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Revista chilena de infectología

versão impressa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19 n.4 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002000400001 

Rev Chil Infect (2002); 19 (4): 207-219

INFECTOLOGÍA PRÁCTICA

Prevención y tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad en pacientes adultos:
Un enfoque para la atención primaria

ALBERTO FICA C.1

PREVENTION AND TREATMENT OF COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA IN ADULT PATIENTS IN PRIMARY CARE

Community-acquired pneumonia is a frequent cause of morbidity, hospitalization and death especially among patients with risk factors. Several agents can provoke this condition and their relevance change according to specific epidemiological exposures, time of the year and comorbidity, being Streptococcus pneumoniae the most frequent etiological agent followed by Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, respiratory viruses and Haemophilus influenzae. Management requires proper identification of the most vulnerable patients and prompt admittance and X-ray confirmation to analyze extension, complications or differential diagnosis. Etiological studies are limited by the low sensitivity and specificity of the sputum Gram stain, the invasive nature of some techniques or the high cost of a comprehensive study. Nonetheless, etiological studies are relevant on severe cases, immunosuppressed patients or those without response to an empirical treatment. New diagnostic tests include serological studies for atypical pathogens, direct detection of viral agents or pneumococcal antigens on sputum samples and Legionella pneumophila serotype 1 antigen detection in urine. Penicillin resistant pneumococcal (PRP) isolates associated to pneumonia or bacteremia as well as isolates with resistance to third generation cefalasporins or macrolides are still infrequently observed among adult patients in Chile. Notwithstanding, worldwide experience indicates that patients affected by PRP isolates and treated with penicillin do not evolve with a higher risk for treatment failure, except for those cases where the MIC for penicillin is equal or higher than 4 µg/mL.

Key words: Community acquired pneumonia, Therapy, Prevention.

El manejo de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC), sigue siendo básicamente un problema de enfoque empírico y buen juicio clínico, al que deben agregarse en ciertos casos, pruebas diagnósticas o estudios invasores adicionales, especialmente en pacientes hospitalizados. El manejo inicial rara vez cuenta con un respaldo etiológico y debe considerar la diversidad de agentes posibles y los potenciales mecanismos de resistencia presentes en los microorganismos involucrados. Este artículo de revisión ha sido diseñado para guiar al médico clínico en las decisiones terapéuticas considerando los diferentes tipos de pacientes, la evidencia publicada sobre las alternativas terapéuticas y algunas medidas profilácticas.

GRUPOS TERAPÉUTICOS

El manejo actual de la NAC tiene tres características: el reconocimiento y hospitalización oportuna de aquellos pacientes con mayor riesgo de morbimortalidad, la necesidad de un tratamiento empírico en la mayor parte de los casos y la definición de grupos terapéuticos con el propósito de mejorar la elección antimicrobiana inicial.

Que el tratamiento de la NAC sea básicamente empírico, se debe a que las técnicas diagnósticas tienen limitaciones derivadas de la diversidad de agentes posibles, su limitada sensibilidad o especificidad, su demora relativa, la necesidad de muestras pareadas para un estudio serológico, el costo involucrado o el carácter invasor de algunos procedimientos. Debido a que la morbimortalidad de la NAC está estrechamente asociada a factores como la edad del paciente, patologías asociadas y la severidad del cuadro, una identificación adecuada de los pacientes en riesgo permite racionalizar los recursos hospitalarios. Finalmente, la necesidad impostergable de iniciar un tratamiento en pacientes con NAC en ausencia de un diagnóstico microbiológico de certeza, ha fomentado una serie de recomendaciones terapéuticas que pretenden disminuir el margen de error. Tanto las estrategias diagnósticas como los criterios de hospitalización para pacientes con mayor riesgo de morbimortalidad, fueron publicadas en una revisión previa (A. Fica, Rev Chil Infectol 2002; 19: 156-66), enfocando este artículo hacia el problema de los grupos terapéuticos y la prevención de la NAC.

Una gran diversidad de proposiciones terapéuticas se encuentra actualmente disponible en la literatura médica internacional1-5. Ellas varían en su respaldo científico, forma de elaboración, complejidad terapéutica, énfasis microbiológico, vía de administración preferente y periodicidad de sus actualizaciones1-4. En algunos países, diferentes sociedades científicas han propuesto recomendaciones con resultados algo discordantes1,3. La selección a priori de alguna de ellas se complica por la diversidad de propuestas, el aumento en los costos que han generado algunos de estos esquemas, sin mejorar la eficacia del tratamiento6 y las diferencias epidemiológicas entre diferentes zonas geográficas. Muchas propuestas discriminan entre pacientes ambulatorios y hospitalizados en salas generales o unidades de cuidados intensivos, pacientes leves o graves e incluso especifican esquemas para pacientes provenientes de casas de reposo u hogares de internación para pacientes neurológicos.

