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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.18  s.2 Santiago  2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182001018200003 

CONSENSO

Tratamiento de la neumonía asociada a
ventilación mecánica*

GRUPO DE TRABAJO ad hoc**

TREATMENT OF VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA

Ventilator-associated pneumonia is a life-threatening disease causing an increased morbidity, mortality, cost and length of stay in the intensive care unit. Inappropriate treatment is frequent and it is associated with worse prognosis. This document is an evidence based consensus which discusses treatment aspects of this complication. Empiric treatment should be based on local epidemiology and data collected through the national nosocomial infection surveillance and reliable microbiology. Antibiotic treatment on specific microorganisms is also recommended.

Aspectos generales de las neumonías asociadas a ventilación mecánica

Para la orientación del tratamiento de la neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica deben considerarse los siguientes factores epidemiológicos:

  • Etiología bacteriana múltiple y con diferencias epidemiológicas regionales dependiendo de cada hospital y de cada unidad de tratamiento intensivo.

  • Agentes etiológicos especiales como atípicos, anaerobios, hongos, virus, y la posibilidad de infección polimicrobianas.

  • Consideraciones en relación al huésped al momento de decidir la terapia. Por ejemplo paciente inmunosuprimido (transplantado, VIH-SIDA o neutropénico).

  • Momento de aparición de la neumonía, como lo son precoces versus tardía en relación al tiempo de hospitalización o en ventilación mecánica o neumonía post-operatoria.

Epidemiología de la NAVM

Los agentes etiológicos responsables de la mayoría de los episodios de NAVM han sido mencionados en variados estudios1-4. Las bacterias Gram negativas, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp y enterobac-terias representan entre 55 y 85% de los casos, Staphylococcus aureus 20 a 30%, y 40 a 60% son polimicrobianos. Múltiples estudios han mostrado la variabilidad etiológica regional de la NAVM, la cual está determinada por la epide-miología local del hospital (endemia), las características de la unidad de cuidados intensivos (unidad de intensivo médica, quirúrgica, coronaria, cirugía cardiaca, neuroquirúrgica, etc) y la población de pacientes a estudiar. Un estudio mostró significativas diferencias en términos de agentes etiológicos, así como a los patrones de resistencia de estos microorganismos5. En Chile no se han realizado estudios epide-miológicos en forma sistemática, además las técnicas de cultivos difieren entre los distintos hospitales. Sin embargo, según datos de algunos centros obtenidos utilizando la metodología del sistema de vigilancia de infecciones intra-hospitalarias, se ha podido demostrar una gran variabilidad de agentes etiológicos en los distintos hospitales chilenos y entre distintas unidades de cuidados intensivos en un mismo hospital (datos no publicados).

Agentes etiológicos especiales

Estos deben ser considerados bajo circunstancias generales o especificas:

  • Agentes etiológicos atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae). Aunque se ha descrito transmisión intrahospitalaria de L. pneumophila6, estos agentes no son causas habituales de neumonía nosocomial relacionada a ventilación mecánica en nuestro medio. Sin embargo, son causa conocida de neumonía adquirida en la comunidad y pueden ser causa de conexión a ventilación mecánica. Deben considerarse siempre frente a una neumonía de instalación precoz en la hospitalización o si hay factores epidemio-lógicos para infección por L. pneumophila. Estas etiologías deben ser consideradas en cuadros que se presentan como neumonía atípica.

  • Anaerobios. La participación de los anaerobios en NAVM es controversial. Algunas series muestran que hasta en 23% de las NAVM pueden aislarse anaerobios7. Sin embargo, otras series muestran que la presencia de anaerobios es muy baja y asociada a especies sin carácter claramente patogénico8.

  • Hongos. Frecuentemente se aíslan hongos de cultivos respiratorios, especialmente levaduras del género Candida9. En relación a las levaduras es preciso destacar que la neumonía por Candida es una entidad nosológica infrecuente y que la mayor parte de las veces su presencia corresponde a colonización respiratoria por este agente, en el contexto o no de una candidiasis sistémica10. Siempre debe tenerse en consideración para evaluar el hallazgo de hongos filamentosos en pacientes inmunosuprimidos.

