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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.18 n.4 Santiago  2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182001000400004 

Situación epidemiológica de la infección por virus
de inmunodeficiencia humana/síndrome de
inmunodeficiencia adquirida en Chile
Diciembre de 2000

COMISION NACIONAL DE SIDA - CONASIDA - MINISTERIO DE SALUD DE CHILE

EPIDEMIOLOGICAL SITUATION OF HIV INFECTION IN CHILE. DECEMBER 2000

Las últimas estimaciones de ONUSIDA (Programa Conjunto de Naciones Unidas para el VIH/SIDA), muestran que hasta fines de 2000, había en el mundo un total de 36,1 millones de personas viviendo con VIH/SIDA, cifra superior en más de 50% a lo proyectado para ese año en 1991. De ellos 16,4 millones correspondían a mujeres y 1,4 millones a personas menores de 15 años. Desde el inicio de la epidemia hasta esa fecha el número de defunciones estimadas era de 21,8 millones de personas, 3 millones de éstas ocurrieron durante el año 2000. En la actualidad más del 95% de las personas que viven con VIH/SIDA residen en países en desarrollo y ~70% corresponden a personas del África subsahariana. En América latina se estima que 1,4 millones de personas viven con VIH/SIDA y que 150.000 adquirieron la infección durante el año 2000. La principal modalidad de transmisión en Latinoamérica sigue siendo debida a relaciones sexuales entre hombres, seguida por las prácticas asociadas al uso de drogas inyectables, apreciándose desde los años 90 un incremento importante de la transmisión heterosexual. Sin embargo, existe gran variabilidad del patrón de transmisión al interior de la región, como es el caso de Argentina, país donde la categoría de exposición mayoritaria es el uso de drogas inyectables.

En nuestro país la vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA se realiza a través de dos mecanismos: pasivo, por notificación obligatoria de los casos de SIDA y personas infectada con VIH asintomáticas (portadoras) diagnosticadas en el país y activo, por estudios de seropre-valencia de VIH con metodología de centro centinela, desarrollados en Chile a partir de 1992. El análisis de la información generada por el sistema de vigilancia pasiva permite caracterizar la epidemia de SIDA en nuestro país y se muestra en los siguientes datos.
La evaluación del sistema de vigilancia demostró que existe un período de latencia de la notificación, por lo que las cifras que se muestran en este boletín correspondientes a los años 1999 y 2000 son preliminares, el año 1998 es el último con cifras definitivas. La sensibilidad del sistema de vigilancia pasiva de SIDA, es decir, la probabilidad de que un caso sea notificado, de acuerdo al proceso de revisión de los certificados de defunción iniciado en 1991, se estimó en 84,1% en 1998, es decir, la subnotificación alcanzó a 15,9%. Esta cifra es considerada baja y ha entregado resultados similares en todos los años estudiados. Otro estudio realizado en 1997, demostró que la subdeclaración se concentra en personas de escolaridad alta y nivel ocupacional elevado, pudiendo asumirse corresponde a la atención privada de salud1. Es necesario aclarar que los certificados de defunción no constituyen notificación de nuevos casos, como ocurre en otros países de la región.

La revisión se hace para conocer el número de personas que fallecieron a causa del VIH/SIDA y verificar si habían sido notificados como casos, para dimensionar la subnotificación y corregir la tasa de mortalidad.

Casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida e infección por virus de inmunodeficiencia humana

El primer caso de SIDA se notificó en 1984; hasta el 31 de diciembre de 2000 se han notificado 4.085 enfermos y 4.6402 personas VIH+ asintomáticas en las trece regiones del país. Se ha informado el fallecimiento de 2.705 personas.