Las diferentes propuestas se presentan en una forma escalonada, reconociendo la importancia progresiva de diferentes agentes etiológicos a medida que aumenta la comorbilidad o severidad del paciente y la consiguiente complejidad en los mecanismos de resistencia antimicrobiana. En otras palabras, las exigencias terapéuticas aumentan con la complejidad del paciente.

Pacientes ambulatorios, sin comorbilidad cardiopulmonar o factores de riesgo para adquirir bacilos Gram negativos, anaerobios o Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina

En general las necesidades terapéuticas son más sencillas en pacientes sin un cuadro severo y sin comorbilidad cardiopulmonar (denominado grupo ATS I en algunas proposiciones) ya que los principales agentes involucrados corresponden a S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y algunos virus respiratorios. En estos casos, el uso de macrólidos tradicionales como eritromicina u otros de última generación, constituyen alternativas de amplio espectro y que cubren además en nuestro medio cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina. Las quinolonas de tercera generación, tales como levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina, o cetólidos como telitromicina, representan también buenas alternativas terapéuticas. El tratamiento de estos pacientes es en general por vía oral y la mortalidad no supera el 0,1%3. Las recomendaciones disponibles en la literatura difieren respecto al compuesto de primera elección abarcando desde amoxicilina hasta doxiciclina1,4. El uso de penicilina, amoxicilina, ampicilina, o cefalosporinas de diferentes generaciones, a pesar de no cubrir adecuadamente a los agentes atípicos M. pneumoniae o C. pneumoniae, mantiene una buena cobertura empírica para más de 60% de los casos.

Numerosas publicaciones han dado cuenta de que la eficacia terapéutica del tratamiento de infecciones extrameníngeas por S. pneumoniae resistentes a penicilina no se ve afectada por esta menor susceptibilidad. La eficacia sólo parece disminuir cuando la CIM supera los 4 µg/mL. Esta cifra (> 4 µg/ml) constituye un factor de muerte independiente por NAC después del cuarto día de tratamiento con b-lactámicos7.

Pacientes de manejo ambulatorio, portadores de comorbilidad cardiopulmonar (con o sin consideración de factores de riesgo para adquirir bacilos Gram negativos específicos o S. pneumoniae resistente a penicilina)

Este grupo, también denominado ATS II, esta asociado a los mismos agentes del primer grupo. Sin embargo, la presencia de microorganismos productores de b-lactamasas tales como H. influenzae y en menor grado M. catarrhalis, introduce nuevos requerimientos terapéuticos y obliga a contrarrestar este mecanismo de resistencia, o en su defecto, utilizar un antimicrobiano no b-lactámico activo contra ellos. Las principales alternativas corresponden a b-lactámicos con inhibidores de b-lactamasas, b-lactámicos estables ante b-lactamasas (cefalosporinas de segunda o tercera generación), macrólidos activos contra estas especies (claritromicina o azitromicina pero no eritromicina) o quinolonas de tercera generación. Las alternativas de mayor espectro corresponden a los macrólidos señalados o a quinolonas de tercera generación. Al igual que las neumonías del grupo anterior, en general estos pacientes pueden ser tratados en forma ambulatoria y por vía oral. La mortalidad se aproxima a 0,6%1-3.

Algunas proposiciones incluyen o distinguen dentro de este grupo, pacientes con factores de riesgo para adquirir S. pneumoniae resistente a penicilina, bacilos Gram negativos o anaerobios1,2. Los factores de riesgo para adquirir S. pneumoniae resistente a penicilina son: edad mayor de 65 años, uso de b-lactámicos en los últimos 3 meses, alcoholismo, terapia inmunosupresora, comorbilidad múltiple o exposición a niños en salas cunas o jardines infantiles1. Los factores mencionados para adquirir bacilos Gram negativos son: residencia en un hogar de ancianos, enfermedad cardiopulmonar, comorbilidad múltiple y terapia antimicrobiana reciente. En el caso de Pseudomonas aeruginosa se mencionan la existencia de bronquiectasias, terapia corticoesteroidal, uso de antimicrobianos de amplio espectro durante más de una semana en el mes precedente y desnutrición1. Algunos autores han demostrado una correlación positiva entre la magnitud del daño pulmonar en pacientes con EPOC y la presencia de P. aeruginosa en la microbiota bronquial8,9. Sin embargo, se debe recordar al lector, que la importancia de estos factores no ha sido explorada en Chile, que algunas de las etiologías mencionadas son aún infrecuentes en nuestro medio y que para valores menores a 4 µg/ml de resistencia a penicilina, esta resistencia no afecta el pronóstico del paciente.

Neumonías adquiridas en la comunidad que requieren hospitalización en sala general

Este grupo es similar al anterior en su perfil etiológico, tipo de pacientes y mecanismos de resistencia presentes. La diferencia queda constituida por la presencia de criterios de hospitalización y por ende, de un mayor riesgo de complicaciones o muerte. Las consideraciones terapéuticas del grupo anterior son aplicables a este grupo aunque se prefiere tratar a estos pacientes inicialmente por vía parenteral y posteriormente efectuar el cambio a terapia oral. Es conveniente utilizar al máximo los estudios

etiológicos disponibles en la institución para eventualmente ajustar la terapia antimicrobiana o incluir fármacos antivirales. Los pacientes deben ser evaluados periódicamente para detectar complicaciones. La mortalidad en este grupo puede alcanzar a 8%1-3,10.

