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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19  supl.3 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002019300003 

Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S181-S185

 

Manejo ambulatorio de infecciones severas
en el paciente pediátrico

MARÍA ELENA SANTOLAYA DE P.1

OUTPATIENT ATTENDANCE OF SEVERE INFECTIONS
IN THE PEDIATRIC PATIENT

Este tema adquiere gran importancia al conocerse todas las complicaciones asociadas a las estadías prolongadas de los pacientes en los hospitales. Trataremos dos conceptos básicos: cuándo y cómo pueden ser tratados en forma ambulatoria los pacientes pediátricos.

El Doctor Mayo, fundador de la Mayo Clinic, dijo en forma bastante previsora, a principios de siglo, que mientras antes un paciente pueda ser retirado de la influencia depresiva de un hospital, más rápida será su recuperación. Como vemos, el concepto de tratar de sacar a los pacientes de los hospitales no es nuevo, pero sí se ha ido extendiendo en las últimas dos décadas.

Las primeras descripciones de esta moda-lidad de tratamiento aparecieron en la literatura el año 1974 y ya en el año 2000 se comunicó en E.U.A., que la recibieron 400 mil personas por año. En el año 2001 se señaló que éste es uno de los pocos avances de la medicina, a la vez, mejor para el paciente y más económico - habitualmente los progresos médicos son de alto costo e inalcanzables para una parte importante de la población- constituyendo así este tratamiento una modalidad eficiente, cómoda y también barata.

· La base del éxito de este tipo de terapia es la adecuada selección de los pacientes.

· La terapia ambulatoria, ya sea intravenosa u oral, no significa un ahorro de tiempo médico, exige una relación médico paciente más estrecha y un mayor conocimiento del entorno familiar, debido a que implica una mayor responsabilidad con la familia.

· En pediatría es fundamental que la madre deba manejar algunos conocimientos básicos, como el tipo de herida o catéter que tenga el niño, administrar medica-mentos, reconocer signos de gravedad, etc.

· Todo esto determinará un beneficio para el paciente y también para los sistemas de salud, habitualmente con alta demanda de camas.

· Los beneficios de esta terapia ambulatoria, a igual eficacia terapéutica, son la segu-ridad, constituyendo una alternativa con menor tasa de complicaciones relacionadas a la hospitalización, como son las infe-cciones intrahospitalarias; además debería ser más económica y por supuesto, de mayor beneficio psicológico, especialmente en pediatría. Para obtener estos resultados es fundamental insistir en una buena selección de los pacientes.

Sin embargo, esta terapia ambulatoria tiene también algunas debilidades en nuestro medio, como son:

· El temor tanto de la familia como del equipo de salud para tratar un paciente con una patología severa en su domicilio. Este sistema no está inserto en nuestra cultura y puede provocar rechazo.

· De tipo médico, hay evidentemente menor control sobre las complicaciones, por ejemplo episodios de hemorragia.

· De tipo médico-administrativos, como ocurre en pacientes afiliados a ISAPRES, las que reembolsan acciones que se realizan sólo al paciente hospitalizado.

· De tipo médico legal, como es definir la responsabilidad médica en caso de que ocurra una complicación en el domicilio.

La clave real del éxito de esta terapia ambulatoria es la rigurosa selección de los pacientes, con definición de grupos de riesgo, y disponer de una infraestructura mínima que permita acceder a este tipo de terapia.

Existen cuatro modelos de terapia ambulatoria, aplicables tanto en adultos como en niños:

· Visita de enfermera a la casa del paciente.

· Asistencia diaria del paciente a un consultorio externo dependiente del hospital donde recibirá sus medicamentos y re-gresará a su casa.

· Autoadministración de los medicamentos, y

· Permanencia de un auxiliar de enfermería en el domicilio.

Estos cuatro modelos tienen ventajas y desventajas, que varían según la edad del paciente, el tipo de patología, etc. (Tabla 1)

La terapia ambulatoria para infecciones severas en pediatría, ya ha sido utilizada y se vislumbran enormes posibilidades futuras que analizamos a continuación por patología o por tipo de paciente.

· Infecciones severas como las que afectan al SNC, tracto respiratorio bajo, neumonías, las vías urinarias, osteo-articulares, piel y tejidos blandos o bacteremias.