La tasa de incidencia anual de SIDA muestra una tendencia al aumento a través de los años hasta 1998, año en que se observó un descenso de 13% respecto de 1997, que puede atribuirse al impacto de la biterapia implemen-tada a partir de 1997. Como ha sido demostrado en experiencias internacionales, la biterapia evita la aparición de enfermedades marcadoras y por lo tanto el avance de la enfermedad a SIDA; sin embargo, este efecto sería transitorio. Lo anterior se reafirma al analizar las nuevas infecciones notificadas, que no experimentan la disminución observada en los casos de SIDA, mostrando una tendencia al aumento permanente. Además aunque las cifras correspondientes al año 1999 son preliminares, se observa ya una tasa de incidencia de SIDA superior al año 1998 (Figura 1).

Distribución geográfica de los casos de SIDA

De acuerdo a la región de ocurrencia de los casos (lugar donde se atendieron la primera vez que fueron notificados), las tasas de incidencia acumuladas por 100.000 habitantes más elevadas corresponden a: Región Metropolitana (51,9), V (37,5), I (28,4) y II (24). En este análisis la I Región sigue ocupando el tercer lugar en orden descendente desplazando a la II, que tradicionalmente ocupaba este lugar, a una cuarta ubicación. Una de las explicaciones con las que concuerdan los profesionales encargados del programa de SIDA local, es que es posible que la I Región haya aumentado la sensibilidad del sistema de vigilancia epidemiológica, permitiendo así un conocimiento más real y oportuno de las cifras. Otra interpretación es que podría deberse al activo intercambio fronterizo de la I Región con países limítrofes.

Otro cambio importante observado en este análisis es el incremento de la IV Región que ocupa el quinto lugar (hasta junio de 2000 se ubicaba en el sexto), pasando de una tasa de 10,8 a 13,7 por 100.000. y desplazando a la XI que tradicionalmente se ubicaba en ese lugar. Es necesario observar la tendencia futura de este indicador considerando que las cifras de los 2 últimos años son preliminares y buscar explicaciones posibles a este cambio (Figura 2).

Distribución por sexo en casos de SIDA

En el análisis de los casos de SIDA acumulados desde el inicio de la epidemia, la mayor proporción está centrada en los hombres, que constituyen 89,2% de los casos SIDA, 10,8% son mujeres. Sin embargo, existe un crecimiento relativo mayor de casos de SIDA en mujeres en relación a los hombres, incluyendo todos los mecanismos de transmisión. Esto se refleja en la proporción entre hombres y mujeres, cuya brecha se ha acortado a través del tiempo, llegando a 7,2: 1 en 1998 (último año considerado con cifras definitivas) (Figura 3).

Distribución por edad al diagnóstico de SIDA

Los principales grupos de edad afectados tienen entre 20 y 49 años y concentran al 84,9% de los casos. Los menores de 20 años representan el 2,6% y los mayores de 50, 12,5%, no existiendo diferencias significativas entre ambos sexos (Figura 4).

Categorías de exposición declarada en casos de SIDA

Se analiza lo declarado por las personas, excluyendo a quienes no declaran categoría de exposición, situación en que se encuentra el 7,8% del total de los casos notificados. Ante la declaración de más de una categoría se aplica una jerarquización de acuerdo a la eficiencia de la vía en la transmisión, por ejemplo, si se asocian exposición por compartir jeringas durante la drogadicción inyectable y sexual, se considera exposición por uso de drogas inyectables (Figura 5).

Sexual: A lo largo del tiempo ha sido la principal categoría de exposición, tendiendo siempre a crecer, alcanzando a 93,5%; en diciembre de 1999 era 93,1% del total de casos. El análisis de tendencia en el tiempo muestra que el mayor número de casos sigue concentrándose en la exposición homobi-sexual. Sin embargo, se observa un crecimiento de la transmisión heterosexual tanto en mujeres como en hombres, duplicando éstos a las primeras, situación que es improbable debido a que la transmisión hombre-mujer sería más eficiente que la transmisión mujer-hombre. Lo anterior indicaría una sobredeclaración de exposición heterosexual por parte de los hombres.