  • Virus. La etiología viral es muy importante causa de neumonía adquirida en la comunidad e intrahospitalaria en los pacientes pediátricos11. En el ambiente pediátrico y de adulto puede haber transmisión nosocomial de diferentes virus12. Si bien no es causa frecuente de NAVM, sí puede ser causa de conexión a ventilación mecánica. Entre los virus que conviene destacar se encuentran: influenza A y B, virus respiratorio sincicial, adenovius, virus parainfluenza 1, 2, 3 y hantavirus.

  • Etiología polimicrobiana. Habitualmente la NAVM es de etiología monobacteriana. Sin embargo, la ocurrencia frecuente de aspiración en el ambiente hospitalario debe hacer pensar en la posibilidad de múltiples agentes etiológicos simultáneos. Series clínicas muestran etiología polimicrobiana en hasta 45%13.

Pacientes especiales

  • Paciente inmunosuprimido. Este tipo de paciente exige pensar en la búsqueda y probablemente cobertura terapéutica empírica de múltiples agentes etiológicos comunes o infrecuentes, los que se deben orientar según el tipo de inmunosupresión que presente el paciente y el cuadro clínico.

  • Otros modelos de paciente a considerar en forma especial son los postoperados, politraumatizados y grandes quemados, ya que ello puede cambiar la epidemiología y microbiología de las NAVM.

Momento de la aparición de la neumonía (precoz versus tardía)

Estudios previos han mostrado que las neumonías nosocomiales adquiridas precozmente pueden ser diferentes de las neumonías adquiridas tardíamente en la hospitalización o en la ventilación mecánica. Sin embargo, no hay criterios establecidos para diferenciar neumonía precoz de tardía y los estudios publicados aplican diferentes definiciones. Las evidencias muestran que aquellos pacientes que no reciben antimicrobianos previos y la neumonía se presenta precozmente (menos de 7 días de ventilación mecánica) tienen menos infecciones y son debidas a microorganismos sensibles (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y bacilos Gram negativos entéricos), mientras que las tardías son causadas por microorganismos intrahospitalarios resistentes14. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que dependiendo de la epidemiología institucional, la neumonía precoz (que aparece a las 48-96 horas del ingreso a la UCI) puede ser causada por microorganismos resistentes similares a las tardías (P. aeruginosa y S. aureus) y que debe conocerse la epidemiología local previo a decidir el uso empírico de antimicrobianos según el momento de aparición15,16.

TRATAMIENTO EMPÍRICO

Impacto del tratamiento apropiado versus inapropiado

Algunos estudios clínicos han mostrado que el tratamiento antimicrobiano empírico de las infecciones nosocomiales causadas por micro-organismos multiresistentes es inapropiado en un número importante (hasta 45%)17,18. Asimismo, estos estudios han mostrado que el tratamiento antimicrobiano empírico inapropiado se asocia significativamente a una mayor mortalidad en estos pacientes17-19. Por otro lado se ha evidenciado que estrategias para disminuir los tratamientos inapropiados se han asociado con una disminución significativa de la mortalidad hospitalaria en un subgrupo de pacientes críticos19. Por lo tanto el tratamiento empírico debe ser apropiado [II-A]*.

Tratamiento empírico

El tratamiento empírico debe ser realizado en base a la epidemiología local de la unidad de cuidados intensivos5 [II-A]*. Cambios en las características del hospital, de la población de pacientes, de las características de la unidad cuidados intensivos, en las políticas de uso de antimicrobianos y otros factores, pueden influir en la distribución de las especies bacterianas, así como en los patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos5.

La evaluación de la epidemiología local debe ser sistemática, continua y permanente y requiere de dos componentes importantes: el sistema de vigilancia de neumonía asociada a ventilación mecánica y el diagnóstico microbiológico [III-B]*.

