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Parasitología al día

versão impressa ISSN 0716-0720

Parasitol. día v.23 n.3-4 Santiago jul. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-07201999000300005 

TRABAJO DE INVESTIGACION

Strongyloides stercoralis en pacientes alcohólicos

LETICIA AVENDAÑO*, FRANCISCO HERNANDEZ*, **, FRANKLIN JIMENEZ***, ALEJANDRA AVILA* y DENIS CASTRO *

Strongyloides stercoralis INFECTION IN ALCOHOLIC PATIENTS.

The infection with Strongyloides stercoralis in 106 chronic alcoholic patients W8S evaluated, using agar plate culture (APC),Baermann method, and microscopic observation of direct smear of feces. Baermann method detected 6 (5.7%) cases: whereas by APC one case W8S not diagnosed (sensitivity of 83.3%), and only 2 were visualized by direct smear (sensitivity of 33.3%). Other intestinal parasites diagnosed were Endolimax nana (16%), Giardia 1amblia (7.3), Entamoeba coli (6.6%), Entamoeba histolytica (4.7%), hookworm (0.9%), Hymenolepis nana (0.9%), and Entamoeba hartmanni (0.9%). The overall prevalence of intestinal parasites in the patients studied was 30%. This value is relatively low. but it is in accordance with the national prevalence of 21% or less than 5% if only helminths are considerd. lt is important the comparison of hookworm and S. stercoralis infection in alcoholic patients, since both parasites have similar infection mechanisms, and our data showed a higher prevalence for the latter, that denote possible increasing risk for this infection.
Key words: Strongyloides stercoralis; Intestinal parasites: Baermann method: Agar culture plate method: alcoholism.

* Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica-
**. Unidad de Microscopia Electrónica, Universidad de Costa Rica, San José,
Costa Rica-
*** Instituto Nacional de Alcoholismo y Farmaco Dependencia (IAFA), San José,
Costa Rica-
Correspondencia. e~mail: hchavarr~cariari.ucr ac.cr

INTRODUCCION

Las hiperinfecciones debidas a Strongyloides stercoralis con frecuencia se asocian a septicemias, en las cuales las lesiones causadas por el nemátodo constituyen la puerta de entrada de las bacterias al torrente sanguíneo. Esos cuadros severos generalmente se presentan en hospederos debilitados, ya sea con com promisos inmunol6gicos,desnutrici6n, diabetes, neoplasias, tratamiento prolongado con esteroides1 e incluso alcoholismo. El alcoholismo se relaciona con problemas de inmunosupresión y autoinmunidad que incrementan la susceptibilidad a infecciones bacterianas y parasitarias.2-4 Estos factores, más los hábitos de pernoctar en el suelo y una mala nutrición favorecen la infección por S. stercoralis en las áreas endémicas. Contrario a lo esperado, esta infección es poco frecuente en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida; aunque en algunos casos, la estrongyloidosis masiva es la clave para sospechar la inmunodeficiencia asociada con el virus "HIV".5 Lo contrario ocurre con el virus linfotrópico humano ("HTLV") en algunas regiones como Japón y Barbados, donde el hallazgo de una de las dos condiciones obliga a buscar la otra.6, 7

Independientemente de los factores desencadenantes de la hiperinfección, lo que ocurre es un ciclo de autoinfección repetitivo, ya sea por vía endógena o exógena, que lleva a que las larvas rabditiformes excretadas con las heces del paciente, maduren a larvas filariformes antes de ser expulsadas, por lo que logran invadirle, ya sea a través de la propia mucosa intestinal o de la piel de la región perineal. Este ciclo de autoinfección lleva a infecciones crónicas, incluso de varias décadas de evolución.8

A pesar del desarrollo de métodos diagnósticos basados en pruebas serológicas o de biología molecular, el diagnóstico de la estrongyloidosis sigue haciéndose rutinaria-mente mediante la observación de las larvas en las heces del paciente. En este sentido, uno de los métodos más frecuentes es el examen directo de los frotis fecales, que es poco sensible para esta parasitosis.9 Por ello se recomienda, al menos para los pacientes de grupos de alto riesgo, realizar exámenes más sensibles como el Baermann10 o el cultivo en plato de agar.11-13 El objetivo de este informe fue la investigación de S. stercoralis en pacientes alcohólicos crónicos, comparando los métodos de Baerman, cultivo en placas de agar (CPA) y frotis directo.

