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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.18 n.3 Santiago  2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182001000300009 

 

Vacuna anti varicela en el Chile 2000

VARICELLA VACCINE IN CHILE ON THE YEAR 2000

COMITÉ CONSULTIVO DE INMUNIZACIONES
SOCIEDAD CHILENA DE INFECTOLOGIA

INTRODUCCIÓN

La utilización programática o extra programática de la vacuna anti varicela, de reciente introducción en el mercado chileno, ha sido analizado por el Comité Consultivo de Inmunizaciones (CCI), con miras a una toma de decisiones en su prescripción y ante una eventual futura incorporación al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). A la fecha, Uruguay es el único país latinoamericano que ha introducido esta vacuna en su PAI. Este documento resume la opinión de los miembros del CCI sobre las decisiones de prescripción individual y uso programático.

Inmunogenicidad, eficacia y seguridad

La vacuna anti varicela proviene de la cepa OKA aislada en 1974 en Japón, y que ha sido atenuada por pasajes seriados en diferentes líneas celulares. Si bien la intención inicial fue utilizar esta vacuna para proteger pacientes susceptibles con alto riesgo de experimentar una enfermedad severa y con amenaza vital (fundamentalmente para niños inmunocomprometidos y adultos susceptibles), obteniendo licencia con esta indicación en Europa en 1984, las múltiples discusiones de entonces y otras posteriores, llevaron a concluir que la mejor manera de proteger a esta población de alto riesgo y de paso, reducir la morbi-mortalidad general asociada a varicela, era la vacunación universal. En 1986 Biken registró en Japón la vacuna anti varicela para ser usada en niños sanos, siendo éste el primer país en incorporarla a su programa de vacunación. La formulación original requería ser mantenida a _20o C, limitación que fue superada a partir de 1989; el producto actual puede ser almacenado a 2 - 8° C facilitando su administración en programas nacionales.

Inmunogenicidad. Los múltiples estudios de respuesta inmune postvaccinal permiten asegurar que con una dosis de vacuna se supera el 95% de seroconversión en niños. La seroconversión es menor, entre 72 y 82%, en adolescentes y adultos; en estos grupos etarios la seroconversión alcanza a 99% si se aplica una segunda dosis.

Eficacia. La protección contra enfermedad clínica fluctúa en los diferentes estudios entre 70 y 90%, aunque la mayoría de ellos reporta eficacia clínica cercana al 85%. La protección contra enfermedad moderada a severa, definida por la mayor intensidad del compromiso del estado general y de un mayor número de lesiones, fluctúa entre 95 y 100%.

  • Conclusión: existe evidencia sólida y reproducible, basada en estudios de eficacia pre y post licencia, de que la vacuna anti varicela es altamente inmunogénica y con eficacia clínica.

Beneficio a largo plazo. La duración de la inmunidad ha sido uno de los puntos controversiales de la vacuna anti varicela por el temor de postergar la enfermedad hacia edades adultas, donde la frecuencia y severidad de las complicaciones son mayores. Si bien no hay datos concluyentes para anticipar una inmunidad por toda la vida, el hecho de que la infección natural confiere inmunidad de por vida, que la inmunidad en vacunados ha perdurado en seguimiento por 11 años en E.U.A. y 20 años en Japón (aunque hay que destacar que ello ha sido en un ambiente en que circula virus silvestre), y que la experiencia con otras vacunas elaboradas con virus vivos atenuados ha demostrado inmunidad de larga duración, permiten tener una cierta certeza de que la inmunidad es de larga duración.

  • Conclusión: hay evidencia fuertemente sugerente de inmunidad post vacunación durante al menos 20 años. Es probable que la inmunidad dure más tiempo pero ello no se puede asegurar. Es posible que se requiera una dosis de refuerzo en un plazo a determinar en el futuro.

Seguridad. La vacuna ha demostrado ser segura, observándose en forma protocolizada 5 a 35% de efectos adversos menores. En estudios prelicencia se comprobó la presencia de fiebre mayor a 38,9o C en 15% de los vacunados, alguna molestia local en 19%, exantema vesicular local en 3%, y vesicular difuso en 4% (con presencia de escasas lesiones diseminadas). En adultos los números son similares. El VAERS (Vaccine Adverse Events Reporting System) del CDC, E.U.A., reportó un escaso número de efectos adversos serios luego del primer año de uso (más de 2,3 millones de dosis): cuatro vacunados con encefalitis, siete con ataxia, 10 con eritema multiforme, y 3 casos de anafilaxia.

