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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19 n.3 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002000300003 

Rev Chil Infect (2002); 19 (3): 156 -166

 

Enfoque diagnóstico de las neumonías adquiridas en la
comunidad en pacientes adultos

ALBERTO FICA C.1

DIAGNOSIS OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
IN ADULT PATIENTS

Community-acquired pneumonia is a frequent cause of morbidity, hospitalization and death especially among patients with risk factors. Several agents can provoke this condition and their relevance change according to specific epidemiological exposures, time of the year and comorbidity, being Streptococcus pneumoniae the most frequent etiological agent followed by Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, respiratory viruses and Haemophilus influenzae. Management requires proper identification of the most vulnerable patients and prompt admittance and X-ray confirmation to analyze extension, complications or differential diagnosis. Etiological studies are limited by the low sensitivity and specificity of the sputum Gram stain, the invasive nature of some techniques or the high cost of a comprehensive study. Nonetheless, etiological studies are relevant on severe cases, immunosuppressed patients or those without response to an empirical treatment. New diagnostic tests include serological studies for atypical pathogens, direct detection of viral agents or pneumococcal antigens on sputum samples and Legionella pneumophila serotype 1 antigen detection in urine. Penicillin resistant pneumococcal (PRP) isolates associated to pneumonia or bacteremia as well as isolates with resistance to third generation cephalosporins or macrolides are still infrequently observed among adult patients in Chile. Notwithstanding, worldwide experience indicates that patients affected by PRP isolates and treated with penicillin do not evolve with a higher risk for treatment failure, except for those cases where the MIC for penicillin is equal or higher than 4 µg/mL.

Key words: Pneumonia, Diagnosis, Treatment.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en la población adulta, especialmente en grupos de riesgo. Constituye un motivo importante de hospitalización y consumo de recursos. La posibilidad de lograr un diagnóstico etiológico preciso está restringida por la gran diversidad de agentes causales, los que a su vez se expresan en un número reducido de formas clínicas. Obtener un diagnóstico preciso requiere la aplicación de numerosas pruebas, algunas de ellas invasoras, lo que limita su uso por el costo y/o complicaciones asociadas.

Este artículo de revisión ha sido diseñado para guiar al médico clínico en la evaluación inicial de un paciente con NAC, describir los potenciales microorganismos involucrados y analizar las estrategias de estudio disponibles, los factores de riesgo, criterios de severidad y de hospitalización. Se discute también el problema que representa Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina.

Agentes etiológicos

El agente etiológico de una NAC es posible de identificar en un bajo porcentaje de los casos y no existe un examen universal para este propósito. La frecuencia relativa de ellos está influenciada por factores epidemiológicos, cobertura de inmunizaciones, estación del año y posibles sesgos de diseño según se trate de pacientes ambulatorios u hospitalizados, se considere la inclusión de pacientes inmunocomprometidos o según sean las técnicas diagnósticas aplicadas. En la Tabla 1 se presentan las frecuencias relativas de las diferentes etiologías de NAC. S. pneumoniae es el principal agente de neumonía en forma universal, ratificado en todas las series1-3. Las neumonías asociadas a Haemophilus influenzae, virus (influenza y VRS), Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae, son frecuentes e importantes, tanto en la comunidad como en pacientes hospitalizados1,4,5.

Evaluación de un paciente adulto con
neumonía adquirida en la comunidad

La evaluación de un paciente con sospecha de neumonía debe contemplar la confirmación del diagnóstico y considerar la búsqueda de condiciones co-mórbidas, el tiempo de evolución (aguda, subaguda o crónica), el contexto epidemiológico en el cual se desarrolló la neumonía, inmunizaciones específicas recibidas, su ubicación, el patrón radiológico y la severidad clínica de ella (Tabla 2). Las manifestaciones semiológicas o los hallazgos al examen físico no tienen una buena correlación con causas específicas de neumonía; ello porque parte de las manifestaciones están dadas por la respuesta inflamatoria o la reserva fisiológica del propio huésped más que por los mecanismos patogénicos específicos de algunos agentes. La confirmación de la neumonía, y luego la búsqueda etiológica, dependerán de un balance juicioso de las alternativas de estudio disponible. La radiografía de tórax sigue teniendo una importancia capital en la evaluación de un paciente con NAC.