MATERIAL Y METODOS

Se analizaron muestras de heces de 106 pacientes alcohólicos crónicos internados en el Instituto Nacional de Alcoholismo y Fármaco Dependencia (IAFA), San José, Costa Rica. De cada paciente se recolect6 una muestra de heces que se analizó mediante frotis directo en solución salina fisiológica y con lugol y por los métodos Baermann y CPA. Para el Baermann se inoculó una porción de ca 50g de heces en una criba de cedazo recubierta con gasa, la que se colocó en contacto con la superficie de una porción de agua a 35°C contenida en un embudo, cuyo extremo distal estaba provisto de una manguera cerrada con una prensa tipo Mohr. Para el CPA se colocó una porción de unos 2 g en el centro de un plato de agar nutritivo y se incubó a 35ºC durante 24 horas, al cabo de las cuales las placas que presentaban líneas sinuosas de colonias se observaron bajo el estereoscopio en busca de larvas.11-13

RESULTADOS

Strongyloides stercoralis fue diagnosticado en 6 (5,7%) casos, lo cual le coloca oomo el parásito encontrado en el cuarto lugar de frecuencia en la población analizada: precedido por Endolimax nana encontrada en 17 casos (16%), que fue el parásito más frecuente, seguido por Giardia lamblia en 8 casos (7,3%) y en tercer lugar estuvo Entamoeba coli en 7 casos (6,6%). El quinto lugar de frecuencia fue para Entamoeba histolytica, que fue visualizada en 5 casos (4,7%), Aparte de estos parásitos, también se encontró un caso con cada uno de los siguientes agentes: Necator o Ancylostoma (uncinarias), Hymenolepis nana y Entamoeba hartmannii que respectivamente contribuyeron con un 0,9% de la prevalencia. De los 106 pacientes analizados, 32 presentaron por lo menos un parásito, lo que oorresponde a una prevalencia de parasitosis del 30%.

En cuanto a S. stercoralis, los seis casos diagnosticados fueron detectados por el método de Baermann, cinco de esos por el CPA y solo en dos casos se observaron las larvas en el examen directo. Calculando la sensibilidad de los dos últimos métodos contra el Baermann, que en este caso representa el estándar dorado, se tienen valores del 83,3% para el CPA y 23,3% para el examen directo.

DISCUSION

En la población analizada de pacientes alcohólicos se encontró una prevalencia de parasitismo intestinal del 30%, o del 7,5% si se consideran solo las infecciones por helmintos. Estos datos son relativamente bajos y correlacionan con la reducción en el parasitismo intestinal que ha experimentado Costa Rica en las últimas décadas, como se deduce de la comparaci6n de las encuestas de 1966, 198214 y 1996,15 que denotan una tasa de helmintosis intestinales inferior al 5%. En la última encuesta la prevalencia global de parasitismo intestinal fue del 20%,15,16 lo cual fue superado solo en un 9% por la prevalencia descrita en este informe. Los niveles tan bajos de helmintos intestinales descritos en Costa Rica en los últimos años,14, 15 obligan a la búsqueda de métodos más sensibles para diagnosticar los casos leves;17 situación que se hace más evidente en la estrongiloidosis, pues este parásito usualmente no se detecta en el examen directo de frotis fecales y aún con el método de Baermann, los pacientes positivos no siempre son detectados en un solo examen de heces, por lo que se recomienda al menos unos 7 análisis en días consecutivos.10 Posiblemente si el análisis de los casos descritos en este informe se hubiesen sometido a exámenes de Baermann repetidos, la prevalencia de S. stercoralis hubiese sido mayor.