  • Conclusión: hay sólida evidencia de que la vacuna es comparable en efectos adversos a otras previamente administradas y aceptable entonces para el paciente y el Sistema de Salud.

Deben ser tenidas en consideración además, la posibilidad de transmisión del virus vacuna a individuos en riesgo, latencia del virus vaccinal y un eventual aumento de riesgo de herpes zoster, y el riesgo que implica la vacunación de mujeres embarazadas.

Se ha documentado la transmisión de virus vaccinal a susceptibles en tres individuos que desarrollaron exantema vaccinal "varicelatoso" por vacuna, en un total de 4 millones de dosis al año 1999. No se han reportado casos de transmisión a partir de individuos vacunados que no desarrollaran exantema.

  • Conclusión: el evento es posible aunque inhabitual y probablemente de escasa relevancia epidemiológica.

El virus vaccinal se ha asociado a casos de herpes zoster en seguimiento de hasta dos años. Estimaciones realizadas hace más de 10 años sugieren que la incidencia de herpes zoster es marcadamente menor en vacunados que en no vacunados que hacen infección natural: 2,6/100.000 comparado con 68/100.000, pero el seguimiento de ambos grupos no los hace equiparables.

  • Conclusión: el evento es posible aunque aparentemente (lo que no se puede afirmar con seguridad) muy inhabitual. Es esperable que represente un problema menor que el que implica la infección natural (que al igual que la vacunación aplicada en forma programática es un fenómeno universal).

El virus vaccinal teóricamente podría afectar al feto, en igual o menor medida que el virus salvaje. Una evaluación de 300 mujeres embarazadas, vacunadas en forma inadvertida, no demostró un solo caso de daño fetal. Se ha reportado el caso de una mujer de 5 a 6 semanas de embarazo expuesta a un hijo de 12 meses con exantema vaccinal. La mujer decidió un aborto electivo y el estudio de ADN para virus varicela en tejido fetal efectuado mediante RPC fue negativo.

  • Conclusión: el virus vaccinal puede teóricamente afectar al feto, y será muy difícil obtener evidencia convincente de que no produce daño. Es importante señalar sin embargo, que los datos obtenidos a la fecha indican que este evento ocurre en menos de 0,4% de las mujeres gestantes, lo cual permite cierta tranquilidad si una mujer embarazada es vacunada en forma inadvertida.

Aspectos relevantes de la epidemiología e impacto en salud

La trascendencia de la varicela como problema de salud es percibida en forma variada por médicos y por la población general. Hay quienes sostienen que la varicela es una enfermedad suficientemente "benigna", propia de la niñez, que no amerita prevención, mientras otros sostienen que, siendo benigna en la mayoría de los casos pues tiene un bajo riesgo de complicaciones, es una causa de pérdida de actividad (cerca de una semana de inactividad) y se acompaña de síntomas y signos que afectan en forma significativa al paciente. La ACIP (Advisory Committee for Immunization Practices) dependiente de la Academia Americana de Pediatría, reportó que una de las principales barreras a la inmunización en E.UA. ha sido la percepción de la varicela como una enfermedad benigna. En E.U.A., país en que se ha estudiado la morbi-mortalidad asociada a varicela, los datos sugieren que las complicaciones como sobreinfecciones bacterianas de piel, neumonitis y encefalitis varicelatosa, y síndrome de Reye, ocurren en 1 de cada 26 a 20 infectados, hospitalizaciones por varicela ocurren en 1/1.000 a 1/500 casos y el riesgo de muerte global es de 1/40.000 casos (estratificado por grupos etarios es de 6/100.000 en neonatos, 1/100.000 en niños, y 25/100.000 en adultos de entre 30 y 49 años). En Francia se ha estimado que entre 36 y 195/10.000 casos de varicela requerirán hospitalización.

En Chile, es difícil sacar conclusiones sólidas a partir de los datos registrados por el Sistema de Salud pues no hay certeza de la exactitud de los registros (Tabla 1). Sin perjuicio de lo anterior, y combinando los datos obtenidos por registro con las tasas de complicaciones, hospitalizaciones y muertes observadas en E.U.A., es dable esperar que ocurran cerca de 250.000 casos de varicela anuales y 10.000 complicaciones (1/25). Las hospitalizaciones estimadas al año parecen ser más altas que las reportadas en E.U.A. con una tasa de 15/1.000 lo cual sugiere que se hospitalizan cerca de 700 casos al año en promedio. Las muertes reportadas que varían entre 2 y 15 al año se acercan a las 6 muertes que se podrían esperar si se extrapolan los datos americanos de 1/40.000 casos. Es importante destacar que en los últimos años se ha descrito un probable aumento de casos de sobreinfección por Streptococcus pyogenes con severas consecuencias, lo cual puede ser un fenómeno biológico-epidemiológico que determine un aumento de casos de complicaciones y muertes asociados a varicela, a futuro.

