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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.18 n.4 Santiago  2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182001000400009 

Carbunco meníngeo y cutáneo en una región agrícola

GONZALO OSSA A.1, HERTMANN SCHNEIDER C.1, JUAN C. ARAYA O.2 y SANDRA AGÜERO S.2

MENINGEAL AND CUTANEOUS CARBUNCLE IN AN AGRICULTURAL REGION

1 Servicio y Departamento de Medicina, Hospital Regional de Temuco y Universidad de La Frontera.
2 Servicio y Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Regional de Temuco y Universidad de La Frontera.

We report five cases of cutaneous anthrax attended in the Hospital Regional de Temuco. One of them arrived to the hospital unconcious, with high fever, negative meningeal signs and without focal neurologic deficit. There were two small lesions in the right arm: one eschar on the right thumb and one hemorrhagic vesicle on the wrist. The hemorrhagic CSF was teemed with a great number of large gram positive rods. The cultures of CSF and blood were positive for B. anthracis. The patient died in spite of support measures and treatment with high dosis of penicillin. He was an agricultural worker who has been skinning a cow dead after a rapid disease. The other four patients also had skin lesions in the arms, that were multiple in three of them. Two of them had painful swelling of axillary nodes. One patient died three days after being hospitalized, without response to penicillin in high doses. The post mortem exam confirmed the diagnosis. The other patients had a benign course under antibiotic treatment. All of them had skinned a cow found dead without an identifiable cause.

Key words: Anthrax, Carbunco, Meningitis, Bacillus anthracis.

CASO 1

El 04/02/84 ingresó al Servicio de Medicina, a través de la Unidad de Emergencia, un hombre de 37 años, con una historia de menos de 24 horas de evolución, caracterizada por fiebre, compromiso del estado general, cefalea y obnubilación. Estos datos fueron proporcionados por familiares, ya que el paciente llegó en coma al hospital. En el examen inicial se apreciaba un enfermo con severo compromiso de conciencia, hipotenso, intensamente febril, sin signos meníngeos y sin signos neurológicos de localización. Durante su traslado a UCI hizo un paro cardiorrespiratorio que fue atendido oportuna

mente y se recuperó. Se le realizó intubación orotraqueal y fue conectado a ventilador. En el examen físico se advertían algunas petequias en los flancos y cara interna de los muslos, y también otras dos lesiones: una en forma de una pápula necrótica en la base del pulgar derecho, y algo más arriba, a nivel de la muñeca, algunas vesículas de contenido discretamente hemorrágico.

Una punción lumbar efectuada a su ingreso dio salida a líquido de aspecto hemorrágico. Examen citoquímico con albúmina de 2.900 mgr/dl, glucosa de 15 mgr/dl y pleocitosis de 14.800 leucocitos x mm3, con 100% de polimorfonu-clares. Hemograma con 10.000 leucocitos/ mm3 (baciliformes 20%, segmentados 68%, linfocitos 10% y monocitos 2%). Hematocrito 44% y plaquetas normales al frotis. VHS 5 mm/h.

Al hacer el examen citoquímico del LCR se observó un gran número de microorganismos con morfología de bacilos. A su vez la tinción de Gram reveló un gran número de bacilos Gram positivos grandes, con tendencia a formar hileras.

En el cultivo se encontraron colonias típicas de Bacillus anthracis, blancas, grandes y opacas, de superficie seca y borde irregular, no hemolíticas, con tendencia a asumir forma de coma. En el examen microscópico se observaron asimismo bacilos Gram positivos largos, dispuestos en cadenas. Demostró ausencia de motilidad en las pruebas de laboratorio. Tres hemocultivos fueron positivos para el mismo agente. A pesar del tratamiento antibiótico de 30.000.000 UI diarias de penicilina G sódica y medidas de soporte, el paciente falleció en shock y paro cardíaco el 06/02.

Posteriormente se pudo establecer que algunos días antes de iniciar sus síntomas, el paciente, obrero campesino, había desprendido la piel de un vacuno muerto de una enfermedad de rápida evolución.

