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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19  supl.3 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002019300002 

Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S177-S180

 

Meningitis bacteriana aguda:
Manejo infectológico en el 2001

JACOB COHEN V.1

ACUTE BACTERIAL MENINGITIS:
INFECTIOUS DISEASE SPECIALIST MANAGEMENT 2001

La meningitis bacteriana aguda (MBA) sigue siendo una preocupación en Pediatría a pesar de los avances terapéuticos ocurridos en los últimos 15 años. Lamentablemente aún nos vemos enfrentados a diversos problemas como cambios en su epidemiología, aparición de resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilina, y la ausencia de vacunas adecuadas para la prevención de al menos dos de los agentes causales más importantes: Neisseria meningitidis y S. pneumoniae.

Haemophilus influenzae serotipo b

La primera evidencia de resistencia antimicrobiana en nuestro país fue el fracaso terapéutico de ampicilina en un niño que falleció debido a una meningitis causada por Haemophilus influenzae hace aproximadamente 17 años.

Quizás el hecho más significativo de cambios epidemiológicos en los últimos años, fue la introducción de la vacuna de Haemophilus influenzae en 1996. Este sólo evento significó prácticamente la desaparición de las meningitis causadas por este agente disminuyendo sus tasas de incidencia de 36,4 a 3,8/100.000 menores de 5 años.

Antes de la introducción de esta vacuna, H. influenzae era el segundo en frecuencia (21%) después de N. meningitidis (33,8%), como causante de MBA en los niños chilenos entre los años 1989 y 1998. En tercer lugar se ubicaba S. pneumoniae con 15,4%. La vacunación anti H. influenzae b modificó estas cifras siendo relegado H. influenzae a un tercer lugar con 6% de frecuencia, después de N. meningitidis y S. pneumoniae. Hoy en día es una situación excepcional encontrar meningitis causada por esta especie, y ocasionalmente se observa en niños que no han completado su esquema de vacunación o, con menor frecuencia, en no respondedores a pesar de tener su vacunación completa.

Las evaluaciones de vacunas anti H. influenzae comenzaron alrededor del año 1974 con la aparición de una primera vacuna polisacarídica conteniendo el poliribitol fosfato (PRF) capsular purificado, la que resultó inmunogénica en niños mayores de 2 años. Posteriormente la conjugación de distintas proteínas (toxoide tetánico, toxoide diftérico, toxina diftérica modificada CRM197 o proteínas de membrana externa de N. meningitidis) al PRF, permitió mejorar su inmunogenicidad y su uso en lactantes. El primer impacto de la vacuna conjugada fue demostrado en Finlandia con una dramática caída de la incidencia de meningitis por H. influenzae. Pronto se introdujo en países desarrollados y a partir de julio de 1996, como parte del PAI en nuestro país. En Chile el efecto de esta vacuna no ha sido diferente a otros países, observándose una caída significativa de los casos de enfermedad invasora por este agente, incluidos los casos de meningitis. De esta forma, en la actualidad, los agentes etiológicos más importantes para la MBA en Chile son N. meningitidis, especialmente del serogrupo B, y S. pneumoniae.

Neisseria meningitidis

Las tasas de infecciones invasoras por N. meningitidis han aumentado de 22,9 a 52,1/100.000 en menores de 5 años.

La situación de enfermedad meningocóccica en Chile se ha mantenido estable con una tasa anual de 2,6/100.000 habitantes. La mayoría de los casos se deben a N. meningitidis del serogrupo B con la aparición de brotes aislados por N. meningitidis serogrupo C, como sucedió recientemente en Concepción. El SS Metropolitano Oriente mantiene alrededor de 34 casos anuales con una mortalidad que fluctúa entre 6 y 7%, (rango entre 4,7 y 12,9%).

Neisseria meningitidis tiene una pared con múltiples moléculas susceptibles de ser utilizadas como antígenos para el desarrollo de vacunas. Especialmente importante es encontrar la molécula adecuada del serogrupo B, hasta la fecha no se ha logrado desarrollar una vacuna efectiva. Hay vacunas polisacarídicas para los serogrupos A, C, Y, W135 y últimamente se encuentran en ensayo clínico vacunas conjugadas para los serotipos A y C que podrán ser utilizadas en niños bajo 2 años de edad.