Sanguínea: Alcanza a 5% desde el inicio de la epidemia, esta vía de exposición tiende a disminuir (en el corte de diciembre de 1999 su proporción fue de 5,4%). El análisis de la transmisión sanguínea a través del tiempo muestra que la infección adquirida por prácticas asociadas al uso de drogas inyectables es hoy la fundamental dentro de esta vía de transmisión. La detección de anticuerpos anti VIH se implementó en los bancos de sangre a partir del segundo semestre de 1987, frenando la exposición por transfusiones de sangre y otros productos hemoderivados.

Vertical: Corresponde a 1,5% dentro del total de casos (igual cifra a diciembre de 1999). En el análisis de la transmisión madre a hijo se excluyen los casos sin diagnóstico definitivo, por pérdida de seguimiento, que corresponde a 27 niños. Entre los que tienen diagnóstico, la transmisión vertical acumulada desde el inicio de la epidemia alcanza a 26,4%.

El protocolo de prevención de la transmisión vertical del VIH ACTG 076, comenzó a usarse en Chile a partir de 1996, su evaluación mostró una alta eficacia en la disminución de la transmisión que alcanzó globalmente a 5,6% (Ver Boletín Epidemiológico Semestral de CONASIDA N° 12).

CARACTERIZACIÓN DE LA EPIDEMIA

Alcances metodológicos

Se analizan VIH/SIDA conjuntamente para aumentar el tamaño del universo y posibilitar la realización de pruebas estadísticas, considerando además que las diferencias en los parámetros estudiados entre VIH y SIDA son menores, es decir, no representan poblaciones distintas.

Para medir tendencias de las distintas variables se comparó la situación de casos VIH/SIDA en 3 períodos (trienios) desde 1990 debido a que a partir de esa fecha se considera que existe un sistema de vigilancia estable, y hasta 1998 por ser éste el último año con información completa. Se usa prueba estadística de c2 para establecer significación en las diferencias observadas.

En las variables de tipo socioeconómicas (escolaridad y ocupación), habitualmente se comparaba la población VIH/SIDA con la población general del país en base a la información entregada por el INE del Censo 1992 (Ver Boletín Epidemiológico Trimestral de CONASIDA N°7). En el presente análisis se excluye esta comparación considerando la antigüedad del último Censo y la falta de proyecciones para estos parámetros, optando por analizar la tendencia de estas variables en los períodos mencionados anteriormente.

El análisis se hace por separado para hombres y mujeres de 15 a 49 años, considerando la diferente estructura de estas variables entre ambos sexos y por ser el grupo de edad más afectado por la epidemia.

Para conocer la tendencia de la transmisión sexual en los casos de SIDA, se incluyen dos poblaciones: hombres que declaran relaciones

sexuales con hombres (homobisexuales) y mujeres heterosexuales. Se excluyen los hombres que declaran exposición heterosexual, por las razones expuestas anteriormente en el análisis de las categorías de exposición.

Lo anterior introduce un sesgo que opera en dos sentidos, dejando fuera a aquellos que efectivamente adquirieron la infección por contacto heterosexual y también a los que adquirieron el virus por vía homobisexual sin declararlo; sin embargo, este sesgo se mantiene en el tiempo y no invalida el análisis.

El cálculo de edad se hace a la fecha de diagnóstico clínico de VIH y/o SIDA. El análisis por grupo etario permite estimar la edad probable de infección; sin embargo, se debe considerar que el tiempo de evolución de la infección puede verse influenciado por la introducción de las terapias. Las categorías son: jóvenes (entre 15 y 24 años); adultos jóvenes (entre 25 y 34 años); adultos (de 35 a 64 años) y adultos mayores (de 65 y más años de edad). Estos intervalos responden a la necesidad de vigilar la tendencia de la epidemia en los jóvenes de 15 a 24 años, indicador comprometido a seguir en el tiempo, en un acuerdo mundial, con ocasión de la Asamblea General Extraordinaria de Naciones Unidas sobre SIDA, efectuada recientemente.