CASO 2

Hombre de procedencia rural que ingresó a la Unidad de Emergencia de Adultos del Hospital Regional de Temuco el día 19/11/99, por cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por malestar general y aparición de lesiones nodulares, eritematosas, pruriginosas, en ambos brazos, cuello y dorso, que rápidamente aumentaron en tamaño y número hasta hacerse de 1 a 1,5 cm de diámetro. Interrogado, el paciente habría participado junto a tres familiares, 48 horas antes, en la tarea de quitar el cuero a un vacuno que fuera encontrado muerto en el campo, con la zona del cuello hinchada. Además relataba que a la carne del animal tuvieron acceso 4 perros, que amanecieron muertos al día siguiente, con la cabeza aumentada difusamente de volumen.

Al examen físico se encontró un paciente lúcido, orientado, con temperatura de 36,2º C axilar, y hemodinámicamente estable, con frecuencia cardíaca de 92 x min, regular. Su examen segmentario era normal, excepto por lesiones eritematosas, solevantadas de 0,5 a 1,0 cm de diámetro, con borde poco definido en antebrazo y brazo derechos en número de 5, además de una en el dorso y otra en el antebrazo izquierdo. Además, adenopatías axilares derechas, sensibles, y de moderado volumen.

Exámenes de laboratorio de ingreso: Hematocrito: 43%, hemoglobina 13,8 g/dl, leucocitos 7.500/mm3, con recuentos absolutos de 3.670 granulocitos/mm3 y 800 linfocitos/mm3. Plaquetas 211.000/mm3. glicemia 162 mgr/dl, creatininemia: 0,4 mg/dl. Examen de orina con proteínas de 30 mg/dl y hematíes 10-15 por campo.

Se hospitalizó con el diagnóstico presuntivo de carbunco e indicación de penicilina G sódica 5.000.000 de UI cada 6 hrs endovenosa.

En los días siguientes se mantuvo el tratamiento antimicrobiano, pero evolucionó con calofríos, náuseas y vómitos esporádicos. Además aumento de volumen, dolor y coloración violácea de adenopatías axilares derechas.

Un control de exámenes del 22/11/99 reveló leucocitosis de 25.800/mm3, con 24.400 neutró-filos y 19% de baciliformes, hematocrito 43,2%. Plaquetas: 137.000/ mm3. VHS: 1 mm en la 1ª hora.

Durante la noche evolucionó con cierto grado de irritabilidad e inquietud psicomotora y gran dolor en la zona de las adenopatías axilares, pero no se encontraron signos de mayor compromiso sistémico en ese momento, y estaba hemodinámicamente estable. A la madrugada se informó al residente que el paciente había sido encontrado muerto en su cama, ignorándose si tuvo otras manifestaciones clínicas previas a su sorpresivo fallecimiento.

En el examen anátomo-patológico practicado algunas horas después se describieron las lesiones de la piel, algunas de las cuales habían evolucionado a vesículas. Ganglios axilares derechos entre 4 y 25 mm de diámetro, en conglomerado, y hemorrágicos al corte. Equimosis en la pleura parietal de la cara anterior del tórax. En el estómago, múltiples úlceras entre 0,2 y 4 mm de diámetro, distribuidas en el fondo, cuerpo y antro. En el íleon zona hemorrágica de 3 x 3,5 cm. En el intestino grueso zona hemorrágica en la válvula ileocecal, de 6 x 5 cm, con mucosa del colon edematosa, y en partes eritematosa. El bazo estaba tumefacto rojo violáceo brillante, con mala delimitación entre la pulpa roja y blanca. Meninges sin lesiones aparentes, así como el encéfalo. En el examen microscópico se encontró candidiasis gástrica y esofágica, aspecto de gastritis aguda erosiva y enterocolitis hemorrágica, y asimismo hemorragia en los linfonodos.

El examen anátomo-patológico del caso se estimó compatible con ántrax cutáneo con diseminación sistémica.