  • Conclusión: la varicela es una enfermedad universal no exenta de complicaciones severas e incluso muerte. El significado que tiene para el individuo y su familia una enfermedad que en la gran mayoría de los casos se traducirá en fiebre, malestar general, exantema, prurito, uso de antipiréticos, necesidad de reposo por cerca de una semana, es difícil de estimar. Desde el punto de vista de salud pública, la pérdida de actividad, complicaciones, hospitalizaciones y muertes asociadas a varicela, deben ser analizadas en comparación con otras enfermedades para las cuales existen medidas de prevención demostradamente eficaces.

Tabla 1. Número de casos, tasas, y muertes notificadas por varicela en Chile durante 1990-1998


Año

No casos

Tasas*

No muertes


1990

35.002

265,7

5

91

47.928

359,8

8

92

36.867

272,2

8

93

49.912

362,4

11

94

87.943

628,4

15

95

44.560

313,6

6

96

49.811

345,5

6

97

45.173

308,9

2

98

54.483

367,6

5

* Tasas expresadas por 100.000 habitantes. Desde 1991 se usa la población estimada en base al censo 1992.

Fuente: MINSAL


Impacto económico de la varicela y beneficio económico de la implementación de un programa de vacunación universal

Diferentes estudios han tratado de estimar los costos de esta enfermedad para el paciente con un episodio sin complicaciones, incluyendo: consulta médica, uso de medicamentos, y pérdida de trabajo de uno o ambos padres o paciente adulto; y el costo por episodio con complicaciones incluyendo: costo por hospitalización, y por secuela o muerte. En E.U.A., país donde se ha intentado colocar en cifras el valor de las prestaciones de salud como a los efectos de enfermedad (costo de pérdida de trabajo, secuela, o muerte), se ha concluido que la vacuna varicela aplicada en forma universal no es un ahorro económico para la sociedad si se consideran solamente los gastos médicos, pero sí se traduce en un ahorro sustantivo (se recupera 5,4 dólares por cada dólar gastado) si se incluye el costo por pérdida de trabajo o por secuelas y/o muerte. En países como España, Nueva Zelandia, y Alemania se ha concluido lo mismo aunque las ganancias no son tan significativas. Comparativamente, se ha estimado que en E.U.A. el ahorro en costo médico sería equivalente a la vacuna anti pertussis e inferior a la anti H. influenzae b y trivírica aunque si se incluye el ítem pérdida de trabajo y costo por secuela y muerte, sería superior a la anti Hib e inferior a la trivírica.

En Chile, es muy complejo intentar la estimación del costo real de una determinada enfermedad. Es sabido que en el sistema público hay una fuerte subvención al costo real de los días cama, hora médica, medicamentos, etc. Un estudio reciente estimó en US$ 600 y US$ 1,875 el costo promedio de hospitalización de un caso de varicela complicada, dependiendo de si dicha hospitalización se realizó en el sistema público o privado. Si se consideran solamente estos costos para un número estimado de 700 hospitalizaciones al año, una vacunación universal anual de cerca de 260.000 niños, requeriría de una vacuna cuyo costo fluctuara entre US$ 1,6 y 5,0 por dosis para ser un ahorro del punto de vista costos directos de salud. Estimar el costo de las consultas médicas ambulatorias, medicamentos, pérdida de trabajo, costos por secuelas a largo plazo, permanentes, o muertes que se agregarían a este cálculo, es una tarea que requiere de grandes acuerdos entre diferentes sectores del país. A modo de ejemplo, se puede citar que en los cálculos norteamericanos del impacto económico de varicela para la sociedad, el costo médico directo (hospitalización, consulta médica, medicamentos, tratamiento de secuelas) representa aproximadamente un sexto del costo total de la enfermedad cuando se incluye pérdida de trabajo de padres, o por pérdida de vida útil asociado a secuela y muerte. Es importante que este tipo de estimaciones se comiencen a evaluar en nuestro país, especialmente dado que hay muchas enfermedades que son prevenibles y que requieren de una prioritarización lo más objetiva posible. En Francia se ha estimado que el gasto promedio por caso de varicela (en globo) es de US$ 56. Una estimación semejante sería deseable para nuestro país.

