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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.18 n.4 Santiago  2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182001000400005 

V TALLER NACIONAL DE SIDA PEDIÁTRICO

Situación actual de la infección por virus de
inmunodeficiencia humana en niños

COMITÉ NACIONAL DE SIDA PEDIÁTRICO*
SOCIEDAD CHILENA DE PEDIATRÍA

PRESENT SITUATION OF PEDIATRIC HUMAN
IMMUNODEFICIENCY VIRUS INFECTION

* Integrantes: Ana Chávez P., Eloisa Vizueta R., Ana M. Álvarez P., Ana M. Peña D., Carmen Larrañaga L. y Elba Wu H.

INTRODUCCIÓN

En Chile es una realidad la tendencia a la feminización de la infección VIH/SIDA, con una relación hombre: mujer = 4-5: 1, lo que lleva a un aumento de mujeres embarazadas infectadas por VIH y por lo tanto de niños expuestos al virus; al comienzo de la epidemia la relación en nuestro país era de 20-30: 1.

A más de 5 años del inicio en nuestro país de la utilización de protocolos de prevención de la transmisión vertical (T.V.) en la mujer y en el recién nacido (ACTG 076), se ha logrado disminuir la T.V., con ellos, a alrededor de 3%; sin embargo, el número de niños infectados continúa en aumento, demostrando así una pesquisa insuficiente de la infección en la mujer embarazada. Esto determina el nacimiento de niños infectados, que iniciarán terapia en forma tardía, implicando un deterioro clínico, inmunológico y virológico que lleva a menor eficiencia de las terapias antiretrovirales y a una menor sobrevida.

En noviembre del 2001 se realizó el V Taller Nacional de SIDA Pediátrico, que reunió a profesionales de todo el país, donde se analizaron aspectos epidemiológicos y clínicos de esta patología en el niño.

EPIDEMIOLOGÍA

En 1989 se diagnosticaron en nuestro país los primeros casos de infección por VIH en niños, adquirida por T.V.; desde esa fecha hasta marzo de 1994 habían nacido 161 hijos de madre VIH positivo, 57 de ellos infectados, con una tasa de T.V. de 35,4%.

Dado que más del 90% de los casos de infección por VIH en el niño se adquiere por T. V. y conocidos los resultados obtenidos con el protocolo ACTG 076, estudio del AIDS Clinical Trial Group de E.U.A. y Francia, en 1995 se inició en Chile la utilización de éste, según el cual se administra zidovudina (ZDV) a la madre durante las últimas semanas del embarazo y durante el parto y al recién nacido durante las primeras semanas de vida.

El año 1998 se realizó una primera evaluación de la aplicación de este protocolo en nuestro país; durante ese periodo se incorporaron 102 binomios madre/hijo, obteniendo en ellos una disminución de la transmisión a 6,9%, lo que determinó una reducción de la tasa de T.V. global en nuestro país a 23,0% entre los años 1995 y 1998.

Desde 1998 se ha continuado utilizando el protocolo 076 en forma creciente, además de otros protocolos en los que a ZDV se agregan otros antiretrovirales, incorporándose a éstos todas las mujeres embarazadas en las que se pesquisa la infección por VIH. Además se ha utilizado con mayor frecuencia la cesárea electiva como vía de resolución del parto procurando que la operación cesárea sea efectuada antes de 4 horas de acaecida la rotura espontánea de membranas.

Entre enero de 1998 y marzo de 2001 se pesquisaron 132 embarazadas infectadas por VIH, incorporándose todas ellas a protocolos de prevención de T.V.

En 112 (84,8%) casos se usó el protocolo ACTG 076, el que es implementado por CONASIDA a toda mujer embarazada infectada, en los otros 20 (15,2%) se usó otros protocolos, en los que ZDV se asoció, en la mayoría de los casos a lamivudina (3TC) o nevirapina.

La vía de resolución del parto en las 132 embarazadas incluidas en estos protocolos fue cesárea electiva en 110 (83,3%), vaginal en 16 (12,1%) y en 6 casos (4,5%) se realizó cesárea por complicación obstétrica. El tiempo de rotura de membranas fue menos de 4 horas en 122 casos (92,4%).

Todos los hijos de este grupo de madres recibieron antiretrovirales según protocolo y fueron controlados por médicos del Comité, hasta confirmar o descartar la infección, para lo cual se les realizó detección de anticuerpos, de antígenos y de ADN proviral en las primeras 48 horas de vida, entre los 15 y 30 días y a los 3 meses de edad. En este grupo se comprobó infección en 4 niños, con una tasa de transmisión vertical de 3,0%.

Sin embargo, posteriormente se ha pesquisado otros 90 niños nacidos durante el mismo período, cuyas madres estaban infectadas por VIH, pero en las que se desconocía esta situación y no fueron detectadas, lo que impidió que tuvieran acceso a las medidas de prevención de T.V. En 30 de estos niños se comprobó infección, de manera que la tasa de T.V. durante este periodo, enero de 1998 y marzo de 2001, considerando las madres que tuvieron acceso a protocolo y las que no lo tuvieron, fue de 15,3%.