En la misma fecha que el paciente anterior llegaron sus 3 familiares acompañantes al Hospital Regional de Temuco. Dos de ellos tenían, al igual que él, varias lesiones eritematosas, solevantadas y no dolorosas en las extremidades superiores, y el tercero tenía una extensa área de edema en la piel de la cara anterior del tórax.

También ingresaron afebriles, por lo que no se les efectuó hemocultivos. Sin embargo, uno de ellos, en los dos días siguientes a su ingreso y estando ya con tratamiento antimicrobiano (penicilina G sódica 5 millones UI ev cada 6 hrs) presentó fiebre hasta 39° C, compromiso del estado general, y extensión de las lesiones de inoculación de los miembros superiores. Además apareció una adenopatía sensible en la región axilar derecha, cubierta de piel eritematosa en una extensión de 3 a 4 cm. Se tomaron en ese momento hemocultivos que resultaron estériles. Ninguno de los otros pacientes tuvo fiebre. En los dos casos restantes las lesiones iniciales adoptaron un aspecto más inflamatorio y se hicieron dolorosas durante el tratamiento antimicrobiano. Sin embargo, finalmente todos evolucionaron satisfactoriamente y fueron dados de alta en buenas condiciones. Probablemente por la precocidad en concurrir al hospital, ninguno tenía vesículas o zonas necróticas en las lesiones solevantadas de la piel, por lo que no fue posible obtener muestras bacterio-lógicas. Sin embargo, el antecedente epidemio-lógico era claro, y todos relataron espontáneamente que a cada uno de los perros que habían comido la carne del vacuno en que habían trabajado "se les puso la cabeza grande y se murieron".

COMENTARIO

El ántrax o carbunco es una zoonosis que compromete fundamentalmente a los animales herbívoros, que adquieren esporas del microorganismo al pastar en praderas contaminadas. El carbunco puede ingresar por la piel (modo de contagio más frecuente), el tubo digestivo y por la vía aérea (ántrax por inhalación). Estas últimas dos formas de contraer la enfermedad son muy inhabituales en condiciones normales, pero la posibilidad de adquirir la bacteria por aspiración de esporas hace muy vulnerable al ser humano a una de las peores formas de bioterro-rismo1. Por cualquiera de estas puertas de entrada el microorganismo puede diseminarse y producir septicemia y/o meningitis, condiciones casi invariablemente fatales, siendo de mucho mayor riesgo la ingestión y la inhalación2. Nuestra región es mayormente rural y agrícola, con extensas áreas de un nivel socio cultural bajo, lo que explica que con cierta frecuencia ingresen enfermos contagiados a nuestro hospital. En la gran mayoría de los casos se ha tratado de campesinos que ante la muerte inesperada de un vacuno, lo han faenado para tratar de salvar por lo menos el cuero. Este es un trabajo laborioso, en que probablemente se producen heridas en la piel de las manos y antebrazos por las que penetra el bacilo. Las lesiones que hemos visto de ántrax cutáneo tienen generalmente esa localización, lo que está de acuerdo con lo descrito en la literatura. Un hecho anecdótico, pero que se repite casi siempre, es que los campesinos permiten que los perros se coman la carne del animal, y éstos mueren de un día para otro "con la cabeza grande" según la descripción popular. Este fenómeno se debe al efecto de uno de los tres componentes de la toxina de B. anthracis (EF factor), que es edematizante por estimulación del AMP cíclico intracelular.

Un hecho destacado del primer caso es la escasa relación que puede existir entre el desarrollo de la lesión primaria y la posibilidad de diseminación. En efecto, este hombre con bacteremia y meningitis tenía sólo una pequeña pápula necrótica en la base del pulgar derecho y algunas vesículas de contenido hemorrágico sobre la muñeca, hechos que al principio pasaron inadvertidos ante la urgencia de su patología. También es interesante recordar que el carbunco es la única infección que produce una meningitis hemorrágica, hecho ciertamente desconcertante para quien ignora esta posibilidad. También vale la pena destacar que los signos meníngeos fueron negativos, lo que ocurre más frecuentemente en meningitis asépticas, pero que puede darse también en meningitis piógenas en casos fulminantes y en otras circunstancias.