Las recomendaciones de la ATS distinguen en este grupo a dos tipos de pacientes. Por una parte aquellos que tienen una comorbilidad cardiopulmonar o factores de riesgo para adquirir especies o resistencias específicas y por otra parte, aquellos que sin estas condiciones son hospitalizados por la severidad intrínseca de la NAC. De esta manera, incluyen pacientes equivalentes al grupo I y pacientes propios del grupo II, y por ello plantean alternativas terapéuticas diferenciadas y similares a las señaladas previamente, aunque de uso parenteral1-3.

Pacientes que requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos

El cuarto y último grupo representa a aquellos pacientes que se presentan con una neumonía grave o evolucionan hacia ella en pocas horas. Aproximadamente un tercio de estos pacientes fallecerá, aunque no necesariamente por una causa directamente atribuible a la neumonía. El espectro etiológico incluye en primer lugar a S. pneumoniae y luego a L. pneumophila o M. pneumoniae y posteriormente H. influenzae y otros bacilos Gram negativos. La severidad de la condición clínica y el alto riesgo de muerte obligan a indicar un esquema de máxima cobertura desde el inicio. La diferencia básica con el grupo anterior es que se debe asegurar el control de L. pneumophila y M. pneumoniae con terapias específicas y al mismo tiempo cubrir S. pneumoniae y agentes productores de b-lactamasas tales como H. influenzae. En estos pacientes el estudio etiológico es prioritario y debe incluir la detección de agentes virales como virus influenza o VRS en épocas epidémicas. Las alternativas terapéuticas consideran el uso de esquemas combinados para asegurar el espectro deseado. Teóricamente, las quinolonas de tercera generación podrían ser utilizadas como monoterapia en estas condiciones; sin embargo, no se dispone aún de suficiente experiencia acumulada. Estos mismos compuestos son propuestos en lugar de eritromicina para el tratamiento de L. pneumophila en este grupo de pacientes. Diferentes recomendaciones subdividen a estos pacientes según la presencia de factores de riesgo para P. aeruginosa1,2. En la Tabla 1 se resumen los agentes y requerimientos terapéuticos asociados a estas clasificaciones y en la Tabla 2 las propiedades de los diferentes antimicrobianos potencialmente utilizables.


Tabla 1. Grupos terapéuticos y agentes etiológicos asociados a la neumonía adquirida en la comunidad

Pacientes ambulatorios, sin comorbilidad cardiopulmonar o factores de riesgo para adquirir bacilos Gram negativos, anaerobios o S. pneumoniae resistente a penicilina.
  • Agentes habituales: S. pneumoniae, C. pneumoniae y M. pneumoniae
  • Requerimientos terapéuticos: mínimos, ausencia de b-lactamasas.
  • Opciones terapéuticas de mayor espectro: eritromicina, nuevos macrólidos, telitromicina, quinolonas de 3ª generación
Pacientes de manejo ambulatorio, portadores de comorbilidad cardiopulmonar (con o sin consideración de factores de riesgo para adquirir bacilos Gram negativos entéricos o S. pneumoniae resistente a penicilina).
  • Agentes habituales: S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis
  • Factores de riesgo para adquirir bacilos Gram negativos entéricos: residencia en un hogar de ancianos, enfermedad cardiopulmonar, comorbilidad múltiple y/o terapia antimicrobiana reciente
  • Requerimientos terapéuticos: más complejos, necesidad de eludir b-lactamasas presentes en H. influenzae (30%) o M. catarrhalis (90%) o en bacilos Gram negativos entéricos. La utilidad de amoxicilina se mantiene si la CIM en aislamientos de S. pneumoniae es < 4 µg/ml pero su uso aislado no es planteable por la presencia de b-lactamasas en otros microorganismos
  • Opciones terapéuticas de mayor espectro: nuevos macrólidos*, telitromicina, quinolonas de 3ª generación, amoxicilina/ácido clavulánico**
  • Sospecha de macroaspiración: cobertura contra anaerobios (sensibles a penicilina) y bacilos Gram negativos (b-lactamasas presentes). Alternativas posibles: amoxicilina/ácido clavulánico ± (macrólidos, quinolonas de 3ª generación) + (metronidazol o clindamicina).
Neumonía adquirida en la comunidad que requiere hospitalización en sala general
  • Agentes habituales: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, enterobacterias
  • Con presencia o ausencia de comorbilidad o factores de riesgo para bacilos Gram negativos, S. pneumoniae resistente a penicilina o P. aeruginosa
  • Requerimientos y opciones terapéuticas en pacientes sin comorbilidad o factores de riesgo: similares al primer grupo de pacientes, pero la gravedad del caso condiciona asegurar niveles plasmáticos mediante la administración parenteral inicial del compuesto: quinolonas de 3ª generación.
  • Requerimientos y opciones terapéuticas en pacientes con comorbilidad o factores de riesgo para bacilos Gram negativos o S. pneumoniae resistente a penicilina: similares al segundo grupo de pacientes: quinolonas de 3ª generación o cefalosporinas de 2ª o 3ª generación más nuevos macrólidos orales.