En la Tabla 1 se muestra la variación de las tasas de T.V. de la infección por VIH en distintos períodos.

Niños infectados

Desde que en 1989 se diagnosticaron los primeros casos de infección por VIH en niños, hasta marzo de 2001 se habían diagnosticado 145 niños infectados, de ellos han fallecido 36, con una letalidad de 24,8%. Continúan en control con médicos del Comité de SIDA Pediátrico 106 niños; 13 lactantes, 46 preescolares y 47 escolares.

Destaca que 23,4% de ellos (n: 34) nació durante el periodo comprendido entre enero 1998 y marzo de 2001, en el que la aplicación de medidas de prevención de la transmisión vertical se considera muy exitosa, pero a las que no tuvieron acceso 30 de estos niños por desconocimiento de la infección materna. Doce de ellos nacieron el año 1998, 9 en 1999, 12 en el 2000 y 1 en 2001.

Sospecha diagnóstica

De los 34 niños nacidos entre enero 1998 y marzo de 2001 sólo en 4 (11,8%) se conocía la infección materna antes del parto, en 7 (20,6%) el diagnóstico se hizo al pesquisarse infección en la madre en distintos períodos después del parto y en 23 (67,6%) el diagnóstico se planteó ante una patología del niño (Tabla 2), lo que muestra una diferencia con respecto a los datos obtenidos en una revisión realizada por el Comité en septiembre de 1999 en 66 niños infectados en que el diagnóstico se había sospechado ante patología del niño en el 45,6% de los casos.

La edad del niño al momento del diagnóstico varió de acuerdo al motivo de sospecha de éste (Tabla 3).

Tabla 3. Edad al diagnóstico de infección por VIH en 34 niños según motivo de sospecha

 

La importancia de conocer el antecedente de infección de la madre para establecer el diagnóstico precozmente en el niño se refleja en la Tabla 4, el 65,2% (n: 15) de los niños en que el diagnóstico se planteó por patología, estaban ya en etapa SIDA al momento de éste.

Las manifestaciones clínicas que llevaron a plantear el diagnóstico en los 23 niños en los que se ignoraba la infección de la madre fueron: bronconeumonía (n: 13), de diversas características: severa, atípica, a repetición, por CMV, por Pneumocystis carinii; sepsis bacteriana o por CMV (n: 5); neurológicas (n: 3); síndrome mononucleósico (n: 3); hematológicas (n: 2); infecciones a repetición (n: 2); desnutrición severa (n: 2); candidiasis oral (n: 2); diarrea intratable (n: 1).

De este grupo de 34 niños han fallecido 8 (23,5%).

 

Tratamiento antiretroviral

Del total de niños con infección por VIH diagnosticados desde 1989, están actualmente en control por médicos del Comité de SIDA Pediátrico 106, de ellos están recibiendo terapia antiretroviral 90 (84,9%).

Treinta y un niños están recibiendo biterapia con dos inhibidores de transcriptasa reversa análogos de nucleósidos: ZDV/DDI (16), ZDV/3TC (14) y DDI/d4T (1).

Están con triterapia 59 niños, usando diversos esquemas:

Dos inhibidores de transcriptasa reversa análogos de nucleósidos con un inhibidor de transcriptasa reversa no nucleósido en 30 niños. Los inhibidores no análogos usados son nevirapina (21) y efavirenz (9). El esquema usado con más frecuencia es 3TC + d4T + nevirapina (7).

Dos inhibidores de transcriptasa reversa análogos nucleósidos más un inhibidor de proteasa en 24 pacientes. Los I.P. usados son ritonavir (19) y nelfinavir (5). El esquema más usado es 3TC + d4T + ritonavir (8).

Un I.T.R. análogo nucleósido con un ITR no análogo nucleósido y un inhibidor de proteasa en 3 niños.

Tres ITR análogos nucleósidos en 2 niños. El esquema usado es ZDV + 3TC + abacavir.

COMENTARIO

Los excelentes resultados que ha demostrado el protocolo ACTG 076, asociado a medidas de manejo del parto, en reducir la transmisión vertical de la infección por VIH en nuestro país, nos obliga a insistir en la importancia de implementar, a la brevedad, la pesquisa de la infección por VIH en toda mujer embarazada.

Cabe destacar, por otra parte, que a pesar que la mayoría de las mujeres en nuestro país se infecta de su pareja, actualmente se investiga esta infección sólo en aquellas mujeres gestantes con conductas de riesgo, o que presentan otras infecciones durante el embarazo, como una ETS, o presentan signos o síntomas atribuibles a esta infección.

A pesar de los buenos resultados obtenidos con las medidas de prevención de la transmisión vertical, el número de niños infectados continúa en aumento como lo demuestra el 23,4% del total de niños infectados en nuestro país nacidos desde 1998 en adelante.

En la actualidad en la mayoría de los niños en los que se diagnostica infección por VIH no se tiene el antecedente de infección en la madre, lo que representa un desafío para los pediatras, y nos obliga a estar atentos a las manifestaciones precoces de esta infección para un diagnóstico y tratamiento oportunos.

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