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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19  supl.3 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002019300006 

Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S197-S204

 

Antimicrobianos para el médico general en el Chile del
nuevo siglo ¿Cuáles y por qué?

Marcelo Wolff R.1

ANTIMICROBIAL AGENTS FOR THE GENERAL PRACTITIONES
IN CHILE IN THE NEW CENTURY WHICH AND WHY

La primera consideración a tener presente es que los antimicrobianos están al servicio de los pacientes y no se debe caer en la tentación, propuesta a veces por la industria farmacéutica, de buscar un nicho para la indicación de su nuevo antimicrobiano. Es deber como médicos mantenerse informado y tomar las decisiones a favor de los pacientes y no permitir presiones por el marketing de los nuevos productos

El objetivo de esta presentación es plantear una revisión siguiendo la siguiente pauta:

· Cuáles son la patologías infecciosas más prevalentes y los cambios epidemiológicos que están ocurriendo. (No se puede seguir hablando de la misma enfermedad reumática con que los maestros de antaño enseñaron a sus alumnos, cuando el problema ha variado sustancialmente).

· Cambios de los agentes etiológicos respecto a su virulencia y susceptibilidad.

· El huésped y su estado mórbido e inmunológico.

· El efecto en el individuo y su entorno del uso de un nuevo producto.

· La fármaco-economía (que incluye no sólo el precio del medicamento).

El autor se ha permitido hacer una clasificación de los tipos de patologías mayoritariamente prevalentes en la medicina ambulatoria del adulto, los problemas que se debe enfrentar y las herramientas (antimicrobianos) que ha de disponer en el "maletín terapéutico".

Infecciones oro-otosinusales

Los distintos agentes etiológicos se esquematiza en la Tabla 1a. Sin detallar cada patógeno, hay algunos aspectos importantes de resaltar:

Streptococcus pyogenes es un patógeno relevante en faringoamigdalitis aguda y algo menos importante en sinusitis y otitis media agudas. Cabe destacar que Streptococcus pneumoniae es un agente importante en sinusitis aguda y otitis media. A su vez, los anaerobios tienen un papel discreto pero significativo en todas las infecciones oto sinusales crónicas y Haemophilus influenzae tiene también una participación etiológica en ambas afecciones, algo más en otitis al igual que Moraxella catarrhalis. Debe tenerse presente que la mayoría de las cepas de H. influenzae en adultos son cepas no tipificables, por lo que el efecto protector de la vacuna anti H. influenzae tipo b es poco relevante.

Desde el punto de vista clínico-epidemiológico, se puede decir que:

- La mayoría de las sinusitis en el adulto son bacterianas (no virales) o no infecciosas, con un importante componente alérgico.

- La mayoría de las faringitis son virales.

- S. pyogenes no ha desarrollado resistencia a b-lactámicos pero sí a macrólidos y bastante más a cotrimoxazol y tetraciclinas.

- Ciprofloxacina no tiene una actividad confiable contra S. pyogenes.

- Las infecciones por S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y virus influenza son prevenibles con vacunas.

- 30% o más de los H. influenzae son resistentes a amoxicilina y macrólidos.

De acuerdo a estas consideraciones, se puede distinguir cuáles son los antimicrobianos útiles en estas infecciones (Tabla 1b).

- Penicilina benzatina sigue teniendo utilidad, especialmente en faringitis.

- Los macrólidos tienen más utilidades en faringitis estreptocóccica que en otitis media o sinusitis agudas. Especial cuidado hay que tener con el uso por tiempo reducido de estos compuestos (tres días de azitromicina) por posibles fracasos.

- Cefadroxilo tiene utilidad, especialmente en faringitis, por su biodisponibilidad y actividad sobre estos patógenos. Su rol es más claro en faringitis estreptocóccica que en otitis media y sinusitis agudas. Hay publicaciones que avalan el uso de cefadroxilo por períodos más cortos. Posiblemente un tratamiento durante 6 días sea igual a 10.

- Amoxicilina/ácido clavulánico es probablemente un antimicrobiano de espectro excesivamente amplio para tratar una faringitis, pero sí tiene su indicación en otitis media y sinusitis agudas.