Pacientes graves que requieren ingreso a una UCI***

  • Agentes probables: S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, bacilos Gram negativos entéricos

  • Requerimientos y opciones terapéuticos: Además de asegurar una cobertura similar al segundo grupo y optar por la utilización parenteral de antimicrobianos, se debe asegurar una cobertura contra L. pneumophila. Las alternativas actuales incluyen sólo terapias combinadas: cefalosporinas de 3ª generación más quinolona de 3ª generación, b-lactámicos con inhibidor b-lactamasa más quinolona de 3ª generación

*Eritromicina no es activa contra H. influenzae o M. catarrhalis; **Inactivo contra M. pneumoniae o C. pneumoniae; ***Esta tabla no cubre los esquemas potenciales ante la sospecha de P. aeruginosa


Tabla 2. Ventajas y desventajas de diferentes antimicrobianos en el manejo de la neumonía
adquirida en la comunidad

Amoxicilina

  • Compuesto de muy bajo costo, eficaz contra > 60% de NAC, activo contra anaerobios orales, su absorción no se interfiere con alimentos
  • No cubre agentes atípicos ni bacilos Gram negativos productores de b-lactamasas

Amoxicilina/ácido clavulánico

  • Compuesto de costo superior, activo contra S. pneumoniae, anaerobios orales y contra especies productoras de b-lactamasas, su absorción no es interferida por los alimentos
  • No es activo contra M. pneumoniae, M. pneumoniae o L. pneumophila
Eritromicina
  • Compuesto de muy bajo costo, activo contra S. pneumoniae (incluye en Chile cepas resistentes a penicilina), M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila
  • No tiene actividad contra H. influenzae, M. catarrhalis ni contra bacilos Gram negativos entéricos productores de b-lactamasas. La mayor parte de los preparados de eritromicina debe ser administrado sin alimentos

Azitromicina-claritromicina

  • Compuestos de mayor costo y espectro que eritromicina, activos contra S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, H. influenzae y M. catarrhalis

  • No son activos contra bacilos Gram negativos entéricos. Azitromicina debe administrarse sin alimentos y claritromicina con alimentos

Telitromicina

  • Nuevo antimicrobiano de la familia de los cetólidos, de mayor costo y espectro que eritromicina, activo contra S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, H. influenzae y M. catarrhalis. Su absorción no es interferida por alimentos. No es un compuesto activo contra anaerobios

Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación

  • Compuestos de mayor costo que amoxicilina, activos contra S. pneumoniae (resistencia cruzada sólo en 25% de los casos), bacilos Gram negativos entéricos, H. influenzae o M. catarrhalis productores de b-lactamasas (compuestos estables a b-lactamasas presentes en estos microorganismos). No son activos contra M. pneumoniae. C. pneumoniae, L. pneumophila o anaerobios.

Quinolonas de 3ª generación ("quinolonas respiratorias")

  • Compuestos de mayor costo y amplio espectro. Activos contra S. pneumoniae (incluso resistente a penicilina), M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, H. influenzae, M. catarrhalis y bacilos Gram negativos entéricos. Sólo algunos compuestos tienen actividad contra anaerobios (gatifloxacina y moxifloxacina)


Análisis de las diferentes opciones terapéuticas en neumonías adquiridas en la comunidad

La diversidad de opciones terapéuticas para el manejo de la NAC introduce confusión sobre la eficacia, seguridad o costos comparativos. Esta sección revisa alguno de estos aspectos.

Utilidad de penicilina y sus derivados en el manejo de pacientes con NAC. La importancia de penicilina en el manejo de la neumonía neumocóccica fue establecida históricamente luego de su aparición. La utilidad de este antimicrobiano para el manejo de esta patología incluye a todas las formulaciones disponibles de penicilina o moléculas derivadas en diferentes esquemas. Los tratamientos con penicilina o amoxicilina oral han resultado equivalentes clínicamente a esquemas parenterales con penicilina G o ampicilina en el manejo de pacientes con neumonía11-14. Aunque la penicilina G tiene un bajo costo de adquisición, su administración parenteral ambulatoria debe en general ser asumida por el propio paciente, aumentando los costos globales del tratamiento. Sin considerar además las incomodidades de la aplicación intramuscular, esta alternativa está desprovista de actividad contra agentes atípicos o microorganismos productores de b-lactamasas que son importantes agentes etiológicos en la NAC. La dosis "histórica" empleada en Chile (1 millón de UI cada 12 horas por vía intramuscular) no tiene respaldo científico y su uso debe ser discontinuado. El uso de penicilina ha resultado también ser inferior en algunos estudios ante nuevos compuestos disponibles para el tratamiento de pacientes con neumonía, tales como ceftriaxona15. Sin embargo, en otros estudios, amoxicilina ha resultado ser clínicamente comparable a cefaclor, sparfloxacina o grepafloxacina cuando ha sido utilizada en pacientes con sospecha de neumonía neumocóccica16-18. Los porcentajes de respuesta clínica con amoxicilina superan en general el 75%.

