacientes con toxoplasmosis encefálica diagnosticada, no presentaron síndrome neurológico propiamente dicho: en uno se presentó sólo cefaleas y títulos serológicos altos antitoxoplásmicos, se logró su pesquisa a través de una TAC de cráneo que confirmó la lesión.4 En el otro, se observó títulos elevados antitoxoplásmicos, unido al hallazgo por examen de F de O, de una lesión cicatrizal en OD, de etiología desconocida, motivo el pedido de TAC de cráneo que demostró la presencia de un proceso hipodenso cortical parietal derecho compatible con diagnostico de toxoplasmosis cerebral, por lo demás asintomática.

Tabla 1. Toxoplasmosis cerebral en
25 pacientes con SIDA: manifestaciones
neurológicas más frecuentes

 

N°*

Síndrome de hipertensión endocraneana

Síndrome motor deficitario

Síndrome cerebeloso

Síndrome convulsivo

Desorientación témporo especial

Síndrome frontal

Complejo demencia Sida

Poliradículo neuropatía sensitivo distal

* Hay en algunos pacientes manifestaciones mixtas.

13

12

6

6

4

3

3

3

 

Es de destacar que el profundo deterioro inmunológico de estos pacientes conlleva la presencia simultánea de más de una patología intercurrente. Esta situación también fue observada en nuestra casuística, acompañando las manifestaciones neurológicas, diversas patologías y afecciones simultáneas. Estas alteraciones se presentan en la Tabla 2.

2.- Diagnóstico paraclínico

a) Tomográfico: los 25 pacientes fueron estudiados con TAC contrastada de cráneo, poniéndose de manifiesto en todos ellos, imágenes homogéneas, redondeadas, hipodensas, con claro refuerzo periférico, compatibles con diagnóstico tomográfico de toxoplasmosis encefálica.

Topográficamente, mostraron lesión única, 7 pacientes (granuloma gangliobasal izquierdo en 3, granuloma gangliobasal derecho en otros 3 y en el restante, un granuloma frontomescencefálico). Lesiones múltiples fueron constatadas en los 18 restantes, predominando las localizaciones a nivel córtico subcortica1 y con topografía frontotémporo parietal (71,4%) sobre las más profundas gangliobasales (28,6%).

b) Fondo de ojo: se realizó en 11 de los 25 pacientes (44%) encontrándose alteraciones retinianas compatibles con el diagnóstico de coroiditis posterior de etiología toxoplásmica en 2. En 3 pacientes se hizo diagnóstico de coriorretinitis por CMV, 1 de ellos en etapa cicatrizal y 2 en fase activa de la afección. En otros 2 pacientes, un portador de un borramiento papilar bilateral, y otro con una lesión cicatrizal de OD, no pudo avanzarse en el diagnóstico. Los 4 pacientes restantes, presentaron F de O normales.

c) Serológico:

Se procesaron los estudios serológicos en su mayoría por las técnicas de inmunof1uorescencia IgG e IgM.7 Se entendió por títulos altos de anticuerpos toxoplásmicos cuando los valores hallados fueron iguales o mayores a 1/1024 títulos medios cuando los mismos oscilaron entre las cifras de 1/256 a l/512 y títulos bajos a los valores comprendidos entre 1/16 y l/64.

En los 492 pacientes estudiados se constató serología positiva, en 340 (69,11%), y de estos se consignó títulos altos en el 20,33%; títulos medios en el 13,62% y bajos en el 35,16%. De 21 pacientes portadores presumibles de toxoplasmosis encefálica, 13 (61,9%) presentaron títulos altos antitoxoplásmicos; 7 (33,3%) títulos medios y uno (4,8%) evidenció títulos bajos de anticuerpos8. Cuatro de los pacientes fallecieron sin conocerse la serología.

Otros cuatro pacientes cursaron con IFI IgM reactiva.

No se utilizaron técnicas de diagnóstico para investigación de antigenemia en LCR, ni estudios de DNA por PCR, por carecer de ellas.

En ningún caso, se realizó biopsia cerebral confirmatoria por presentar los pacientes un cuadro clínico y tomográfico compatible con el diagnóstico de toxoplasmosis cerebral, sin evidencia clínica orientadora de otra patología. Se suma a ello las limitaciones técnicas que no fueron ajenas en el momento de decidir la conducta diagnóstica.10

3.- Diagnóstico de valoración inmunológica

Población linfocitaria: El estudio de subpoblaciones linfocitarias fue llevado a cabo en 20 de los 25 pacientes estudiados. En 16 de ellos, se realizó concomitantemente con el diagnóstico de toxoplasmosis encefálica, arrojando todos ellos cifras de CD4 < 200/mm3.