Estudio etiológico

La Tabla 3 muestra las alternativas disponibles para lograr una identificación etiológica. A pesar de que a simple vista el estudio etiológico de las NAC parece estar dominado por un caos de alternativas y por la escasa aplicación de la tinción de Gram, deben destacarse adelantos recientes: la detección de antígenos capsulares de S. pneumoniae en expectoración o líquido pleural, la introducción de estudios serológicos para el diagnóstico de agentes atípicos, la inclusión de técnicas rápidas para detección viral en muestras de expectoración, la capacidad de reconocer agentes mediante antígenos específicos en orina, y técnicas para la detección de Pneumocystis carinii en pacientes inmunocomprometidos. Actualmente el estudio etiológico de la NAC puede ser efectuado con muestras de expectoración, orina y suero. El cultivo corriente de expectoración en cambio, tiene escasa aplicación en el estudio etiológico de la NAC (Tabla 3).

En los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas para detección de polisacáridos capsulares de S. pneumoniae, entre las que destaca por su rapidez, la aglutinación por látex. En nuestro país se ha reportado sensibilidad y especificidad de 100 y 95% respectivamente, para muestras de expectoración y líquido pleural6. Esta reacción de látex se realiza en aproximadamente 1 hora.

Las pruebas serológicas de diagnóstico tiene sus limitaciones derivadas de la latencia que debe transcurrir antes de la seroconversión. Dependiendo del agente causal y de la técnica utilizada, estos tests son aplicables después de 7 a 10 días de evolución clínica. Tradicionalmente este enfoque ha tenido una utilidad más epidemiológica que clínica debido a la necesidad de contar con muestras pareadas para demostrar el alza en anticuerpos específicos. Sin embargo, en años recientes se ha avanzado hacia el diagnóstico serológico utilizando una sola muestra de suero, en la que se buscan altos títulos de IgG o IgM específicas mediante técnicas de enzimo inmunoensayo (EIE) o inmunofluorescencia (IF).

En el caso de C. pneumoniae la mejor técnica disponible es la prueba de microinmunofluorescencia4, aunque su aplicación tiene limitaciones tanto en la primoinfección como en la reinfección. En la primera situación, propia de pacientes pediátricos o adolescentes, se observa un largo período de latencia antes de observar un aumento en los títulos de IgM o IgG (3 y 6 semanas, respectivamente). En los pacientes adultos, la mayor parte de las infecciones corresponden a reinfecciones por C. pneumoniae y ellas no están asociadas a un aumento de los títulos de anticuerpos IgM, lo que impide su utilización. En estos casos, el diagnóstico descansa en la pesquisa de altos títulos de IgG específicos aunque, debido a su larga persistencia, puede interferir en el análisis apropiado de un caso, ya que no establece la antigüedad de la reinfección. Estudios recientes han revelado que formas alternativas de diagnóstico utilizando antígenos purificados de C. pneumoniae en pruebas de EIE, han alcanzado una mejor sensibilidad (89 a 96%) que la obtenida mediante microinmunofluorescencia (88%), sin disminuir la especificidad (99%)7. Estas nuevas estrategias podrían mejorar el rendimiento diagnóstico en los casos de reinfección.

Las técnicas rápidas de detección viral están basadas generalmente en la pesquisa de antígenos virales mediante IF o EIE, lo que permite disponer en pocas horas o minutos de un informe presuntivo8,9. El rendimiento diagnóstico de las técnicas de IF o del cultivo viral para VRS en pacientes adultos es muy limitado en comparación con los buenos resultados observados en niños8. En población adulta, la detección de altos títulos séricos de IgM específica contra VRS, ofrece un mejor rendimiento diagnóstico que la detección de antígenos virales en expectoración y probablemente debería incluirse junto a las técnicas directas para el diagnóstico del virus influenza8,9. La detección del virus influenza no es trivial ya que se dispone de una terapia específica y representa además un riesgo de transmisión nosocomial10.