Streptococcus pneumoniae

Las tasas de infecciones por S. pneumoniae se han mantenido estables en 38,7/100.000 menores de 5 años desde 1996.

Actualmente la problemática de la MBA se concentra en S. pneumoniae, debido a la aparición de cepas resistentes a antimicrobianos que alcanzan buenos niveles en el LCR, entre ellos los b-lactámicos, y a su no despreciable letalidad cercana o superior a 14%. En la década de los 90 la letalidad general por MBA en el Hospital Luis Calvo Mackenna fue de 10 a 20%, con cifras mayores en las meningitis neumocóccicas. Las secuelas se observaron en 20 a 30%. La mayoría de las muertes se concentraron en lactantes.

La posibilidad de protección contra la infección neumocóccica está dada, hace varios años, por una vacuna polivalente polisacarídica pero que sólo genera respuesta inmune adecuada a partir de los 2 años de edad. Se ha intentado desarrollar vacunas conjugadas con distintas proteínas de modo similar a lo efectuado con H. influenzae b para inducir protección en lactantes, los principales afectados por infecciones invasoras causadas por S. pneumoniae. Pero, a diferencia de la vacuna anti H. influenzae b que contiene un solo antígeno, el desarrollo de una buena vacuna anti neumococóccica es más difícil pues existen 90 serotipos de S. pneumoniae y su distribución en las distintas zonas del planeta es diferente. Así una vacuna desarrollada en E.U.A., con los serotipos que causan la mayoría de las infecciones graves en esa región, pierde utilidad en nuestro país cuya epidemiología es distinta.

La vacuna neumocóccica heptavalente (7 serotipos) desarrollada por Wyeth INC en E.U.A, con una eficacia cercana al 97% en estudios realizados en ese país, no incluye dos de los principales serotipos responsables de las infecciones invasoras en Chile, los serotipos 1 y 5. Se estima que en nuestro país, la eficacia de esta vacuna contra enfermedad invasora por S. pneumoniae no superaría el 60%.

Medidas terapéuticas que pueden
prevenir secuelas en los niños con
meningitis bacteriana aguda

Numerosos mecanismos fisiopatológicos suceden en la MBA, entre otros la interacción de linfoquinas que modulan la respuesta inflamatoria y que tienen un gran impacto en la evolución y aparición de secuelas en esta enfermedad. De ahí que el control de esta respuesta inflamatoria sea de gran importancia en la prevención de graves secuelas.

El uso de los antimicrobianos, piedra fundamental en el tratamiento de la meningitis, ha pasado por diferentes etapas en los últimos años dependiendo también de las distintas etiologías y sus características. Desgraciadamente la utilización de fármacos antibacterianos desencadena daño coclear y secuelas auditivas, derivadas de una mayor respuesta inflamatoria. Surgió entonces la inquietud de evaluar el efecto de corticoesteroides como regulador de los mediadores de la inflamación así como de otros agentes, entre ellos pentoxifilina, anticuerpos anticitoquinas y anticuerpos monoclonales anti glicoproteínas de adhesión.

En la meningitis causada por H. influenzae está ampliamente demostrado que el uso de dexametasona disminuye las secuelas auditivas en niños; varios estudios comprobaron que administrar corticoesteroides previo al inicio de los antimicrobianos tiene un notorio beneficio en reducir las secuelas auditivas. Esto no ha sido reportado en la meningitis por N. meningitidis y es controvertido su beneficio clínico en la meningitis neumocóccica.

En modelos experimentales los corticoesteroides disminuyen la presión intracraneana y modulan la respuesta inflamatoria en varios puntos de la liberación de linfoquinas y citoquinas. Hoy en día existe un consenso para no utilizar corticoesteroides en meningitis meningocóccicas pues no se ha comprobado su beneficio. En el Hospital Luis Calvo Mackenna se evaluó durante 3 años el uso de dexametasona en MBA y se demostró una disminución significativa de las secuelas auditivas sólo en las meningitis por H. influenzae.