Los problemas de costo e incomodidades asociados a la aplicación parenteral de penicilina, la relevancia de las etiologías atípicas como causantes de NAC donde estos compuestos no tienen actividad y los resultados de algunos trabajos que señalan una menor eficacia clínica en comparación con otros compuestos, explican por qué las pautas de manejo de algunos países no incluyen penicilinas como una alternativa de primera línea en los esquemas empíricos de tratamiento inicial de los pacientes con neumonía1-3. No obstante, amoxicilina sigue siendo una alternativa equivalente a otros compuestos en el tratamiento de neumonías con fuerte sospecha de una etiología neumocóccica y algunos países europeos la incluyen como una opción en pacientes con NAC no severa de manejo ambulatorio4. Como se ha mencionado, la prescripción de penicilina intramuscular en las dosis tradicionales aplicadas en nuestro país, no es recomendada. La participación de penicilina en el manejo de adultos con neumonías con abscesos pulmonares ha revelado ser inferior al uso de clindamicina19.

Tratamiento con inhibidores de b-lactamasas o compuestos estables a b-lactamasas. Las intervenciones en este rubro involucran asociaciones entre b-lactámico e inhibidores de b-lactamasas o el uso de compuestos que resisten la acción degradativa de las b-lactamasas presentes en microorganismos de la comunidad y que incluyen a las cefalosporinas de segunda o tercera generación. Los resultados clínicos tienden a ser similares entre este tipo de compuestos al igual que sus reacciones adversas, ya sea si se utilizan por vía oral durante todo el tratamiento o luego de un tratamiento inicial parenteral. Los ensayos han respaldado el uso de cefuroxima, cefaclor, cefprozilo, cefixima y amoxicilina/ácido clavulánico para estos propósitos20-26.

Macrólidos. Las nuevas generaciones de macrólidos representadas por claritromicina y azitromicina se caracterizan por su amplio espectro de acción contra agentes causales de infecciones respiratorias. A diferencia de eritromicina, tienen actividad sobre H. influenzae y M. catarrhalis, los que les permite ser utilizadas en pacientes con diferentes tipos de NAC de manejo ambulatorio. Su actividad contra Legionella spp les permite ser incluidas como terapia asociada en pacientes con neumonía severa (Tabla 2). Azitromicina posee además un perfil farmacocinético mejorado con una larga vida media y altas concentraciones tisulares que le permite ser utilizada en esquemas abreviados. El tratamiento con macrólidos ha sido validado en numerosos estudios que han demostrado su equivalencia terapéutica con esquemas combinados de amplio espectro o ante eritromicina. En estos ensayos, la tasa de reacciones adversas ha sido similar o inferior a los comparadores. Los estudios han incluido también pacientes con indicación de hospitalización en sala con neumonías atípicas o típicas27-37. Meta-análisis de estudios con azitromicina y diferentes comparadores para neumonía demuestran la eficacia de este compuesto en esquemas de 3 o 5 días en NAC de manejo ambulatorio38 y actualmente, diferentes recomendaciones incluyen a azitromicina o claritromicina como alternativas ante pacientes con estas condiciones1-3. No obstante, se debe mencionar que el uso de claritromicina o azitromicina se ha asociado a fracasos terapéuticos frente a casos de neumonía bacterémica por S. pneumoniae. Los casos reportados se han asociado a cepas con multirresistencia o resistencia de bajo nivel a macrólidos39,40.

Cetólidos. Este nuevo grupo de antimicrobianos se ha incorporado recientemente al arsenal disponible para infecciones respiratorias. Los ensayos han demostrado su utilidad en el manejo de NAC41.

Quinolonas de tercera generación. Diferentes quinolonas de tercera generación tales como levofloxacina, moxifloxacina, grepafloxacina o sparfloxacina, han sido extensivamente investigadas en diferentes estudios, demostrando su eficacia en el tratamiento de estos pacientes17,37,42,43. Ello se debe a la actividad mejorada de estos compuestos contra diferentes patógenos respiratorios, que los diferencia de las quinolonas de segunda generación tales como ciprofloxacina, que tiene un rol limitado en esta área. Ciprofloxacina no es una alternativa adecuada para el tratamiento de pacientes con NAC debido a su limitada actividad contra

S. pneumoniae y porque su eficacia en neumonías está asociada a su uso en altas dosis, que por el costo limita su prescripción44. En nuestro país moxifloxacina, gatifloxacina y levofloxacina están disponibles dentro de este grupo terapéutico.