A los 4 pacientes restantes el estudio les fue solicitado como parte del protocolo de valoración inmunológica, con anterioridad al debut clínico de su parasitosis (promedialmente 15 meses antes), constatándose en 3 de ellos, cifras de CD4 entre 200 y 400 mm3 y en un paciente cifras superiores a 400 mm3.

Los resultados de los exámenes complementarios (paraclínicos y de valoración inmunológico) se resumen en la Tabla 3.

 

TRATAMIENTO

De los 25 pacientes con toxoplasmosis neurológica y SIDA, 24 fueron tratados y el restante no alcanzó a recibir tratamiento específico, pues prácticamente falleció el día en que fue internado.

De los 24 pacientes tratados, 14 recibieron un esquema de tratamiento a base de Pirimetamina (25 mg/día), Sulfadiazina (3 mg/día) y Acido folínico 15 mg/día). En 10 de estos pacientes se observó una respuesta adecuada contra la toxoplasmosis encefálica, ya que hubo remisión clínica y tomográfica. Los otros 4 pacientes fallecieron en plazos cortos luego de iniciada la terapia (acceso tardío a la misma) no pudiéndose comprobar el efecto del esquema ya que incluso uno de ellos murió a los 2 días.

La asociación pirimetamina y sulfadiazina incrementa la eficacia terapéutica en 6 a 8 veces , ya que cada droga actúa en diferentes niveles de la cadena metabólica que conduce a la formación de ácidos nucleicos del parásito. La incorporación del ácido folínico, evita la complicación principal de la pirimetamina cual es la depresión sobre las células hematopoyéticas precursoras de la médula ósea (aplasia medular).

Cinco de los 24 pacientes tratados recibieron en el inicio, un esquema sin ácido folinico pero con pirimetamina + sulfadiazina. En todos ellos se observó una mala tolerancia, y en tres de ellos se logró una adecuada respuesta de su toxoplasmosis encefálica con remisión clínica y tomográfica. En los 3 pacientes se desarrollo una pancitopenia, que la medicación antifólica logro revertir solo en 2 de ellos, falleciendo el restante.

En 4 pacientes se aplicó en el inicio un esquema basado en pirimetamina (25 mg/día) sulfadiazina (3g/día) y ácido fólico (10 g/día).este esquema provocó en tres de ellos una pancitopenia, comprobándose una depresión medular que con la administración concomitante de ácido folínico se logró revertir, obteniéndose la mejoría clínica de los pacientes. El restante paciente no tuvo mejoría con el tratamiento instituido (persistencia de cefaleas y cuadro diarreico concomitante), falleciendo a los 60 días de iniciado el tratamiento.

Al restante paciente se le administró un esquema basado en pirimetamina (25 mg/día), clindamicina 800 mg/día), y ácido folínico (15 mg/día) . Se logró una buena respuesta terapéutica de inicio desconociéndose su evolución posterior.9,12.

En un paciente se utilizó Trimetropin (160 mg)+ sulfametoxazol (800 mg) cada 12 horas y su resultado aparentemente no fue eficiente o el acceso a la droga fue tardío ya que el paciente falleció en el plazo de 5 días.

Tabla 3. Exámenes complementarios en 25 pacientes con
toxoplasmosis cerebral y Sida

Tomografía:

En los 25 pacientes estudiados se hallaron imágenes compatibles con diagnóstico de toxoplasmosis encefálica.

Lesión única .......................................................................... 7 pacientes

Lesión múltiple...................................................................... 18 pacientes

Fondo de ojo

Realizado en 11 de los 25 pacientes, se detectaron 2 pacientes con lesiones retinianas compatibles con el diagnóstico de coroiditis posterior de etiología toxoplásmica.

Serología

Se detectaron:

Títulos altos de anticuerpos toxoplásmicos en.................... 13 pacientes

Títulos medios de anticuerpos toxoplásmicos en ................ 7 pacientes

Títulos bajos de anticuerpos toxoplásmicos en ................... l paciente

Sin estudio serológico en ..................................................... 4 pacientes

Población linfocitaria

CD4 < 400 linfocitos por mm3............................................16 pacientes

CD4 200-400 linfocitos por mm3.......................................... 3 pacientes

CD4 > 400 linfocitos por mm3 ............................................. 1 paciente

 

En resumen, de los 24 pacientes tratados se obtuvo mejoría clínica y tomográfica de la toxoplasmosis encefálica en 14 (10 tratados con primetamina + sulfadiazina + ácido folínico; 3 tratados con primetamina + sulfadiazina sin ácido folínico y en 1 paciente tratado con pirimetamina + clindamicina + ácido folínico).

