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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19 n.1 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002000100005 

Aislamiento deEnterococcus faecium resistente a
vancomicina con genotipo
vanB en el
Hospital Clínico Regional de Concepción

ISOLATION OF VANCOMYCIN RESISTANT Enterococcus faecium
WITH GENOTYPE vanB AT THE HOSPITAL CLINICO
REGIONAL DE CONCEPCIÓN

SERGIO MELLA M.1,2, B.Q. MARCELA SEPÚLVEDA A.1, PAMELA ACOSTA V.2,
B.Q. HELIA BELLO T.1, B.Q. MARIANA DOMÍNGUEZ Y.1, GERARDO GONZÁLEZ R,1
Q.F. RAÚL ZEMELMAN Z.3 y OMAR COFRÉ C.4

1 Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad de Concepción.
2 Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.
3 Facultad de Medicina, Universidad San Sebastián, Concepción.
4 Unidad de Infección Intrahospitalaria, Hospital Clínico Regional de Concepción

The antibiotic resistance among bacteria has increased during the last decades. Of particular importance was the report of vancomycin-resistant Enterococcus isolates (VRE), recently described in our country. In this work we report the isolation of two strains of E. faecium resistant to vancomycin from colonized patients admitted to the Hospital Regional de Concepción. The phenotyping and genotyping studies gave positive results for VanB type of vancomycin resistance. Both strains showed genetic similarity when were molecular typed by rep-PCR. Interestingly, the isolation of this strains was previous to the isolation of VRE according to the protocols delineated by the Health Ministry. This difference may be explained by the risk factors exhibited by the colonized patients.

Key words: Enterococcus faecium, Vancomycin resistance.

INTRODUCCIÓN

El desafío más importante al que se ha enfrentado la quimioterapia antimicrobiana moderna ha sido el desarrollo de resistencia bacteriana.1 Este fenómeno ha adquirido una importancia insospechada, particularmente durante las últimas décadas, por la descripción de bacterias resistentes a prácticamente todos los antimicrobianos disponibles, siendo la descripción de aislamientos de Enterococcus resistentes a vancomicina (EVR-Enterococcus Vancomycin Resistant) y posteriormente cepas de Staphylococcus aureus con susceptibilidad disminuida a vancomicina (Vancomycin intermediate Stapylococcus aureus o Glyco-peptide intermediate Staphylococcus aureus) los ejemplos más importantes en cocáceas Gram positivas, sin considerar el aislamiento progresivo de bacilos Gram negativos resistentes a carbapenémicos.2-4

Dado el impacto mundial causado por el aislamiento de este tipo de cepas y las consideraciones microbiológicas, epidemiológicas y clínicas derivadas, su estudio en nuestro medio ha adquirido una importancia creciente. Así, desde la primera descripción de EVR el año 2000,5 se ha incrementado la pesquisa tanto de muestras procedentes de colonización del tracto digestivo como de sitios estériles. En este contexto, comunicamos el aislamiento de dos cepas de E. faecium resistentes a vancomicina de pacientes colonizados por este microorganismo en el Hospital Clínico Regional de Concepción.

MATERIAL Y MÉTODO

Se seleccionó a dos pacientes con factores de riesgo de colonización digestiva por EVR,6 uno de ellos portador de linfoma de Hodgkin, que recibió quimioterapia antineoplásica y que evolucionó con cuadros sépticos severos, por lo que requirió uso prolongado de antimicrobianos de amplio espectro, presentó además diarrea asociada a su uso y necesidad de nutrición parenteral total (cepa EVR-1). La otra paciente fue sometida a cirugía por neoplasia digestiva y evolucionó con una peritonitis postoperatoria, requirió reexploración quirúrgica, terapia antimicrobiana prolongada, estadía en UCI, y apoyo nutricional, reingresando poco tiempo después de su alta por un cuadro de diarrea asociada a uso de antimicrobianos (cepa EVR-2). De ambos pacientes se obtuvo, durante la última etapa de su hospitalización (diciembre de 2000) y previo consentimiento informado, una muestra de hisopado rectal, que fue sembrada en placas con agar azida-bilis esculina suplementado con vancomicina (8 µg/ml).7

La identificación fenotípica de género se realizó según lo establecido por Facklam et al8 y la especie de acuerdo al esquema propuesto por Carvalho et al.9 El estudio de susceptibilidad, se realizó según las normas del NCCLS.10

La identificación de especie se confirmó por reacción de la polimerasa en cadena- multiplex (PCR-multiplex) con partidores específicos para E. faecium, E. faecalis y utilizando como cepas controles E. faecalis ATCC 29212 y E. faecium C-68.11,12 El genotipo de resistencia fue determinado por amplificación por RPC con partidores específicos para vanA y vanB y utilizando como cepas control E. faecalis CDC 106 (vanA) y E. faecium ATCC 51299 (vanB) de acuerdo a los protocolos recomendados por Dutka-Malen et al.11,12 Por último, el estudio de clonalidad de los aislamientos se realizó por rep-PCR de acuerdo a la metodología propuesta por Ridley.13 Los productos de amplificación fueron separados por electroforesis en gel de agarosa (1,5%), se tiñeron con bromuro de etidio (0,5 µg/ml) y se visualizaron en un transiluminador UV.