Duración del tratamiento y cambio de terapia parenteral a oral

En general las neumonías por S. pneumoniae deben ser tratadas durante 7 a 10 días, las neumonías por M. pneumoniae durante 10 a 14 días y las debidas a Legionella al menos por 14 días. Las terapias en pacientes inmunocomprometidos deberían extenderse hasta 21 días. Los tratamientos abreviados con azitromicina durante 3 ó 5 días han sido aplicados a pacientes ambulatorios y por 10 días en pacientes hospitalizados27,38.

El cambio de terapia parenteral a oral es posible y facilita un alta precoz y la disminución de los costos del tratamiento. Puede plantearse cuando el paciente se encuentre estable, en recuperación y se haya descartado posibles complicaciones. En varios casos, el cambio de terapia puede efectuarse hacia un antimicrobiano semejante como por ejemplo cefuroxima parenteral por axetil cefuroxima oral, amoxicilina/ácido clavulánico parenteral por la molécula homóloga oral, ceftriaxona intravenoso por una cefalosporina oral o levofloxacina por su homóloga oral. El tránsito a terapia oral puede plantearse hacia medicamentos no relacionados que incluyen los requerimientos del grupo terapéutico. El cambio desde una terapia endovenosa inicial a una terapia oral ha sido estudiado para varios compuestos y no ha demostrado un perjuicio en la evolución clínica de los pacientes22.

Selección apropiada de un tratamiento antimicrobiano

La mejor opción terapéutica para los pacientes con NAC debe considerar las potenciales ventajas en eficacia clínica de un producto, su perfil de seguridad o tasa de reacciones adversas y finalmente, diferencias en el costo del tratamiento. Como hemos señalado previamente, en general las alternativas disponibles no se diferencian significativamente en cuanto a su eficacia clínica o tolerabilidad.

Las reacciones adversas constituyen una limitante importante en el cumplimiento del tratamiento debido a que por su frecuencia o severidad, estas manifestaciones impedirán obtener los beneficios esperados, generando una mayor morbilidad, nuevos costos y un fracaso del tratamiento. Las reacciones adversas asociadas a la aplicación de antimicrobianos son variadas y ellas incluyen tanto problemas relacionados con la selección de cepas resistentes, como el desarrollo de infecciones fúngicas, diarrea, vómitos u otras manifestaciones gastrointestinales, incluyendo diarrea por Clostridium difficile. También incluyen alergias de diferente magnitud y localización, cefalea y otras manifestaciones como flebitis.

Cada grupo terapéutico está asociado de alguna manera a reacciones específicas. Por ejemplo, los b-lactámicos están asociados a reacciones alérgicas y estos mismos compuestos con o sin inhibidores de b-lactamasas y los macrólidos, se asocian a manifestaciones gastrointestinales. Sin embargo, y tal como se señaló en la sección precedente, las diferencias de reacciones adversas entre los varios antimicrobianos analizados, con excepción de las reacciones alérgicas, no son significativas y no distinguen o discriminan mayormente a los diferentes compuestos en juego. Más aún, estas reacciones rara vez han sido lo suficientemente severas como para obligar a la interrupción del tratamiento.

Las diferencias marginales en eficacia o reacciones adversas asociadas a las alternativas terapéuticas para NAC hacen descansar la decisión médica mayoritariamente sobre un problema de costo. Estudios desarrollados en otros países han permitido aclarar algunos de estos puntos, estableciendo alternativas costo-efectivas. Por ejemplo, un esquema basado en la administración de ceftriaxona 1 g ev al día en lugar de cefuroxima para el tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC, ha resultado más económico, con una eficacia clínica igual o superior y una tasa de reacciones adversas similar. La diferencia económica resultó ser al menos 25% inferior para ceftriaxona (aproximadamente US$ 100), considerando incluso los costos en recursos humanos para administrar el medicamento, el estudio de laboratorio y los exámenes radiológicos45. Conclusiones similares han sido alcanzadas por otros investigadores que han evaluado el costo y la efectividad de ceftriaxona en relación a cefuroxima ev y luego oral o amoxicilina/ácido clavulánico ev y luego oral46. Otros estudios desarrollados para evaluar las mejores alternativas costo-efectivas en el manejo de pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior (exacerbaciones de bronquitis crónica o neumonía), han señalado a claritromicina como la mejor alternativa para el manejo de estas condiciones, secundada por cefixima, luego amoxicilina/ácido clavulánico, eritromicina, cefuroxima, ampicilina y finalmente cefaclor. Los costos asociados al manejo clínico (incluyendo fracasos terapéuticos) y al manejo de efectos adversos, contribuyeron significativamente al costo total, más que el propio costo de adquisición47. Cabe destacar que estos estudios se desarrollaron en forma previa a la aparición de azitromicina o de las quinolonas de tercera generación. Este tipo de estudios no ha sido desarrollado aún en nuestro país.