Para determinar la ruralidad de las personas con VIH/SIDA, se analizaron los casos notificados por año y comuna de residencia declarada. Se empleó el porcentaje de población rural de cada comuna como marcador de ruralidad3, distribuyéndolas en quintiles. Luego se construyó el indicador porcentaje de comunas por cada quintil que ha notificado casos de VIH/SIDA, según año de diagnóstico.

RESULTADOS DE LA CARACTERIZACIÓN

La caracterización permite determinar cómo ha afectado y se ha diseminado el virus en las distintas poblaciones entregando elementos básicos para la planificación y focalización de programas preventivos y de atención y para medir el impacto de las intervenciones. Los parámetros analizados indican la siguiente caracterización:

Feminización: Indica un crecimiento mayor a lo largo del tiempo de los casos de SIDA en mujeres en comparación a los hombres (incluyendo todas las categorías de exposición). Se observa el comportamiento del indicador razón hombre: mujer, el que muestra una tendencia a la disminución -la brecha entre ambos sexos se acorta- indicando un incremento mayor en los casos de SIDA en mujeres (Figura 3). Si se analiza la distribución por sexo en los períodos definidos para estudiar la tendencia de las distintas variables, se observa un incremento importante de la proporción de mujeres en el total de casos notificados. La diferencia entre el período 90-92 y 96-98 alcanza significación estadística (p= 0,00003), apoyando el diagnóstico de feminización de la epidemia.

Heterosexualización: Indica un crecimiento relativo mayor a través del tiempo de casos transmitidos por relaciones sexuales entre hombres y mujeres comparados con los casos transmitidos por relaciones sexuales entre hombres. La tendencia de la distribución de casos en mujeres que declararon exposición heterosexual en comparación a hombres que adquirieron la infección por la vía homobisexual, muestra un aumento de las primeras, aumento que tiene una fuerte significación estadística al comparar el período 90-92 versus 96-98 (p < 0,000001). Figura 6. Lo anterior indica por primera vez en nuestro país, una heterosexualización de la epidemia.

Pauperización: Se refiere al desplazamiento de la epidemia hacia grupos poblacionales con menor nivel socioeconómico. Se evalúa a través del análisis de las variables escolaridad y ocupación contenidas en la notificación de casos.

Escolaridad: Si se compara la estructura del nivel de escolaridad en mujeres entre 15 y 49 años con VIH/SIDA a través del tiempo, se observa un incremento en la proporción de mujeres notificadas con educación básica, este aumento es más marcado entre height="129"> el período 90-92 comparado con 93-95. También existe una clara disminución del nivel de educación superior; sin embargo, estas diferencias no alcanzan significación estadística.

Igual análisis realizado para los hombres notificados muestra que las diferencias están en el nivel de educación media y superior, estas diferencias tienen significación estadística al comparar el período 90-92 con 93-95, aumentando el nivel de enseñanza media (p= 0,04) y disminuyendo el nivel de escolaridad superior (p= 0,01). El período 93-95 versus 96-98 no presenta diferencias significativas.

Ocupación: En todos los períodos estudiados, las dueñas de casa alcanzan la mayor proporción entre las mujeres notificadas (promedio 51%), lo que es representativo de la realidad nacional, puesto que la mitad de las mujeres chilenas lo son. En ellas no existen diferencias importantes a través del tiempo. Las diferencias están dadas en las operarias, cuya proporción aumenta especialmente al comparar los períodos 90-92 con 93-95 (sin significación estadística), las oficinistas que aumentan en forma importante entre el período 93-95 y 96-98 (p= 0,03) y las mujeres profesionales que disminuyen a través del tiempo, con diferencia estadísticamente significativa entre los tres períodos estudiados: 90-92 versus 96-98 (p= 0,04) y 93-95 versus 96-98 (p= 0,01). En los hombres, se observa una disminución importante a través del tiempo en los profesionales, con diferencias estadísticamente significativas entre los tres períodos. Destaca también el aumento de los operarios, especialmente entre el período 90-92 y 93-95 (p= 0,0009) y en los estudiantes, básicamente entre 93-95 versus 96-98 (p= 0,009), situación que se da por primera vez y que habrá que seguir en el tiempo, debido al pequeño número de estudiantes.