RESULTADOS

En la Figura 1 se observa el producto de amplificación genética obtenido de las cepas previamente identificadas por métodos bioquímicos, como E. faecium. El fragmento de ADN amplificado (550 pb) fue comparable con el producto de amplificación de la cepa control E. faecium C-68, demostrándose por tanto una amplificación positiva para E. faecium. Por otra parte, las CMIs de vancomicina sobre las cepas EVR-1 y EVR-2 fueron de 128 µg/ml, mientras que las de teicoplanina fueron 1,0 µg/ml y 0,25 µg/ml, respectivamente (Tabla 1).

En la Figura 2, se observa la amplificación positiva para genotipo vanB de EVR-1 y EVR-2, ya que el producto de amplificación de 635 pb es comparable al obtenido en la cepa control ATCC 51299. La Figura 3 evidencia el probable origen clonal de ambos aislamientos.

Figura 1. Carril 2 y 3 cepas controles de E. faecalis y E. faecium respectivamente;
carril 4, producto de amplificación cepa EVR-1;
carril 5, producto de amplificación cepa EVR-2.

Figura 2.
Carril 2, cepa CDC 106 control vanA;
carril 3 cepa ATCC 51299 control vanB;
carril 4, cepa EVR-1 con partidores específicos vanA;
carril 5, cepa EVR-1 con partidores específicos vanB;
carril 6, cepa EVR-2 con partidores específicos vanA;
carril 7, cepa EVR-2 con partidores específicos vanB.

Figura 3. Carril 2 y 3 productos de amplificación cepa EVR-1 y EVR-2 respectivamente;
carril 4 cepa control de E. faecium C-68.

 

Tabla 1. Niveles de susceptibilidad de cepas de Enterococcus faecium frente a glicopéptidos y quinupristin/dalfopristin

DISCUSIÓN

Es importante considerar que en nuestro centro se ha iniciado, al igual que en el resto del país y de acuerdo a las recomendaciones ministeriales, la búsqueda prospectiva de cepas de ERV, habiéndose confirmado sólo a comienzos del segundo semestre del año 2001 el aislamiento de cepas de este microorganismo. Las dos cepas estudiadas en el presente artículo fueron aisladas de muestras de hisopado rectal en diciembre del año 2000, esta latencia entre ambos resultados se relaciona en gran medida a la selección de pacientes a los cuales se les realizó el estudio microbiológico.

Nuestro objetivo fue realizar un estudio inicial sobre la presencia de ERV en pacientes con claros factores de riesgo para el aislamiento de esta bacteria, particularmente inmunodepresión, hospitalización prolongada tanto en unidades de paciente crítico como en servicios médico-quirúrgicos, uso de vancomicina, cefalosporinas y duración del tratamiento antimicrobiano.6,13,14 En los dos pacientes seleccionados se confirmó el aislamiento de E. faecium resistente a vancomicina con estudio feno y genotípico correspondiente a vanB. Más aún, de acuerdo al resultado de la rep-PCR puede plantearse el probable origen clonal de los aislamientos. Epidemiológicamente ambos pacientes fueron tratados en unidades clínicas diferentes y la parte final de su hospitalización se realizó en el mismo piso pero en distintas unidades (paciente con neoplasia hematológica en la Unidad de Intermedio Médico y la paciente, durante su rehospitalización por diarrea asociada a uso de antimicrobianos en el Servicio de Medicina Mujeres). Estos resultados contrastaron con los resultados iniciales obtenidos de acuerdo a la recomendación ministerial, fundamentalmente por los antecedentes epidemiológicos de los pacientes estudiados en nuestra comunicación. Confirmando nuestro planteamiento, los primeros aislamientos de EVR realizados en agosto de 2001 en el Hospital Clínico Regional de Concepción se obtuvieron de pacientes que tenían un perfil epidemiológico de riesgo.

Finalmente debe destacarse que ambos pacientes evolucionaron satisfactoriamente y que la pesquisa de EVR se realizó de muestras de hisopado rectal, reflejando colonización digestiva por estos microorganismos, condición epidemiológica que puede mantenerse por prolongados períodos.14

En resumen, se describe la colonización digestiva por E. faecium resistente a vancomicina con genotipo vanB, en dos pacientes del Hospital Clínico Regional de Concepción. Basándose en nuestros resultados y los de otros centros, es interesante complementar la vigilancia ministerial con estudios multicéntricos que permitan entre otros objetivos aclarar aspectos sobre la epidemiología clásica y molecular de este microorganismo.

RESUMEN

La resistencia bacteriana a los agentes antimicrobianos ha aumentado durante las últimas décadas. De particular importancia es la descripción de aislamientos de Enterococcus resistente a vancomicina (EVR), de reciente y progresiva descripción en nuestro país. Comunicamos el aislamiento de dos cepas de E. faecium resistentes a vancomicina de pacientes colonizados por este microorganismo en el Hospital Clínico Regional de Concepción. El estudio feno y genotípico fue positivo para vanB, además ambos aislamientos presentaron similitud genética en un estudio de tipificación molecular por rep-PCR. Interesantemente el aislamiento de estas cepas precedió al aislamiento de EVR según el protocolo ministerial. Esta diferencia puede explicarse por los factores de riesgo que presentaron los pacientes estudiados.

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Correspondencia a:
Sergio Mella Montecinos
E-mail: pignatio@vtr.net

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