Si se toma en cuenta sólo el costo de adquisición de los antimicrobianos utilizables en el tratamiento de los pacientes con neumonía, se observa en nuestro país una importante diferencia de precios. Por ejemplo, la variación del costo de adquisición de los antimicrobianos necesarios para el tratamiento de neumonías del denominado grupo ATS I, oscilaba el año 2000 entre 1.040 y 50.000 pesos al considerar cualquier alternativa o entre 1.800 y 27.000 pesos al considerar sólo macrólidos y quinolonas (Tabla 3). Para el grupo ATS II este rango variaba entre 6.000 y 26.000 pesos al considerar estos mismos compuestos (Tabla 4). De esta manera, se observa un gran contraste entre las diferencias marginales en eficacia o reacciones adversas y los costos de adquisición de los medicamentos involucrados en nuestro medio. Aunque no se disponga de estudios nacionales de costo-efectividad, algunas orientaciones son importantes para el clínico en la contención de costos. Estas incluyen el uso de preparados genéricos (bioequivalentes) en lugar del original si ellos estuviesen disponibles, la selección de monoterapias en lugar de terapias combinadas, el uso de esquemas orales o el cambio precoz hacia la vía de administración oral48.


Tabla 3. Esquemas terapéuticos para el manejo ambulatorio de neumonía adquirida en la
comunidad en un paciente sin comorbilidad, sin factores de riesgo para adquirir agentes
infrecuentes o S. pneumoniae resistente a penicilina


Antimicrobiano
Dosis y vía
Costo aproximado
año 2000 en pesos*

Eritromicina
500 mg c/ 6h oral por 10 días etilsuccinato
1.800
base
15.9650
estolato
2.950

Amoxicilina

500 mg c/ 8h oral por 7 a 10 días
1.040

Penicilina G sódica

1 millón UI c/12h im por 7 a 10 días
No recomendado**
2.920 (sin costos
de administración)

Cefadroxilo***

500 mg c/12h oral por 7 a 14 días
4.866 - 13.403
Cefradina
500 mg c/ 6h oral por 7 a 14 días

29.815 - 41.741

Cefuroxima axetil 500 mg c/12h oral por 7 a 14 días
38.625 - 51.500
Cefprozilo 500 mg c/12h oral por 7 a 10 días
21.956
Claritromicina***

250 mg c/12h oral por 10 días

14.190 - 19.731
  500 mg c/12h oral por 10 días

29.284 - 32.854

Azitromicina***

500 mg/día oral por 3 días o

5.993 0 09.866
Telitromicina 500 mg primer día y luego 250 mg al día por 4 días
7.613 - 19.732
  800 mg/día oral por 7 a 10 días

****

Levofloxacina

500 mg oral al día por 7 a 14 días
12.180 a 24.360

Moxifloxacina

400 mg oral al día por 10 días
26.200

*Valores calculados según datos aparecidos en revista Kayros, año X, Nº13, diciembre del 2000 y considerando el número de cajas necesarias para cubrir el tratamiento; **el uso de penicilina G sódica en las dosis señaladas no tiene respaldo científico, es antieconómico y provoca dolor; ***incluye valores de compuesto original y alternativa bioequivalente. No se consideraron antimicrobianos que no fueran originales o bioequivalentes con excepción de los datos relativos a penicilina, amoxicilina o eritromicina. No se incluyó telitromicina por incorporarse con posterioridad al año 2000; ****fármaco sólo disponible desde el año 2002, precio aproximado actual para 7-10 días 18.000 pesos.


Tabla 4. Esquemas terapéuticos y costos de adquisición para el manejo ambulatorio de neumonía adquirida
en la comunidad en un paciente con comorbilidad


Antimicrobiano Dosis y vía Costo aproximado
año 2000 en pesos*

Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg c/8h oral por 10 días 21.780

Amoxicilina/ácido clavulánico**

875 mg/125mg c/12 h oral por 10 días 16.000 - 20.300

Cefuroxima axetil

500 mg c/ 12 h oral por 7 a 14 días 38.625 - 51.500

Cefprozilo

500 mg c/12h oral por 7 a 10 días 21.956

Claritromicina**

250 mg c/12h oral por 10 días 14.190 - 19.731
  500 mg c/12h oral por 10 días 29.284 - 32.854
Azitromicina**

500 mg oral al día por 3 días

5.993 - 09.866
 

500 mg primer día y luego 250 mg al día por 4 días

7.613 - 19.732
Telitromicina 800 mg/día oral por 7 a 10 días ***

Levofloxacina

500 mg oral al día por 7 a 14 días 12.180 a 24.360
Moxifloxacina 400 mg oral al día por 10 días

26.200


*Valores calculados según datos aparecidos en revista Kayros, año X, Nº 13, diciembre del 2000 y considerando el número de cajas necesarias para cubrir el tratamiento; **incluye valores de compuesto original y alternativa bioequivalente. No se consideraron antimicrobianos que no fueran originales o bioequivalentes; ***fármaco sólo disponible desde el año 2002, precio aproximado actual para 7-10 días 18.000 pesos.