· Determinados pacientes, como aquellos que por su patología requieren frecuente uso de antimicrobianos, que los convierte en "clientes frecuentes" de los hospitales; es de gran importancia sacarlos de ellos. Estos son los pacientes con inmunodeficiencia primaria, inmunodeficiencia secundaria a quimioterapia oncológica, fibrosis quística y pacientes con insuficiencia renal crónica. Estos niños son muy felices cuando se les propone que uno de sus tantos episodios infecciosos sea manejado en su casa, sin el ambiente hospitalario que perciben como adverso.

Analizaremos tres ejemplos, infecciones del SNC, osteoarticulares y las infecciones en pacientes oncológicos.

Infecciones del sistema nervioso central

El Doctor Allan Tice publicó en 1999 una recopilación de 68 pacientes con infecciones del neuroeje, como meningitis, abscesos cerebrales, encefalitis, infecciones de válvulas derivativas, atendidos entre 1986 y 1997, con un promedio de edad de 37 años (rango de 1 a 81 años). Sólo 5 de ellos pudieron ser tratados fuera del hospital, lo que confirma que en este tipo de patología no es fácil enviar al enfermo a su casa una vez hecho el diagnóstico, sino que se debe elegir otros recursos como terapias orales, tratamientos abreviados, tratamiento inicial en el hospital para continuar en forma ambulatoria, etc. En el Hospital Luis Calvo Mackenna se ha adoptado un tratamiento acortado para la MBA, basados en una publicación de I. Roine en nuestra institución, quien demostró que en meningitis causada por H. influenzae tipo b y por N. meningitidis, el tratamiento con ceftriaxona durante 4 días es igualmente efectivo y seguro que por 7 días, en pacientes que tienen una evolución clínica inicial favorable. Este concepto no es aplicable a meningitis causada por S. pneumoniae, la que requiere un manejo más cercano, y antibi-microbianos por un mínimo de 7 días. Es importante categorizar los pacientes de manera de tener un plan personalizado, en este caso acortamiento de la antibioterapia, hospita-lización abreviada y alta precoz.

Infecciones osteoarticulares

Constituyen un capítulo interesante para intentar tratamiento ambulatorio, pues las terapias son prolongadas. En el registro centralizado de OPAT (Outpatient Paren-teral Antimicrobial Therapy), al año 2001 hay 521 pacientes, la mayoría adultos, que han recibido tratamiento ambulatorio, demostrando que éste es una alternativa de manejo seguro y efectivo. En pediatría el enfoque de las infecciones osteoarticulares dependerá de la edad del niño. La capacidad de localización de la infección va aumentando con la edad, por lo que tiende a ser más severa y más diseminada mientras menor es el niño. En el manejo de estas infecciones se recomienda un tratamiento empírico inicial por vía intravenosa, con ajustes terapéuticos de acuerdo a los hallazgos bacteriológicos, para continuar, de acuerdo a su evolución clínica y de la PCR, con tratamiento oral ambulatorio, por un tiempo adecuado a cada paciente. Una vez que el proceso infeccioso ha sido controlado, con normalización de la temperatura y mejorado el estado general, se han retirado los drenajes en el hueso o en la articulación, con la PCR normal, se puede cambiar a una terapia oral que sea equivalente a la intravenosa, si se tiene el patógeno aislado. En el 90% de los casos la etiología será Staphylococcus aureus, en estos casos se indicará flucloxacilina; si se trata de una cepa de S. aureus resistente a meticilina se puede usar la asociación cotrimoxazol (o ciprofloxacina en niños mayores) y rifampicina, o linezolid aún no aprobado para uso en infecciones óseas en pediatría. En infecciones por Streptococcus pneumoniae se puede recomendar una cefalosporina de segunda generación.