De acuerdo al análisis se concluye que existe una clara tendencia al deterioro del nivel de escolaridad tanto en hombres como en mujeres con VIH/SIDA, afectando mayoritariamente a personas con menor nivel educacional a través del tiempo. Por primera vez se observa también un deterioro en el nivel ocupacional (en ambos sexos), concordante con lo observado en la escolaridad y reafirmando la tendencia a la pauperización de las personas notificadas.

Tendencia de la edad al diagnóstico de VIH/SIDA: Se evalúa a través del seguimiento en el tiempo de la edad al momento del diagnóstico, se realiza en conjunto para los casos de SIDA (infección más antigua) y para las nuevas infecciones por año (infección reciente), debido a que el análisis por separado para ambos momentos de la infección no muestra diferencias. Los resultados indican que el diagnóstico de infección VIH y/o SIDA disminuye progresivamente en las edades entre los 15 y 24 años, alcanzando significación estadística la diferencia observada entre los períodos 90-92 versus 93-95 (p= 0,01) y 90-92 versus 96-98 (p= 0,0007). En la etapa de adultez la situación es inversa, aumentando a través del tiempo el diagnóstico a estas edades, la diferencia entre el período 90-92 versus 96-98, es estadísticamente significativa (p= 0,02) (Figura 7).

Dos razones podrían explicar lo descrito antes: Los jóvenes adoptan conductas preventivas, representando un impacto de los programas implementados y/o las terapias antiretrovirales evitan la evolución a SIDA, alargando el período asintomático de la infección y retrasando la aparición de enfermedades marcadoras a edades mayores.

Ruralización: Describe el desplazamiento de los casos hacia localidades rurales. El análisis de los primeros casos notificados en la comuna por año de notificación y según quintil de ruralidad de la comuna de residencia declarada, muestra que la notificación de personas que habitan en zonas rurales comienza a aumentar paulatinamente a través del tiempo y que la epidemia dejó de ser exclusivamente de áreas urbanas. Similar tendencia se observa al realizar este análisis por separado para infección VIH y para casos de SIDA (Figura 8).

De acuerdo a los análisis efectuados por CONASIDA, la caracterización del VIH/SIDA en Chile se define como: Localización urbana y rural.
Predominio en hombres homobisexuales.
Tendencia a la feminización.
Tendencia a la heterosexualización.
Pauperización en mujeres y hombres.
Diagnóstico mayoritario en edad adulta.

Referencia: Boletín epidemiológico trimestral de CONASIDA N° 7 de diciembre de 1998 y 11 de diciembre de 1999. Serie de Documentos CONASIDA, Ministerio de Salud.

Impacto del SIDA en la mortalidad

Se analiza la tendencia de la tasa de mortalidad por SIDA en la población general. La curva muestra una tendencia al aumento, llegando a 2,81 por 100.000 habitantes en 1997. Sin embargo, durante 1998 se observó una disminución que alcanzó a 7,8% respecto de 1997 (Figura 9).

Este fenómeno que también se observó en la tasa de incidencia anual de SIDA, podría atribuirse al impacto de las biterapias antiretrovirales, cuya implementación se produjo en el Sistema Público de Salud a partir de 1997. Las tasas de mortalidad durante los años 1999 y 2000, no se consideran como definitivas, debido a la latencia de la notificación y porque resta aún realizar para esos años el proceso de revisión de los certificados de defunción. Sin embargo, la experiencia internacional ha demostrado que el impacto de la biterapia puede ser transitorio y que una baja más sostenida en la mortalidad se lograría con triterapia, efecto en el que también influye la cobertura de los tratamientos antiretro-virales. En el caso de Chile, el Ministerio de Salud comenzó a entregar el tratamiento triasociado, a partir del año 2000, por lo que habrá que observar la tendencia futura de este indicador, teniendo presente la cobertura lograda. Se asocia la curva de mortalidad corregida según subnotificación por año, mostrando una mínima diferencia entre ésta y la mortalidad observada.