En el segundo caso, que ingresó afebril y con exámenes de laboratorio bastante normales, la enfermedad progresó a pesar de dosis diarias adecuadas de penicilina G sódica (20.000.000 UI), y falleció a los tres días de hospitalización. En el examen anátomo-patológico se destacaba la presencia de hemorragias localizadas y una enterocolitis hemorrágica. Este fenómeno está ampliamente descrito en casos graves de carbunco, y se debe a la acción de la toxina que produce edema, hemorragia y necrosis. En otro paciente, del que se hace una mención sumaria, la enfermedad también empeoró durante las primeras 48 horas bajo tratamiento etiológico, con aparición de fiebre alta, progresión de las lesiones cutáneas y aparición de adenopatías dolorosas, para iniciar su mejoría al tercer día. Los hemocultivos durante el período febril fueron negativos. Es posible que estos casos de evolución aparentemente paradojal no estén relacionados con una progresión de la infección, sino que con la concentración de toxina circulante que existe al ingreso del paciente, la que sigue actuando durante algún tiempo aunque desaparezca el bacilo. En el hecho, la toxina se descubrió demostrando que al transferir sangre esteril de cobayos que estaban muriendo de ántrax a cobayos no infectados, estos se morían3. También es conocido el hecho que los pacientes gravemente comprometidos por esta enfermedad se mueren de todas maneras aunque se logre hacer desaparecer el bacilo de la sangre y de los tejidos, como sucedió en nuestro caso 2. Es decir, parece ser posible que el estado tóxico se mantenga o progrese en las primeras horas o días, aun bajo tratamiento antimicrobiano efectivo.

Finalmente queremos enfatizar que en nuestros casos de ántrax cutáneo, además del antecedente epidemiológico, ha sido muy útil para el

diagnóstico diferencial con lesiones piógenas, la relativa indolencia de las lesiones en el momento de su presentación, aun las ulceradas, y la ausencia de supuración.

RESUMEN

Se presentan 5 casos de ántrax (carbunco) con inoculación cutánea. Todos tenían el antecedente epidemiológico de haber trabajado recientemente en un vacuno muerto por causa desconocida, con el objeto de quitar y preservar el cuero del animal. En el primer caso de los dos descritos con detalle, el paciente ingresó con un síndrome infeccioso grave y severo compromiso de conciencia. A pesar que los signos meníngeos eran negativos, se demostró una meningitis hemorrágica, con grandes bacilos visibles aun sin tinciones en el examen citoquímico del LCR. La tinción de Gram y las características de cultivo fueron compatibles con B. anthracis. A su ingreso, el paciente tenía sólo dos pequeñas lesiones de la piel, lo que contrastaba con la gravedad del cuadro clínico.

Todos los demás casos presentaban lesiones de la piel más notables, pero cerradas, lo que no permitió tomar muestras bacteriológicas. A su ingreso estaban afebriles, pero dos pacientes presentaron un compromiso sistémico progresivo en los primeros días, a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, y uno de ellos falleció. El examen postmortem fue enteramente compatible con ántrax diseminado, pero no se encontraron bacilos. Se atribuye esta progresión inicial de los síntomas a la acción de la toxina del agente infeccioso.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Inglesby T V, Henderson D A, Barlett J G et al. Anthrax as a biological weapon. JAMA 1999; 281: 1735-45.         [ Links ]

2.- Penn C h C, Klotz S A. Anthrax. En Gorbach, Barlett and Blacklow: Infectious Diseases. Second edition. Saunders 1998; pp 1575-8.         [ Links ]

3.- Holmes R K. Anthrax. En Braunwald et al: Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th edition. Mc Graw Hill 2001; pp 914-5.         [ Links ]

Correspondencia a:
Gonzalo Ossa Abel
E-mail: gonzalossa@entelchile.net

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