Infecciones en pacientes oncológicos

El Comité de Infectología del Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA) ha efectuado un ensayo clínico con financiamiento de proyectos FONDECYT, con la participación de los hospitales Exequiel González Cortés, Roberto Del Río, Sótero Del Río, San Juan de Dios, San Borja Arriarán y Luis Calvo Mackenna. En este protocolo se compara el manejo ambulatorio versus hos-pitalizado, de episodios de neutropenia febril (NF) con bajo riesgo de infección bacteriana invasora (IBI). Para realizar este ensayo clínico, en los años previos se midieron diversas variables para establecer aquellas que señalaran que un episodio de NF es de bajo o alto riesgo para contraer una IBI. Se protocolizaron 450 episodios de NF. Hecho el análisis estadístico de múltiples parámetros registrados, concluimos que 5 variables evaluadas al ingresar el paciente al hospital son buenas predictoras de desarrollo de una IBI: PCR > 90 mg/l, presencia de hipotensión, recaída de leucemia, recuento de plaquetas menor de 50.000 x mm3, e inicio de la fiebre antes de 7 días de finalizada la quimioterapia. Existe una correlación exacta entre el número de factores de riesgo al ingreso y la frecuencia de IBI. De esta forma se pudo validar los datos en lo que hemos llamado modelo de predicción de riesgo para IBI en niños con NF. Así podemos decir que un niño cursa un episodio de alto o bajo riesgo, si tiene determinados parámetros presentes, con cifras de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo aceptables para un modelo de predicción de riesgo (Tablas 2, 3 y 4). Empleando este modelo hemos querido comparar cuál es la eficacia terapéutica, el costo económico y el efecto psicológico asociado a tratamiento ambulatorio u hospi-talizado, en niños con episodios de NF que calificamos con bajo riesgo. Durante el último año hemos evaluado 203 episodios de NF. Del total, 114 (56%) fueron considerados de alto riesgo, y manejados dentro del hospital con terapias intravenosas agresivas y hospitali-zaciones habitualmente prolongadas. En opo-sición, 89 (44%) episodios de NF fueron clasificados como de bajo riesgo y se ran-domizaron para manejo ambulatorio (n: 40) o tratamiento intrahospitalario (n: 41); ocho pacientes no se incluyeron en este estudio. Evolucionaron en forma favorable 38 (95%) de los episodios manejados en forma ambulatoria y 38 (93%) de los hospitalizados. En el grupo que se manejó hospitalizado falleció un niño con una bacteremia por Pseudomonas aeru-ginosa. Al analizar este caso en forma retrospectiva, ocurrió un error en la clasificación del riesgo, habiendo correspondido a un episodio de alto riesgo; sin embargo, este episodio destaca la importancia de la selección de los casos, ya que este fallecimiento pudo haber ocurrido en un niño manejado en su domicilio. Ante la sospecha que la evolución no sea favorable, criterios que tenemos bien definidos, el paciente se reingresa al hospital si está siendo tratado en forma ambulatoria, o se le ajusta la antibioterapia si pertenece al grupo de los hospitalizados.

Hemos además intentado hacer un estudio de costo, para lo cual consideramos los ítem: hospitalización, insumos, laboratorio, medica-mentos y movilización. (Tabla 5).

Nuestro modelo de tratamiento ambulatorio, es de consultorio externo adosado al hospital, es decir, el niño permanece en su domicilio y acude al hospital a recibir los medicamentos, donde es evaluado por el oncólogo o infectólogo y regresa a su hogar. Alrededor del tercer o cuarto día de tratamiento, se cambia a terapia oral, continuando controles más alejados, siempre en contacto telefónico frecuente. Para ofrecer un tratamiento ambulatorio es necesario que la familia viva a una distancia razonable de los centros de salud y que tenga teléfono.

Para el Comité de Infectología del PINDA el tratamiento ambulatorio de los niños con NF ha resultado de eficacia terapéutica similar al hospitalizado, además seguro y significa-tivamente más económico. Los recursos ahorrados podrían ser reasignados a otras acciones médicas de importancia, como la adquisición de algunos medicamentos, etc.

En suma, las estrategias de manejo selectivo basadas en buenos modelos de predicción de riesgo son altamente beneficiosas para el paciente en particular y para los sistemas de salud, tanto de los países industrializados como de los países en vías de desarrollo.

LECTURAS RECOMENDADAS

1.- Outpatient parenteral antimicrobial therapy. Infect Dis Clin North Am 1998 Dic; 12 (4): 827-1034.

2.- International outpatient parenteral antimicrobial therapy: a global therapy. Int J Clin Pract 2000; 115: 26.

3.- Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT): a global perspective. Chemotherapy 2001; 47, Suppl 1 (Jan-Feb): 1-40.

4.- www.opat.com


1 Unidad de Infectología, Servicio de Pediatría. Hospital Luis Calvo Mackenna.

Correspondencia a:
M. Elena Santolaya De Pablo
E-mail: msantola@machi.med.uchile.cl

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