Aspectos a considerar para una posible recomendación del uso de vacuna anti varicela en forma no programática

Un potencial efecto preocupante es que una vacunación parcial pudiera disminuir la circulación del virus causando menor exposición en la infancia. Esta menor exposición asociada a la existencia de individuos no vacunados (al no ser la vacuna de uso universal) podría aumentar el número de adultos susceptibles en un ambiente donde aún circula virus. Ello conllevaría el riesgo de un aumento de adultos con varicela y por ende un incremento en el número de complicaciones severas (reconocidamente más frecuentes en adultos). Este riesgo teórico aparece como una preocupación razonable. Un análisis realizado por Coudeville et al. en Francia, sugiere que hay una curva ascendente de complicaciones de hasta 1% cuando se avanza de 0 a 70% de cobertura. Al superar el 80% de cobertura habría una disminución del número total de complicaciones en comparación con la misma población en ausencia de un programa de vacunación. El nivel crítico de cobertura que limitaría la circulación de virus natural aumentando el riesgo en población no vacunada no es conocido. Coudville et al. sugieren que la circulación no se limita en forma importante cuando la cobertura es menor a 40% pero ello no parece estar claramente establecido.
Estudios del uso de la vacuna en situación de postexposición demuestran que la vacunación anti varicela confiere una protección de 90% cuando es utilizada dentro de una ventana de 3 días, y probablemente de 5 días, postexposición. Si bien la vacuna anti varicela actual es diferente en formulación a las evaluadas para esta situación, hay fuertes indicaciones de que protege contra la enfermedad (5 de 10 casos en un estudio pequeño) o contra varicela grave (5 de 10 presentaron enfermedad leve, cuatro con menos de 20 lesiones). La vacunación es efectiva en el control de brotes, especialmente en centros cerrados como jardines infantiles, colegios e instituciones.

Se recomienda la prescripción de la vacuna en individuos mayores susceptibles que pertenecen a una de las siguientes categorías:

  • Individuos que trabajan en lugares donde circula virus con mayor frecuencia (profesores, personal de guardería infantil, personal de instituciones de salud).
  • Personas que viven o trabajan en lugares donde puede ocurrir transmisión (estudiantes universitarios, personal militar, personal de instituciones correccionales).
  • Mujeres en edad fértil, no embarazadas.
  • Adolescentes y adultos que conviven con niños.
  • Viajeros internacionales.

Hay evidencia bastante sólida de que una historia previa confiable de varicela se correla-ciona con una alta probabilidad de inmunidad a la infección. El hacer o no evaluación serológica previo a vacunación en individuos con historia negativa o dudosa es de costo-beneficio variable.

La vacuna puede ser administrada a huéspedes con deficiencias de inmunidad humoral pero no debe ser administrada a personas con defectos de inmunidad celular (leucemia, linfoma, tumores que afectan la médula ósea o sistema linfático, y anomalías congénitas del sistema inmune celular). El uso en niños con leucemia linfoblástica aguda está siendo investigado bajo protocolo. Hay evidencia de que la vacuna no causa daño y sí protege a niños con infección por virus de inmunodeficiencia humana clase 1 (CD4 > 25%), aceptándose su recomendación en este grupo luego de una selección caso a caso.

Conclusiones del CCI

  • La vacuna anti varicela ha demostrado ser segura y eficaz.
  • Donde se ha analizado, se ha establecido que la varicela es una enfermedad significativa desde el punto de vista de salud pública y que la implementación de un programa de vacunación es de relación costo/beneficio favorable para la sociedad cuando se consideran todos los costos involucrados en la atención de la enfermedad. En Chile, es muy probable que ambas conclusiones también sean valederas. Una estimación definitiva requerirá de un estudio más acabado equivalente a los ya realizados en muchos países.
  • El uso de la vacuna anti varicela en forma libre, no programática, tiene el riesgo teórico de favorecer un aumento de la población adulta susceptible. Parece ser, que este riesgo no es muy significativo y es difícil estimar cuál es la cobertura que se asociaría con este riesgo teórico. Sin embargo, de producirse un incremento de adultos susceptibles, podría aumentar el número de complicaciones graves, incluyendo muerte, si se considera un riesgo de muerte asociado a varicela 25 veces mayor en adultos comparado con niños.
  • La vacuna anti varicela es eficaz en el uso postexposición, lo cual puede ser importante si se considera que los segundos casos parecen asociarse a mayor riesgo de complicaciones.
  • La vacuna anti varicela es eficaz para el control de brotes en centros cerrados.
  • La oferta de vacunas nuevas exige redoblar los esfuerzos para realizar una vigilancia epidemiológica racional y efectiva que permitan realizar a futuro los estudios de análisis costo-beneficio y costo-efectividad necesarios para una adecuada toma de decisión.

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