  • La vigilancia de NAVM local debería ser guiado por la metodología de las normas de vigilancia de infecciones intrahospitalarias del Ministerio de Salud20. En Chile el sistema de vigilancia de infecciones intrahospitalarias se encuentra normado y los criterios de diagnóstico y metodología de registro y análisis están en práctica en la mayoría de los hospitales, de tal manera que se tienen cifras que permiten comparación histórica en una unidad y también con las tasas de infección de referencia que se obtienen desde los hospitales20. Esta metodología es semejante a metodología que se emplea en otros países y que se ha validado en cuanto a la calidad de la información21.

  • Desde el punto de vista microbiológico debe usarse un método de diagnóstico que permita resultados que se relacionen con etiología de la neumonía, como se propone en el capítulo de diagnóstico de este consenso.

La elección del esquema antimicrobiano debe cubrir los microorganismos más prevalentes en la unidad. No es necesario hacer cobertura para microorganismos anaerobios y considerarlos sólo en presencia de abscesos o neumonía necrotizante o de aspiración evidente vista por el equipo médico8 [III-D]*.

No recomendamos hacer diferenciación de cobertura para neumonías precoces o tardías en todas las situaciones. En algunas unidades de cuidados intensivos puede ser recomendable hacer esta diferenciación (unidades de ciudados intensivos pediátricos, unidad con pacientes postoperados de cirugía cardiaca, unidad con pacientes politraumatizados y otras particulares). Muchas unidades reciben pacientes que llevan un tiempo prolongado hospitalizados o que han recibido previamente antimicrobianos; en estas unidades no es tan clara la diferencia etiológica entre las que se instalan precozmente durante la ventilación mecánica o las tardías. Si se estima necesario debe usarse definiciones estándares y construir el esquema antimicrobiano de acuerdo con la epidemiología local, diferenciando los microorganismos más importantes en cada una de las etapas15,16 [II-C]*.

Ciclamiento de antimicrobianos. El uso cíclico de antimicrobianos se ha promovido en los últimos años para disminuir el fenómeno de resistencia ligado a su uso22. A la fecha no hay demostración de la utilidad de esta modalidad y no se conoce el impacto de esta práctica en la microbiología de las infecciones en la UCI, así como tampoco se conoce el impacto en los diferentes resultados clínicos de los pacientes. Sin embargo, estudios preliminares muestran que el uso de ciclos de antimicrobianos para disminuir la resistencia en bacilos Gram negativos se ha asociado a una disminución de su uso inapropiado y una disminución de la mortalidad hospitalaria19 [II-D]*.

Tratamiento antiinfeccioso específico

Staphylococcus aureus resistente a meticilina. El antimicrobiano de elección para el manejo de la NAVM causada por S. aureus meticilina (oxacilina)-resistente es vancomicina [II-A]*. Sin embargo, en una NAVM causada por S. aureus oxacilina-sensible el antimicrobiano de elección sigue siendo cloxacilina23 [II-A]*.

En el caso de haber alergia a vancomicina o dificultad en el manejo de las vías venosas, para completar tratamiento una alternativa es el uso de teicoplanina por vía intramuscular [I-B]*. Avaladas por estudios bien diseñados de neumonía nosocomial, incluyendo un subgrupo en pacientes en ventilación mecánica, linezolid constituye una alternativa terapéutica tan eficaz como vancomicina24 [I-B]*. Quinupristin/dalfopristin es una alternativa para el tratamiento de las infecciones resistentes por cocáceas Gram positivas; sin embargo, en un estudio en NAVM demostró eficacia similar a vancomicina, pero con tasas de éxito terapéutico muy bajos (30% con quinupristin/dalfopristin y 44% con vancomicina)25 [II-C]*.