De los 14 pacientes con buena respuesta a los tratamientos, 8 sobrevivieron y mantuvieron su remisión clínica y tomográfica mediante la quimioprofilaxia secundaria aplicada con la misma combinación de drogas, hasta por lo menos 9 meses. De los 6 restantes, 2 fallecieron con diagnóstico de complejo demencia Sida, y 1 como consecuencia de una insuficiencia cardíaca global descompensada y falla renal. Otro de los casos, es portador de un síndrome demencia Sida y ha abandonado el control clínico y de los 2 restantes se desconoce su evolución posterior.10

Los 10 pacientes con mala respuesta a los tratamientos, sufrieron una agravación progresiva de su afección, motivada por un acceso tardío al diagnóstico (3 pacientes) ineficacia terapéutica (4 pacientes) y recaída por abandono de medicación (3 pacientes).

A los 8 pacientes sobrevivientes se les está aplicando un tratamiento profiláctico de pirimetamina (25 mg/3 veces a la semana) + sulfadiazina (2 g/día) + ácido folínico (15 mg/3 veces a la semana), con controles hematológicos periódicos. Hasta la fecha se ha tenido muy buena tolerancia.11

En ningún caso se hizo estudio anatomo patológico en los pacientes fallecidos.

RECOMENDACIONES

Ante la alta frecuencia de toxoplasmosis encefálica encontrada en nuestro país (7,3%) en la población HIV positiva nos permitimos recomendar:

- La necesidad de control serológico antitoxoplásmico periódico a los pacientes HIV positivos, como método de detección de una seroconversión, para su eventual tratamiento profiláctico (profilaxis primada).

- Ante clínica sugestiva de toxoplasmosis encefálica se debe realizar precozmente TAC, para poder determinar la existencia de un granuloma encefálico, y consecuentemente para realizar tratamiento empírico.

- Ante el riesgo de desarrollo de la enfermedad se debe realizar quimioprofilaxis primaria para toxoplasmosis, a todo paciente HIV positivo con serología positiva contra el protozoo y que tienen cifras de CD4 < 200 linfocitos por mm3, independientemente de los niveles de anticuerpos antitoxoplásmicos (por la anergia de los pacientes VIH positivos en etapa Sida).

- El tratamiento más exitoso es la combinación pirimetamina-sulfadiazina, ácido folínico. Si existe intolerancia a las sulfas, la primera alternativa de tratamiento contra la toxoplasmosis encefálica es la combinación pirimetamina + clindamicina y ácido folínico.

- Realizar quimioprofilaxis secundaria para toxoplasmosis en forma permanente para evitar recidivas.

 

RESUMEN

El presente trabajo abarcó el periodo comprendido entre el año 1987 y agosto de 1994. Se diagnosticaron 25 pacientes con toxoplasmosis cerebrales (23 hombres y 2 mujeres), con una media de 35 años. Doce fueron heterosexuales y 11 homosexuales, todos en etapa Sida con repercusión general.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron síndrome neurológico en 19 pacientes (síndrome motor deficitario 12, síndrome arquineocerebeloso 6, síndrome frontal 3, estado confusional 1); síndrome febril prolongado 11; síndrome de hipertensión endocraneana 14; síndrome poliadenomegálico 7. La TAC mostró en 24 pacientes imágenes compatibles con toxoplasmosis.

Se observaron frecuentemente infecciones asociadas de las cuales 14 fueron marcadoras de etapa evolutiva SIDA; (Candidiasis orofaríngea 8 pacientes, neumocistosis 6 pacientes), otras infecciones asociadas (lúes, Bk, CMV, herpes). Siete pacientes cursaron con clínica de toxoplasmosis sin otras infecciones intercurrentes. El diagnóstico fue tomográfico, clínico y serológico.

No hubo confirmación parasitológica, mediante biopsia cerebral.

La determinación de las poblaciones linfocitarias mostró cifras de T4 menores a 200 en 15 pacientes.

La serología para toxoplasmosis mostró títulos altos de anticuerpos en 13 pacientes, con IgM positiva en 2 de ellos.

La mayor eficacia terapéutica se obtuvo con la combinación de pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico, obteniéndose en 10 pacientes buena respuesta clínica y paraclínica.

 

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