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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19 n.3 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002000300011 

Rev Chil Infect (2002); 19 (3)

REVISTA DE REVISTAS

Pronóstico del paciente con infección por el virus de inmunodeficiencia humana en la era de terapia antiretroviral de alta eficacia.

Prognosis of HIV-1-infected patients starting antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies. Egger M, May M, Chene G et al. Lancet 2002; 360: 119-29.
Diseño: Estudio prospectivo de cohorte, que incluye datos de 13 cohortes diferentes.
Lugar de realización: 10 cohortes eran europeas, 2 canadienses, 1 de E.U.A.

Este trabajo representa un esfuerzo de unificación de datos procedentes de distintas cohortes, lo que permitió reunir antecedentes de 12.574 pacientes adultos que iniciaban terapia antiretroviral de alto grado de actividad (HAART) desde junio de 1997 a julio de 1998. Se realizó un seguimiento completándose 24.310 personas/año. El trabajo estadístico es de alta complejidad e intenta, a través de repetidos análisis, superar las dificultades que generan las características de la enfermedad y su tratamiento (daño en los pacientes por toxicidad de los fármacos, morbimortalidad mayor al inicio del tratamiento que a posteriori, extrapolación limitada de los datos). Se consideró como resultado final la aparición de evento definitorio de SIDA o muerte. Se eligieron 10 variables posiblemente relacionadas al pronóstico, de las cuales 5 mostraron ser significativas: recuento de linfocitos CD4, carga viral, edad, grupo de riesgo y estadío clínico. Las últimas 4 variables fueron divididas en forma dicotómica para la realización de una escala pronóstica de probabilidad de muerte y/o evento definitorio de SIDA. Esto permitió el desarrollo de una calculadora de riesgo que se encuentra en http://www.artcohort.collaboration.org. Esta escala va desde una mortalidad de 0,8% a 3 años (para el paciente menor de 50 años, no usuario de drogas endovenosas, con recuento CD4 mayor o igual a 350/mm3, carga viral menor de 100.000 copias/ml y en estadio clínico A o B del CDC), hasta una mortalidad de 43% a 3 años (para el paciente de 50 años o más, con CD4 menor de 50/mm3, carga viral de al menos 100.000 copias/ml, usuario de drogas endovenosas y en estadío C del CDC).

El trabajo se acompaña de tablas muy detalladas y gráficos entre los que aparece como factor más relacionado al pronóstico el recuento de CD4 al inicio de la terapia, destacando en ese contexto que las curvas de mortalidad son muy similares para los pacientes que inician HAART con recuentos sobre 350 CD4/mm3 y los que la inician entre los 200 y 349 CD4/mm3, siendo ambas claramente superiores a las 3 curvas de rangos inferiores (100 a 199, 50 a 99 y 0 a 49 CD4/mm3). Por otro lado, las curvas de carga viral muestran que el mal pronóstico se correlaciona con una carga viral mayor o igual a 100.000 copias/ml, no habiendo muchas diferencias entre los rangos inferiores. Esto motivó a los autores a hacer una comparación con los resultados del estudio MACS1 (estudio que demostró la alta correlación de la carga viral con el pronóstico en pacientes no tratados), mostrándose la poca correlación entre los distintos valores de carga viral menores a 100.000 copias/ml y el pronóstico del paciente que inicia HAART.

Finalmente, en el estudio se grafica que rápidamente el riesgo de muerte o progresión a SIDA disminuye dentro del primer año para todos los pacientes; no obstante, este riesgo es mayor para los pacientes en los grupos con recuentos de CD4 menores a 200/mm3. Las curvas a futuro tienden a acercarse, pero aún a los 3 años, la incidencia de progresión a SIDA o mortalidad es menor en los rangos que se encuentran sobre 200 CD4/mm3 con respecto a los otros 3 grupos.

Comentario. Este estudio es un claro aporte de información respecto al pronóstico actual de los pacientes en HAART. Confirma el rol de los CD4 como el factor más importante en el momento de iniciar la terapia. No obstante, no logra despejar la discusión del mejor momento para el inicio de HAART. Nos confirma que el paciente que inicia HAART bajo 200 CD4/mm3 está sujeto a una mayor morbimortalidad que persiste en los años siguientes, por lo que no deberíamos bajar de este umbral.

Una limitante de este estudio es que no señala las causas de mortalidad y su relación con el SIDA, lo cual dificulta el diseño de intervenciones que puedan cambiar esta situación (p ej. prevención de cardiopatía coronaria en el mayor de 50 años).

Por último, la escala pronóstica diseñada adolece de no incorporar elementos de laboratorio como la mutación CCR5D32 o la serología de hepatitis G, aunque es posible que el factor más importante sea el grado de adherencia a la terapia, quizá reflejado indirectamente por el peor pronóstico de los pacientes usuarios de drogas endovenosas. El determinar un rol pronóstico de adherencia a la terapia permitiría posiblemente definirla como un factor fundamental en cualquier programa de tratamiento antiretroviral.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Mellors J W, Muñoz A, Giorgi J V et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med 1997; 126: 946-54.         [ Links ]

Mario Calvo A.

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