La mortalidad calculada en el grupo poblacional más afectado por la epidemia: hombres entre 20 y 49 años, muestra, al igual que lo observado en la mortalidad en la población total, una tendencia sostenida al aumento hasta 1997. La monoterapia con zidovudina (AZT) comenzó a usarse en Chile a partir de 1992, no logrando impactar en la mortalidad, llegando a un aumento marcado en el número de muertes en 1997. En 1998 se observa la disminución del indicador, que, como se dijo antes, puede ser demostrativo del efecto de la biterapia.

La letalidad que se refiere al porcentaje de casos fallecidos del total de enfermos vivos durante el año, mostró una alta cifra durante los primeros años de epidemia. Sin embargo, desde fines de los 80 se observa una cierta estabilidad cercana a 30% anual, hasta 1997. Nuevamente la caída observada en el año 1998, puede atribuirse al efecto de los fármacos antiretrovirales (Figura 10).

Debido a que las personas afectadas por el SIDA son en su mayoría jóvenes, su muerte impacta fuertemente en el indicador años de vida potenciales perdidos (AVPP), que se refiere a los años que la persona perdió de vivir, debido a muerte prematura. La tendencia entre los años 1984 y 1998 muestra el incremento sostenido en el tiempo hasta 1997 (Figura 11). En ese año el número total de AVPP fue de 11.083 y en 1998 descendió a 10.657, lo que significa una disminución de 4% entre esos años.

El siguiente análisis se refiere a las primeras causas de muerte en Chile en hombres y muje res de 20 a 44 años. La fuente utilizada es el registro nacional de mortalidad basado en la Clasificación Internacional de Enfermedades actualmente en uso (CIE 10), sistema imple-mentado en el país a través de un convenio tripartito establecido entre el Registro Civil y de Identificación, el Instituto Nacional de Estadísticas y el Ministerio de Salud. Las causas de muertes comprendidas entre los códigos B20 y B24 corresponden a SIDA.

Durante 1998, el SIDA ocupa el quinto lugar a nivel nacional, como causa específica de muerte, entre los hombres de ese grupo de edad, con una tasa de 9 por 100.000 hombres de 20 a 44 años (ubicación y cifra similar a la observada en 1997) (Tabla 1). Las causas que le anteceden corresponden principalmente a muertes violentas atribuidas a causas externas y entre las diez primeras es la única de tipo transmisible. En las mujeres, el SIDA no figura entre las diez primeras causas de muerte a nivel nacional (en ambos años), probablemente porque el número de afectadas es aún reducido en comparación con los hombres de este grupo etario, ubicándose como la decimosexta causa. Las primeras causas de muerte en mujeres jóvenes son tumores malignos (principalmente del cuello del útero) y muertes violentas.

Similar análisis se realizó para la Región Metropolitana, los resultados muestran que en 1998, el SIDA fue la tercera causa de muerte en hombres de 20 a 44 años con una tasa 14,1 por 100.000 hombres (en 1997 ocupó el segundo lugar con una tasa de 16,2 por 100.000). Es antecedida por causas externas de tipo violentas (Tabla 2). Al igual que en el promedio nacional, en la Región Metropolitana el SIDA, no se ubica entre las diez primeras causas de muerte en mujeres, siendo la undécima causa (en 1997 se ubicó en noveno lugar).

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1 Determinación del sesgo en la notificación de casos de SIDA en Chile, 1997. Congreso Mundial de SIDA. Durban, Sudáfrica, 2000.

2 Se refiere al número de portadores notificados, y no refleja necesariamente la situación real de la infección por VIH.

3 La definición de ruralidad corresponde a la utilizada por el INE y MIDEPLAN entendida como: Conjunto de viviendas concentradas o dispersas con 1.000 habitantes o menos o entre 1.001 y 2.000 habitantes con menos del 50% de su población económicamente activa, dedicada a actividades secundarias y/o terciarias.

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