Inmunización activa en la profilaxis de neumonía adquirida en la comunidad

Al menos dos vacunas se encuentran disponibles para la prevención de etiologías específicas de NAC. Ellas corresponden a la vacuna anti neumocóccica y la vacuna anti influenza.

Vacuna anti neumocócica. Esta vacuna está construida por polisacaráridos capsulares provenientes de diferentes serotipos de S. pneumoniae. En Chile se encuentra disponible la vacuna Pneumo 23® que contiene polisacáridos de 23 serotipos. Los serotipos contenidos en esta vacuna contemplan 8 de los 9 serotipos más prevalentes en Chile (1, 5, 14, 3, 7F, 6B, 19A, 23 F) sin incluir al serotipo 6A (Datos obtenidos de la ficha técnica de la vacuna y datos aportados por Subdepartamento de Microbiología, ISP de Chile). Los aislamientos del serotipo 6A constituyen menos del 1% de las casi 1000 cepas analizadas por el ISP entre 1994 y 1999 (Datos ISP y referencia 49).

Las recomendaciones actuales de la vacuna anti neumoccócica varían según las fuentes y referencias utilizadas50,51. Las indicaciones más establecidas en adultos corresponden a pacientes portadores de anemia de células falciformes, esplenectomizados, pacientes mayores de 60 años portadores de cardiopatía, enfermedad pulmonar, asma, alcoholismo o que se encuentran institucionalizados, pacientes > 70 años y mineros o reclutas en condiciones epidémicas51,52. La duración de la protección se extiende aproximadamente por 5 años.

Vacuna anti influenza. La influenza es una infección aguda viral que se asocia a complicaciones respiratorias o cardiovasculares en pacientes vulnerables. Puede provocar la muerte en ciertos pacientes por la infección viral o por favorecer sobreinfecciones bacterianas pulmonares. Una estrategia tradicional para impedir esta infección es la aplicación anual de la vacuna preparada con virus inactivos en grupos de riesgo seleccionados. Estos grupos están conformados por todos aquellos pacientes mayores de 65 años y por pacientes, que sin tener esta edad, son portadores de cardiopatía, enfermedades pulmonares crónicas, asma, diabetes mellitus, infección por VIH o inmunosuprimidos por cualquier otra causa. También se incluyen pacientes internados en hogares de reposo. La efectividad de la vacuna ha sido bien establecida en estudios individuales y meta-análisis53-55. Desafortunadamente, la vacuna anti influenza es una estrategia subutilizada en nuestro medio y muchas veces indicada en forma tardía56.

CONCLUSIONES

El tratamiento de los pacientes con NAC continúa siendo un problema de buen juicio clínico y enfoque empírico. Para facilitar el reconocimiento de los probables agentes causales y para focalizar apropiadamente la hospitalización hacia aquellos pacientes en riesgo, se han diseñado criterios de hospitalización más precisos y grupos terapéuticos específicos. Estos últimos, están conformados por un conjunto de características clínicas y epidemiológicas y separan básicamente a los pacientes en cuatro grupos de acuerdo a la presencia de comorbilidad, severidad clínica y factores de riesgo para agentes causales infrecuentes o resistentes. Estos grupos implican diferentes demandas terapéuticas, aunque en todos ellos predomina S. pneumoniae. En los pacientes sin comorbilidad, factores de riesgo y de manejo ambulatorio se recomienda el uso de antimicrobianos con cobertura para S. pneumoniae y microorganismos atípicos. En los otros pacientes es necesario cubrir bacterias resistentes a b-lactámicos, además de especies atípicas. La cobertura contra L. pneumophila es imperativa en los pacientes más graves.

Diferentes antimicrobianos pueden ser utilizados en cada grupo, no apreciándose grandes diferencias en su eficacia clínica o en la tasa de reacciones adversas dentro de los requerimientos de cada grupo terapéutico. Estos medicamentos pueden ser administrados en general, por vía oral y difieren notoriamente en sus costos de adquisición. Las alternativas actuales están representadas por b-lactámicos con o sin inhibidores de b-lactamasas, macrólidos de diferente espectro antimicrobiano, cetólidos y quinolonas de tercera generación.

Las estrategias preventivas forman una parte integral del manejo de los pacientes con NAC. La aplicación anual de la vacuna contra la influenza y cada 5 años de la vacuna anti neumocóccica, tiene un gran impacto en la reducción de los eventos de NAC o en sus complicaciones, especialmente en los grupos de mayor riesgo.

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Correspondencia:
Alberto Fica Cubillos
Email: afica@ns.hospital.uchile.cl


1 Sección de Infectología. Departamento de Medicina. Hospital Clínico Universidad de Chile.

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