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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19  supl.2 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002019200009 

Estudio de susceptibilidad in vitro de Enterococcus spp

CHRYSTAL JULIET L.1

In vitro SUSCEPTIBILITY TESTING OF Enterococcus spp

Key words: Enterococcus, In vitro susceptibility, Vancomycin resistance.

El género bacteriano Enterococcus fue creado en 1980, retirándolo del género Streptococcus al cual pertenecía como parte del grupo D, por diferencias genéticas. Se describen 16 especies (Tabla 1), siendo E. faecalis el más frecuentemente aislado de infecciones humanas (95% en nuestro medio) y E. faecium en menor proporción (5%).

Forman parte de la flora comensal intestinal humana y también de otros mamíferos, aves e insectos. Son capaces de sobrevivir en medios poco enriquecidos como agua y suelo, alimentos; en hospitales sobreviven en las manos de los portadores, fuentes y superficies inanimadas durante 24 horas. Son causantes en la mayoría de los casos, de infecciones endógenas, entre ellas, infección del tracto urinario (la más frecuente), endocarditis infecciosa, bacteremias e infecciones intrahospitalarias (IIH) asociadas a procedimientos como instalación de catéteres vasculares, urinarios y neuroquirúrgicos entre otros.

En Chile, durante 1999, Enterococcus fue responsable de 2,8% del total de las IIH notificadas con agente etiológico aislado; 2,7% de las ITU, 3,8% de las bacteremias en general, 5,3% de las bacteremias asociadas a catéter vascular y menos del 1% de las infecciones de herida operatoria.

La importancia de este género radica en su alta resistencia natural a múltiples antimicrobianos y a su capacidad de adquirir resistencia a otros (Tabla 2), incluida vancomicina, en ocasiones única alternativa de tratamiento en infecciones severas por Enterococcus resistentes a ampicilina, y ampliamente utilizada en las últimas dos décadas en la terapia de infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a cloxacilina.

El antimicrobiano de elección en las infecciones por Enterococcus es ampicilina, la que tiene un efecto inhibidor y no lítico. Para lograr un efecto bactericida en infecciones graves como endocarditis, bacteremias o meningitis, se recomienda asociar un aminoglucósido, siempre que la resistencia a este último sea de bajo nivel: < 500 µg/ml para gentamicina y < 2.000 µg/ml para estreptomicina.

La susceptibilidad natural de E. faecalis a ampicilina es mayor (CIM entre 0,5 y 4 µg/ml) que E. faecium (4 a 8 µg/ml). Ambas especies pueden adquirir resistencia de dos tipos a este antibacteriano:

Bajo nivel: CIM de 8 a 32 µg/ml, determinada por una mayor producción de PBP 5 con menor afinidad a ampicilina y Alto nivel: CIM > 64 µg/ml, que se debe a la producción de ß lactamasas, lo cual es inhabitual y se ha descrito sólo en E. faecalis. La producción de PBP 5, mecanismo más frecuente de resistencia, presente en E. faecium, se asocia en esta especie a resistencia a vancomicina tipo Van B, transferible (trasposon 5382, muy expandido en E.U.A.).

La resistencia adquirida a vancomicina presenta diferentes genotipos y sus características se expresan en la Tabla 3.

Epidemiología de Enterococcus
resistente a vancomicina (ERV)

En 1986 se describieron las primeras cepas de Enterococcus resistentes a vancomicina (ERV) en Inglaterra; posteriormente, en este mismo país, se describió un incremento de 50% por año de las infecciones por este agente en algunos hospitales. En E.U.A. se comunicó un aumento de las IIH causadas por este agente, desde 0,4 a 23% en unidades de cuidados intensivos (UCIs) y desde 0,3 a 15% en otros servicios clínicos, entre 1989 y 1997.

Estos antecedentes motivaron a la Comisión Nacional de Infecciones Intrahospitalarias del Minsal de nuestro país, en mayo del 2000, a iniciar mediante una Norma (Circular 4/C28 del 09/05/2000, Figura 1), un sistema de vigilancia de colonización intestinal por ERV en pacientes de alto riesgo (UCIs).

Esta norma propone además las medidas epidemiológicas necesarias para prevenir la aparición de resistencia y evitar la diseminación de estas cepas. En los años 1997-1998 se realizó un estudio multicéntrico en hospitales de Santiago, conducido por el Comité de Resistencia de la Sociedad Chilena de Infectología, que investigó la portación intestinal de ERV en 206 pacientes de UCI, encontrándose sólo 2 (0,9%) colonizados con cepas de susceptibilidad intermedia.

En 1999 se comunicó el aislamiento de la primera cepa -estudiada fuera del país- de E faecium resistente a vancomicina, procedente de colonización intestinal, en un paciente del Hospital de Urgencia Asistencia Pública Alejandro del Río, de Santiago. Posteriormente, en el último trimestre del año 2000 se notificaron algunos casos de infecciones por ERV, y también de colonizaciones, tanto por E. faecalis como por E. faecium, los que no superan los 10 casos.

Durante el año 2000 el ISP registró una resistencia a vancomicina de 5% en 97 cepas de E. faecalis y de 29% en 42 cepas de E. faecium, de un total de 145 cepas de Entero-coccus referidas de todo Chile a ese centro.

Recomendaciones para estudio de
susceptibilidad in vitro de Enterococcus

Dado que 95% de los ERV corresponden a E. faecium, es fundamental identificar la especie de Enterococcus, para lo cual se sugiere usar las pruebas fisiológicas indicadas en la Tabla 4.

Las recomendaciones del NCCLS en el año 2001 indican la realización del antibiograma en difusión con las siguientesespecificaciones:

Medio: agar Mueller-Hinton

Inóculo: suspensión directa de colonias o caldo con crecimiento ajustado a 0,5 Mac Farland.

Incubación: 35°C durante 16 a 18 hrs excepto para vancomicina que requiere de 24 hrs.

Control de calidad: con cepa de Staphyloco-ccus aureus ATCC 2593.

Antimicrobianos a utilizar: se detallan según la muestra clínica (Tabla 5) y la presencia de resistencia a vancomicina (Tabla 6).

Las categorías de susceptibilidad se presentan en la Tabla 7.

Si la cepa demuestra un halo de inhibición intermedio a vancomicina en el antibiograma en difusión o crece en agar screening, vancomicina 6 µg/ml, es necesario determinar la CIM a este antibacteriano con método de dilución, E test® u otro para obtener la confirmación de la resistencia y notificar al Comité de IIH y al ISP. Si no se cuenta con método de dilución, refiera la cepa al ISP. La sensibilidad de los diferentes métodos para detectar la resistencia a vancomi-cina en Enterococcus se especifica en la Tabla 8.


1Laboratorio de Microbiología. Hospital Del Salvador.

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Correspondencia a:
Chrystal Juliet Larenas
E-mail: chjuliet@yahoo.com

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