Enterobacterias. Las enterobacterias de mayor importancia clínica en NAVM son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae26,27. Las cepas de enterobacterias de importancia epidemiológica en las UCI pueden desarrollar mecanismos de resistencia muy importantes. E. coli y K. pneumoniae pueden desarrollar producción de ß lactamasas de espectro extendido (BLEE), mecanismo que les puede conferir resistencia a todas las cefalosporinas. Este característica es genéticamente portada en plasmidios de multiresistencia, por lo que estas cepas pueden ser además resistentes a quinolonas y aminoglu-cósidos27. Las cepas de Enterobacter spp, especialmente E. cloacae de origen hospitalario, tienen un mecanismo de resistencia de origen cromosomal, el cual se desreprime en la presencia de cefalosporinas, y da origen a producción de ß lactamasas AmpC que tienen una gran afinidad por cefalosporinas, por lo que frecuentemente las cepas de Enterobacter spp hospitalarias son multiresistentes28. Para disminuir la resistencia en las cepas de bacilos Gram negativos entéricos multiresistentes se han reportado estrategias exitosas, que incluyen el uso limitado de antimicrobianos y la creación de guías de prácticas clínicas29,30.

El tratamiento de las NAVM por bacilos Gram negativos va a depender de la susceptibilidad in vitro institucional [III-B]*. Aquellas cepas sensibles a cefalosporinas pueden ser tratadas con cefalosporinas de tercera o cuarta generación, con o sin acción antipseudomonas, combinaciones de ß lactámicos con inhibidores de ß lactamasas, quinolonas o aminoglucósidos o carbapenems31. Aquellas cepas productoras de BLEE (E. coli y Klebsiella spp) no deberían ser tratadas con cefalosporinas de tercera generación y se recomienda tratarlas con amino-glucósidos, fluoroquinolonas como ciprofloxacina, imipenem-cilastina o meropenem32. Si bien cefepime es una cefalosporina de cuarta generación con mayor estabilidad frente a BLEE, actualmente la NCCLS recomienda considerar el microorganismo resistente a cefepime si tiene un test confirmatorio de producción de BLEE33. Sin embargo, a la fecha no hay estudios clínicos sistemáticos de fracasos de tratamiento con cefepime si el microorganismo es susceptible in vitro [III-D]*. Frente a una cepa de Enterobacter spp se recomienda no usar cefalosporinas y usar otros antimicrobianos con actividad para bacilos Gram negativos. Si el gen de resistencia está deseprimido (con la actividad para producir la ß lactamasa AmpC) quedarán pocas opciones terapéuticas y deberán tratarse con los antimicrobianos disponibles según su susceptibilidad in vitro. A pesar de que el uso de combinación de antimicrobianos es una conducta aceptada en estas cepas, que pueden desarrollar resistencia durante el tratamiento, no hay muchos datos en la literatura médica que apoyen esta conducta27 [III-C]*. Los estudios comparativos en NAVM en bacilos Gram negativos son dispares y generalmente sin diferencias en los resultados obtenidos para cada fármaco o con ventajas para el de reciente introducción, lo que podría estar relacionado con resistencia al antibacteriano previamente en uso. Por lo tanto la cobertura para bacilos Gram negativos entéricos debe adaptarse a la realidad institucional [III-B]*34-42.

Pseudomonas aeruginosa. Es el más importante de los bacilos Gram negativos no fermentadores como causa de NAVM, y con resistencia muy variable de un centro a otro. El tratamiento de elección para este agente no está aclarado. La mayoría de los estudios no tienen diseño adecuado, cuentan con pocos pacientes y población muy heterogénea. Si bien no está claramente documentada la utilidad de la terapia asociada para tratamiento de infecciones severas por este microorganismo, la mayoría de los expertos coincide en el uso de terapia asociada [II-B]*. Un estudio mostró que adicionar netilmicina a imipenem no prevenía la aparición de resistencia a este segundo y sí aumentaba la nefrotoxicidad39. Se recomienda en general el uso de un ß lactámicos con acción antipseudomonas como cefalosporinas (ceftazi-dima, cefoperazona, cefepime), piperacilina/tazobactam, e imipenem-cilastina o meropenem asociado a un aminoglucósido o ciprofloxacina34-40.

Acinetobacter baumannii. Este microorganismo es una causa muy importante de NAVM en muchos hospitales en Chile. El tratamiento debe ser guiado por la resistencia local, ya que esta puede variar en los distintos centros. En general se recomienda usar antimicrobianos que contengan sulbactam: ampicilina-sulbactam, amoxicilina-sulbactam o cefoperazona-sulbactam, o carbapenems: imipenem-cilastina o meropenem. [III-B]*.