La detección de antígenos específicos en orina ha sido desarrollada para las infecciones por el serotipo predominante de L. pneumophila, con una sensibilidad de 80% y una especificidad superior a 96%, valores muy cercanos a la técnica de cultivo ("patrón de oro"). Estos resultados son mejores que los magros valores asociados al diagnóstico serológico (< 60% de sensibilidad) o a la detección de Legionella spp por IFD en material de esputo (< 70% de sensibilidad)11. Su limitación reside en la incapacidad de detectar otros serotipos de L. pneumophila. La solicitud de estos estudios, o alternativamente, de pruebas serológicas para Legionella spp, debe ser considerada en pacientes graves, en casos sin un diagnóstico etiológico alternativo, especialmente sobre 40 años de edad, en pacientes inmunocomprometidos y en aquellos sin respuesta a b-lactámicos. La existencia de NAC por Legionella spp ha sido debidamente documentada en Chile12. La detección de antígenos en orina también ha sido desarrollada para S. pneumoniae.

La detección de P. carinii en pacientes in-munocomprometidos es realizada generalmente con diferentes tinciones histoquímicas de esputo directo o inducido, o de lavado broncoalveolar. La abundancia de este agente en la vía aérea en casos de neumonía en pacientes portadores de VIH, hace relativamente sencilla su detección en manos entrenadas. P. carinii puede ser detectado también mediante IF, a un mayor costo que las tinciones histoquímicas.

El alto costo de un estudio etiológico ampliado en pacientes afectados por NAC limita su aplicación universal y restringe su uso a casos severos o complicados. La búsqueda de agentes específicos en pacientes más comprometidos tiene sus recompensas debido a que una fracción importante de ellos cuenta con terapias específicas. Las potenciales indicaciones de estudio en pacientes con NAC se mencionan en la Tabla 4.

Patrón radiológico de la neumonía

Diferentes patrones radiológicos pueden ser observados en pacientes con neumonía: consolidación lobar, bronconeumonía, neumonitis, neumonía necrotizante o neumatocele. Hoy en día reconocemos que muchos agentes etiológicos se presentan como neumonías con diversos patrones radiológico, los que además puede cambiar durante la evolución de la enfermedad. Ello convierte al examen radiológico en un procedimiento con baja especificidad para orientar hacia una determinada etiología, aunque útil como orientación clínica. Hallazgos sugerentes de una neumonía bacteriana son: la presencia de consolidación lobar, la cavitación y un derrame pleural importante. Un patrón de infiltrado intersticial o bilateral difuso sugiere una infección por P. carinii, L. pneumophila, M. pneumoniae o agentes virales. Las neumonías necrotizantes están relacionadas a eventos aspirativos, neumonías causadas por bacilos Gram negativos o por Staphylococcus aureus. Asimismo, los neumatoceles se asocian a neumonías causadas por S. aureus de origen bacterémico. El margen de error sobre la etiología de un caso de neumonía mediante el examen radiológico es elevado y supera el 30 a 40%13.

La solicitud de una radiografía de tórax se considera esencial, sensible y en ocasiones útil para determinar el diagnóstico etiológico, condiciones asociadas, complicaciones, alternativas diagnósticas, e incluso para obtener información sobre el pronóstico de una NAC.