Estos datos reflejan la superioridad diagnóstica del método de Baermann frente a los otros dos métodos empleados, pues los 6 casos de S. stercoralis se detectaron con el primer método y uno de ellos no fue detectado con el CPA, lo que arroja una sensibilidad del 83,3% al comparar este método con el Baermann y obviamente para el examen directo la sensibilidad fue mucho menor (33,3%). Aunque para los tres métodos la especificidad fue del 100% dado que no hubo falsos positivos, pues al examen microscópico es fácil identificar las larvas de este nemátodo. No obstante, en estudios previos se ha demostrado una sensibilidad similar entre el Baermann y el CPA.11, 12, 18, 19 Aunque el CPA es menos engorroso que el Baermann, es económicamente unas 15 veces más costoso;18 además, hay un mayor riesgo de infecciones percutáneas al manipular los platos de cultivo del CPA.12, 18 Estos argumentos señalan al método de Baermann como el de elección para la determinación de larvas de S. stercoralis en muestras de heces.

Por otra parte, tanto S. stercoralis como las uncinarias presentan mecanismos de transmisión similares, pues en ambos casos la larva infectante atraviesa la piel desnuda para madurar en el hospedero y finalmente las formas adultas se localizan en el intestino. Por ello es importante comparar la prevalencia de ambos parásitos en población general y en grupos de alto riesgo. Nuestros datos disponibles de la última encuesta nacional15 no permiten hacer tal comparación con el presente trabajo, pues en esa encuesta el examen de las muestras se hizo por los métodos de Kato, Stoll y frotis directo de especímenes fijados en formalina, ya que su objetivo era compararle con las dos encuestas nacionales previas, obviamente utilizando la misma metodología.14, 15 En la última encuesta15, 16 el examen directo de las muestras en formalina sería el único análisis que permitiría evaluar la prevalencia de S. stercoralis, pero con una sensibilidad muy baja como ya fue apuntado,9 pues sería aproximadamente equivalente a un examen a fresco. No obstante, la prevalencia de S. stercoralis y de uncinarias descrita en esa encuesta fue del 0,1 y 0,9%, respectivamente. En los pacientes alcohólicos de este informe la prevalencia de esos dos parásitos fue del 5,7 y 0,8%, respectivamente, lo que obviamente denota una marcada diferencia que es importante corroborar. Pues en cuanto a la prevalencia de uncinarias prácticamente no hubo diferencia entre ambos estudios, ya que fue de 0,9 en la encuesta y de 0,8% en los alcohólicos. Pero para S. stercoralis esa prevalencia denotó una marcada diferencia, ya que fue de 0,1 y 5,7% respectivamente; no obstante en los pacientes alcohólicos se buscó el parásito específicamente con el método de Baermann, lo cual no se hizo en la encuesta nacional y por lo tanto tales datos no son comparables; aunque siembran una duda que es imprescindible aclarar. Si se confirmara esa marcada diferencia en la prevalencia de ambos agentes en población general y en alcohólicos, empleando los mismos criterios diagnósticos, se estarían comprobando el riesgo aumentado para la infección por S. stercoralis en los pacientes alcohólicos crónicos.

RESUMEN

Se evaluó la infección con Strongyloides stercoralis en 106 pacientes alcohólicos crónicos, usando el método de Baermann, el cultivo en plato de agar (CPA) y la observación microscópica de frotis de heces. El parásito fue observado en 6 (5,7%) casos. Todos diagnosticados por Baermann, 5 por CPA (sensibilidad = 83,3%), y solo 2 por el frotis directo (sensibilidad = 33,3%). Otros parásitos intestinales diagnosticados fueron Endolimax nana (16%), Giardia lamblia (7,3%), Entamoeba coli (6,6%), Entamoeba histolytica (4,7%), uncinarias (0,9%), Hymenolepis nana (0,9%) y Entamoeba hartmanni (0,9%). La prevalencia global de parásitos intestinales en los pacientes estudiados fue del 30%, un valor relativamente bajo; pero en concordancia con la prevalencia a nivelnacional que fue 21% o menor al 5% si sólo se consideran los helmintos intestinales.

Además, es importante la comparación de las infecciones por uncinarias y S. stercoralis en pacientes alcohólicos, porque ambos parásitos tienen mecanismos de infección similares; pero nuestros datos muestran una mayor prevalencia para el último, lo que denota un posible incremento en el riesgo para esta infección en pacientes alcohólicos.

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