Aspectos generales del tratamiento

Guías de prácticas clínicas. Las guías de práctica clínica permiten uniformar criterios de uso de antimicrobianos, evaluar resultados y disminuir costos asociados a los tratamientos29. Un estudio de guías de práctica clínica en NAVM mostró que la incorporación de la guía se asoció a uso apropiado de antimicrobianos, duración más breve de la terapia y disminución de la probabilidad de un segundo episodio43. Debido a que la elección y uso de antimicro-bianos va a depender en último término de la epidemiología local y disponibilidad de medicamentos en cada unidad, se hace no recomendable establecer criterios únicos de uso de antimicrobianos y se recomienda a cada centro establecer su uso de acuerdo a la situación particular y tener esta información disponible para su uso en guías de práctica clínica [II-B]*.

Medidas de aislamiento. Como la mayoría de los microorganismos involucrados en la NAVM son de origen intrahospitalarios y son frecuentemente multiresistentes, se aconseja que ante un paciente que sea trasladado desde otro centro con este diagnóstico, o sea generado en la misma unidad, se consideren las medidas de aislamiento de contacto. Esta medida ha demostrado ser efectiva para el control de brotes nosocomiales por estos microorganismos y para disminuir la transmisión de bacterias multiresistentes en las unidades de cuidados intensivos30 [II-B]*.

Duración del tratamiento antiinfeccioso. La duración del tratamiento de la NAVM no ha sido establecida. La duración del tratamiento debería ser individualizada dependiendo del microorganismo involucrado, la severidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Las normas de la ATS (American Thoracic Society) recomiendan una duración de 7 a 10 días para infecciones causadas por S. aureus o H. influenzae y duración de 14 a 21 días para infecciones graves causadas por bacilos Gram negativos [III-C]*. Sin embargo, considerando el uso inapropiado de antimicrobianos frente a infiltrados pulmonares en pacientes en ventilación mecánica, un curso más breve de 5 días podría ser efectivo43 [II-C]*.

Criterios para cambio a terapia oral. Una vez superada la etapa aguda y el paciente mejorando su condición clínica respiratoria y general, es posible el cambio a fármacos orales para completar el tratamiento. Para realizar el cambio a terapia oral se ha sugerido que se cumplan todas las siguientes condiciones:

  • paciente mejorando clínicamente (disnea y otros síntomas respiratorios), afebril (menos de 38° C durante al menos 8 a 24 horas), recuento de leucocitos en normalización

  • estabilidad hemodinámica durante al menos 24 horas (frecuencia cardiaca menor de 100/ minuto, frecuencia respiratoria menor de 24/minuto, presión sistólica mayor de 90 mmHg

  • paciente en condición de ingerir medicamentos orales

  • tránsito digestivo normal.

Criterios de falla de tratamiento

Si el paciente falla en responder al tratamiento, deben considerarse las siguientes razones:

  • error diagnóstico

  • paciente con condición conocida que aumenta la probabilidad de mortalidad
  • la terapia antimicrobiana no actúa sobre los microorganismos causales de NAVM

  • el microorganismo causal es resistente al tratamiento instaurado o desarrolla resistencia durante el tratamiento

  • complicación relacionada a la neumonía (absceso, empiema) o relacionada al antimicro-biano (fiebre por drogas)

  • dosis inadecuada del fármaco

  • infección en otro sitio.

* Código en Tablas 1 y 2, Pág. S40

* Presentado en el XVIII Congreso Chileno de Infectología, Pucón, Agosto del 2001; XIX Congreso Chileno de Medicina Intensiva, Pucón, Noviembre del 2001; y XXXIV Congreso Chileno de Enfermedades Respiratorias, La Serena, Noviembre del 2001.

** Integrantes: Ana M. Alvarez P.1, Luis Bavestrello F.2, Jaime Labarca L.3 y Mario Calvo A.3
1 Infectología Pediátrica Hospital San Juan de Dios.
2 Infectología Adulto Hospital Gustavo Fricke.
3 Infectología Adulto Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

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