Neumonitis en pacientes jóvenes: la
sospecha de Pneumocystis carinii

Tradicionalmente los casos de neumonitis en un paciente joven en una comunidad son atribuidos a M. pneumoniae o C. pneumoniae y tratados empíricamente con eritromicina u otros macrólidos. Sin embargo, el advenimiento del SIDA ha determinado que pacientes afectados por P. carinii se presenten también en nuestra realidad como casos de neumonitis en pacientes jóvenes. El cuadro clínico en sus fases iniciales es similar en ambas condiciones y por lo tanto puede ser confundido, en desmedro de aquellos pacientes que desconocen su situación de inmunodeficiencia. A ello contribuye el hecho que las infecciones pulmonares por P. carinii son la principal manifestación indicadora de SIDA y por lo tanto, afecta a pacientes presuntamente sanos al igual que los afectados por M. pneumoniae o C. pneumoniae. Una clave que permite el diagnóstico diferencial entre estas entidades es el carácter progresivo de la disnea en los casos de neumonía por P. carinii que, de no se tratarse en forma específica, evoluciona hacia una falla respiratoria severa, en contraste con el curso bien tolerado y limitado de la infección por M. pneumoniae o C. pneumoniae. Por otra parte, el simple análisis del hemograma puede orientar al médico clínico hacia una infección por P. carinii por las altos valores de VHS (explicados por la infección VIH avanzada), impropios de las infecciones por M. pneumoniae o C. pneumoniae, y por el hallazgo de linfopenia bajo 1.000 linfocitos/mm3 (generalmente asociada a un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200 células por mm3). Finalmente, las infecciones por P. carinii no responderán al uso empírico de macrólidos y sólo lo harán ante la aplicación de cotrimoxazol.

Factores de riesgo e indicaciones de
hospitalización

Estudios recientes han permitido identificar factores de riesgo asociados a una mayor frecuencia de complicaciones o letalidad por neumonía, y de esta manera, sugerir parámetros que orienten al médico tratante en su decisión de hospitalizar a un paciente o preferir un manejo ambulatorio1, 14. En la Tabla 5 se señalan estos parámetros clínicos, radiológicos y de laboratorio. Aquellos pacientes que reúnen la mayor parte de las condiciones enumeradas en dicha tabla, incrementan dramáticamente su riesgo de muerte a 30 días o de una morbilidad tórpida que muchas veces determina una rehospitalización. El uso de los parámetros señalados es elástico y debe apoyar el buen juicio clínico. Los factores co-mórbidos de mayor peso están constituidos por enfermedades neoplásicas, luego hepáticas y finalmente, con la misma importancia relativa, cardiopatía congestiva, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal. Por otra parte, se debe identificar apropiadamente los casos de neumonía severa, y considerar la hospitalización del paciente en una unidad de cuidados intensivos. Los parámetros que definen una neumonía severa se señalan en la Tabla 6.

El problema de Streptococcus pneumoniae
resistente a penicilina

En las últimas décadas han emergido cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina en diversos países del mundo. Estas cepas se han seleccionado progresivamente luego de varias décadas de un uso no controlado e indiscriminado de este antimicrobiano y han complicado en grado variable el manejo de las infecciones asociadas a S. pneumoniae. Las bases moleculares de esta resistencia indican que ésta se ha desarrollado en forma progresiva por recombinación genética, determinando la formación de genes mosaicos (secuencias de ADN que provienen de diferentes especies bacterianas) en las proteínas ligadoras de penicilina (PBP en la literatura anglosajona). Las nuevas estructuras de PBP tienen una menor afinidad por las penicilinas, lo que se traduce en un incremento de la CIM. Esta pérdida de susceptibilidad ha sido gradual y progresiva, ya que requiere que varias proteínas ligadoras se modifiquen y ello ha determinado la existencia de diferentes poblaciones bacterianas con grados intermedios o elevados de resistencia. Las cepas con un alto nivel de resistencia tienen cambios en al menos 4 de las PBPs y las cepas intermedias, en 3 de ellas. Esta graduación en la susceptibilidad es reconocible mediante la determinación de la CIM para penicilina15. Operativamente, los aislamientos de S. pneumoniae se clasifican en cepas de sensibilidad o resistencia intermedia si su CIM para penicilina está entre 0,12 y 1 µg/ml, y de resistencia elevada con CIM iguales o superiores a 2 µg/ml. La detección se efectúa inicialmente mediante antibiograma por difusión empleando un disco de oxacilina de 1 µg. Si se identifica un halo inhibitorio sugerente (< 19 mm), se debe proceder a la evaluación de su CIM, antes de informar su susceptibilidad16. Estudios de vigilancia en hospitales centinelas de Europa indican que 7% de estos aislamientos son altamente resistentes a penicilinas y 21% tienen resistencia intermedia. En estos países, la mitad de los aislamientos presenta también resistencia a eritromicina y 35% a clindamicina17.