En cuatro estudios de uso de dexametasoma en meningitis neumocóccica se demostró que existe una disminución significativa de las secuelas neurológicas y especialmente auditivas, si se administran previo a iniciar la terapia antimicrobiana. Estos estudios se realizaron en pacientes con meningitis producidas por S. pneumoniae sensibles a penicilina; no está dilucidado el impacto de su uso cuando se trata de cepas con algún grado de resistencia a penicilina. Antimicrobianos como vancomicina ven reducida su penetración a través de meninges al asociarle dexametasona como se comprobó en adultos; en niños este efecto no es tan acentuado. Así la última palabra en el uso de corticoesteroides en meningitis neumocóccicas en niños no está dicha.

Hoy es ampliamente aceptado el uso de antibacterianos que sean bactericidas y no bacteriostáticos para el tratamiento de la MBA, que sean de administración cómoda y que cubran el espectro de los probables agentes causales incluyendo cepas resistentes, en especial S. pneumoniae resistente a b-lactámicos. La elección del tratamiento antimicrobiano empírico en MBA está orientada a combatir los dos agentes más frecuentes: N meningitidis y S. pneumoniae, considerando en este último su resistencia a antimicrobianos.

La vigilancia en Chile de la susceptibilidad de S. pneumoniae a penicilina muestra 24,3% de resistencia alta y 12,6% de resistencia intermedia en el año 2000. La resistencia a cefalosporinas de tercera generación es alta en 15,3% de las cepas e intermedia en 10,8%.

Considerando esta situación, se recomienda el tratamiento empírico inicial con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) asociada a rifampicina o vancomicina cuando se sospecha S. pneumoniae (presencia de diplococos Gram positivos lanceolados en el LCR). Otras alternativas incluyen vancomicina asociada a rifampicina o cloranfenicol, meropenem o fluoroquinolonas como trovafloxacina o gatifloxacina.

Las fluoroquinolonas de nueva generación, cefalosporinas de tercera generación y cloranfenicol, tienen buena penetración a las meninges, no así vancomicina. Se desconoce la eficacia clínica de cloranfenicol ante cepas resistentes a penicilina y cefalosporinas de tercera generación.

Como corolario recomiendo el siguiente esquema de enfoque en un paciente con sospecha de MBA:

· Efectúe una punción lumbar diagnóstica.

· Ingrese el paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

· Si la tinción de Gram directa de LCR es sugerente de infección por N. meningitidis (diplococos Gram negativos dispuestos en pares, intra/extracelulares) o el test de látex es positivo para esta especie, inicie uso de ceftriaxona.

· Si el Gram directo de LCR y/o test de látex sugieren S. pneumoniae inicie vancomicina más ceftriaxona. Este esquema debe ajustarse una vez establecida la etiología en el cultivo y conocida su susceptibilidad in vitro.

· Si el Gram directo de LCR y/o test de látex no permiten presumir una etiología, inicie vancomicina más ceftriaxona.

· Si el Gram directo o test de látex de LCR sugieren infección por H. influenzae b, inicie dexametasona y luego ceftriaxona.

· Efectúe un control del LCR a las 24 ó 36 horas de evolución con miras a verificar la curación bacteriológica. Este control puede ser obviado en caso de etiología meningocóccica.

· El seguimiento clínico debe ser complementado con el control diario de PCR cuantitativa para evaluar la respuesta terapéutica y detectar precozmente complicaciones infecciosas o inflamatorias del proceso séptico.

· Los estudios de imágenes y otros serán necesarios según evolución clínica.

· Notifique todos los casos de MBA con su respectiva etiología (en forma inmediata en caso de infección meningocóccica y H. influenzae b) y coordine la entrega de profilaxis a los contactos, si fuera necesaria, con los equipos de Epidemiología correspondientes.


1 Departamento de Pediatría, Hospital Luis Calvo Mackenna, Clínica Las Condes.

Correspondencia a:
Jacob Cohen Ventura
E-mail: jcohen@clinicalascondes.cl

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