Publicaciones nacionales han señalado una menor frecuencia de resistencia a penicilina en las cepas recuperadas de pacientes adultos en comparación a los datos observados en niños18. En términos globales, el porcentaje de resistencia en pacientes adultos o adolescentes es mayor en el grupo de 15 a 60 años (8,4% de resistencia global sobre 167 cepas aisladas entre 1994 y 1999) que en el grupo sobre 60 años de edad (3,0% sobre 67 cepas aisladas en el mismo período) y notoriamente inferior a los datos asociados a la población pediátrica (S. Prat, Subdepartamento de Microbiología clínica, ISP. Comunicación personal). En muestras seleccionadas provenientes de pacientes adultos del Instituto Nacional del Tórax, los porcentajes de resistencia han sido superiores y bordean el 15% (10% con susceptibilidad intermedia y 5% con resistencia) aunque sin observar una progresión entre los años 1997 y 199919. La resistencia a penicilina varía según el sitio anatómico de origen; en aislamientos provenientes del espacio pleural no se han encontrado cepas resistentes a penicilina (datos ISP). A diferencia de lo publicado para la población pediátrica, no se ha desarrollado en Chile aún, algún estudio sobre los factores de riesgo asociados a la resistencia a penicilina en pacientes adultos20.

No más de la mitad de los aislamientos resistentes a penicilina presenta resistencia cruzada a cefalosporinas de tercera generación18,19. En Chile, hasta 8% de los aislamientos de S. pneumoniae asociados a NAC presenta una sensibilidad intermedia a estas cefalosporinas (Datos ISP y referencia 19), sin encontrar hasta ahora cepas resistentes.

El porcentaje de resistencia a eritromicina en Chile bordeaba hasta 1999, el 10% en la población entre 15 y 60 años y el 2% en los pacientes mayores de 60 (datos ISP); la cifra reportada por el Instituto Nacional del Tórax es aún menor de 2%19. En nuestro país no se han realizado estudios en gran escala relativos a la actividad de clindamicina. Para cotrimoxazol se han comprobado porcentajes significativos de resistencia en los aislamientos provenientes de pacientes entre 15 y 60 años (35%) y algo menores a partir de 60 años de edad (11%) (datos ISP).

Los datos presentados permiten plantear el uso de penicilina y sus derivados, de cefalosporinas y de diferentes macrólidos en el manejo de algunas patologías ligadas a S. pneumoniae; sin embargo, el dinamismo y rápida movilidad de la resistencia observada en otros países señala la importancia de estar pendiente a posibles cambios de frecuencia en nuestro medio y a potenciales diferencias regionales en ellas.

En escenarios donde la frecuencia de la resistencia es mayor, la propia graduación en la presentación de la resistencia a penicilina ha sido utilizada para mantener la vigencia de este antimicrobiano. Ello porque el incremento observado en la CIM es discreto y en general no sobrepasa las concentraciones de penicilina en el plasma o pulmón21. Algunas estimaciones farmacocinéticas permiten asumir que es posible tratar con penicilina las infecciones extrameníngeas causadas por S. pneumoniae con CIM < a 4 µg/ml22.

Un amplio conjunto de evidencias permite sostener el éxito terapéutico de penicilina en pacientes con neumonía neumocóccica causada por cepas resistentes a este antimicrobiano a pesar de su resistencia in vitro. Este panorama contrasta con los fracasos terapéuticos observados en pacientes afectados por infecciones del SNC causadas por S. pneumoniae resistente o con sensibilidad intermedia a penicilina23. En el caso de neumonías neumocóccicas las evidencias provienen de estudios contra controles históricos o de tipo caso-control, en los que no han observado diferencias en la evolución clínica, ni en letalidad entre pacientes afectados por cepas resistentes o cepas susceptibles que recibieron penicilina23,24. En uno de estos estudios, a pesar de haberse encontrado una mayor letalidad en el grupo asociado a cepas resistentes, las diferencias fueron explicadas por factores independientes tales como una edad mayor, co-morbilidad, insuficiencia cardiaca o compromiso multilobar y no por diferencias en la susceptibilidad a penicilina25,26. Estudios en una población pediátrica afectada por neumonía o bacteremia causada por S. pneumoniae, excluyendo pacientes con meningitis, tampoco demostraron diferencias en la respuesta precoz (48 horas), tardía (una semana) o en la letalidad entre pacientes con cepas de resistencia intermedia o cepas susceptibles que recibieron terapia empírica con penicilina27. Recientemente, en un estudio de cohortes en una población pediátrica en Uruguay y Argentina afectada por infecciones invasoras por S. pneumoniae resistente a penicilina, no se logró demostrar diferencias en el curso clínico de los pacientes con cepas resistentes que recibieron tratamiento con penicilina o amoxicilina por más de 48 horas, en comparación a aquellos afectados por cepas susceptibles que recibieron el mismo tratamiento. El análisis restringido a cepas con un alto nivel de resistencia tampoco demostró diferencias28. Sin embargo, estudios recientes indican que valores de resistencia sobre 4 µg/ml están asociados a un desenlace adverso en aquellos pacientes que sobreviven más allá de 4 días desde el inicio de la hospitalización29.

De esta manera, no existen claras evidencias que pacientes con cepas resistentes que reciben tratamientos con penicilina o derivados de ésta, tengan una mayor tasa de fracasos terapéuticos en comparación con aquellos con cepas susceptibles tratados con los mismos compuestos. En otras palabras, la utilidad clínica de penicilina o de sus derivados para el manejo de los pacientes con neumonía neumocóccica sigue vigente, aún cuando es necesario mantener una estrecha vigilancia sobre los porcentajes de resistencia en esta especie y la magnitud de ella.

CONCLUSIONES

Los pacientes con NAC representan un problema frecuente de consulta u hospitalización y un riesgo de muerte en pacientes con factores de riesgo. Los pacientes vulnerables concentran las complicaciones observadas en esta enfermedad y deben ser identificados y hospitalizados.

RESUMEN

Una amplia diversidad de agentes etiológicos se asocia a la neumonía adqurida en la comunidad, los que se distribuyen en forma variable de acuerdo a las estaciones del año, exposiciones epidemiológicas específicas o co-morbilidad del paciente. A pesar de esta variabilidad, S. pneumoniae constituye el agente etiológico predominante que explica aproximadamente dos tercios de los casos. Otros agentes frecuentes e importantes son M. pneumoniae y C. pneumoniae, agentes virales y H. influenzae. El diagnóstico de una neumonía adquirida en la comunidad requiere la confirmación radiológica para detectar su extensión, complicaciones y causas alternativas del síndrome. Sin embargo, el diagnóstico etiológico está limitado por la diversidad de agentes, el costo de los exámenes o su carácter invasor. A pesar de ello, estos exámenes deben ser especialmente considerados en pacientes graves, en inmunocomprometidos o en aquellos que no responden a un tratamiento empírico inicial. En años recientes se han desarrollado pruebas serológicas para el diagnóstico de agentes atípicos y la detección directa de agentes virales, de antígenos de S. pneumoniae y de L. pneumophila, que han facilitado el trabajo diagnóstico, incluso en pacientes de manejo ambulatorio.

En registros centralizados nacionales no se han detectado aún aislamientos de S. pneumoniae asociados a infecciones pulmonares que sean resistentes a penicilina, aunque series reportadas desde hospitales de referencia ya la han notificado en una baja magnitud. La experiencia acumulada en otros países indica que la resistencia ante este compuesto no se asocia a fracaso terapéutico de penicilina en pacientes con NAC causadas por S. pneumoniae, siempre y cuando la CIM para penicilina no supere los 4 µg/ml. La resistencia a cefalosporinas de tercera generación y macrólidos se presenta todavía en forma infrecuente.

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1 Unidad de Infectología, Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Correspondencia a:
Alberto Fica Carvajal
Email: afica@ns.hospital.uchile.cl

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