- Amoxicilina continúa siendo un antimicrobiano útil, sobre todo en el primer episodio de otitis media y sinusitis aguda. En episodios repetidos o cuadros crónicos puede no ser de tanta utilidad.

- Las cefalosporinas de 2ª generación parecen no ofrecer mayores ventajas y tienen un costo mayor. Probablemente tienen mayor utilidad en otitis media o sinusitis agudas.

- Las nuevas quinolonas, con mayor actividad anti estreptocóccica (levofloxacina y moxifloxacina) parecen tener un papel terapéutico en sinutitis aguda y otitis media, no así en faringitis estreptocóccica.

- Los antimicrobianos como ciprofloxacina, cloranfenicol, sulfas, tetraciclina y aminoglucósidos no deben ser utilizados, a no ser que un cultivo y sensibilidad los avalen.

Infecciones respiratorias

Se revisará desde las laringitis a las infecciones pulmonares (Tabla 2a).

Consideraciones clínico epidemiológicas:

- Debe tenerse presente que hay inmunización efectiva contra S. pneumoniae, H. influenzae y virus influenza al analizar el cuadro clínico y posible etiología del síndrome a tratar.

- Hay métodos rápidos y confiables para diagnosticar Legionella pneumophila tipo 1, Mycoplasma pneumoniae y Bordetella pertussis; estos dos últimos pueden afectar a adultos.

- En presencia de sepsis oral debe plantearse la presencia de especies anaerobias.

- No olvide que una forma de presentación inicial de los pacientes infectados por VIH es la neumonía, habitualmente intersticial, por un microorganismo peculiar: Pneumocystis carinii.

En relación a estas consideraciones, hay que agregar el patrón de resistencia de estos agentes:

- Las quinolonas son activas sobre Mycoplasma, Chlamydia y Legionella.

- S. aureus resistente a meticilina/cloxacilina (SAMR) es excepcional en la comunidad. Los antimicrobianos activos sobre SAMR son menos potentes que cloxacilina contra las cepas sensibles.

- La resistencia de S. pneumoniae en el adulto es inferior a 10%. La cepas sensibles se puede tratar con amoxicilina (750 mg cada 8 horas) o penicilina sódica (en dosis de al menos 1 millón de UI cada 8 horas endovenosa). Los de sensibilidad intermedia probablemente responderán igual en infecciones extrasistema nervioso central.

Siguiendo el mismo esquema anterior se puede resumir en una tabla los antimicrobianos útiles, poco útiles y no útiles. (Tabla 3b).

Antimicrobianos útiles:

- Penicilina sódica sigue siendo útil en neumonía típica, también su uso es recomendable, en asociación con metronidazol, para el manejo del absceso pulmonar. No aporta beneficios en el tratamiento de la neumonía atípica.

- Amoxicilina y amoxicilina/ácido clavulánico tienen un comportamiento similar para la mayoría de los patógenos pulmonares (excepto mayor actividad del segundo en H influenzae).

- Las cefalosporinas de tercera generación tienen especial utilidad en las neumonías intra-hospitalarias y casos graves de alto riesgo provenientes de la comunidad.

- Levofloxacina tiene actividad en neumonía típica y atípica pero no actividad anti-anaeróbica (donde moxifloxacina y gatifloxacina pueden ser mejores).

- Los macrólidos a su vez tienen mayor utilidad en neumonía "atípica" que en la "típica".

- Clindamicina es útil fundamentalmente por su actividad anti-anaeróbica.

Antimicrobianos poco útiles:

- Las quinolonas clásicas, en especial ciprofloxacina, a menos que se tenga identificado un bacilo Gram (-) sensible o Legionella spp.

- Las tetraciclinas sólo tienen actividad anti Mycoplasma y Chlamydia.

- Cloxacilina es útil sólo si se ha identificado S. aureus extra hospitalario.

- Las cefalosporinas de 2ª generación no aportan mucho y ha sido reemplazado por las de 3ª generación.

Antimicrobianos no útiles:

- Aminoglucósidos, penicilina benzatina, cotrimoxazol (excepto en pacientes infectados por VIH), cloranfenicol o metronidazol (como monoterapia). Sin embargo, en asociación con penicilina, metronidazol puede ser muy útil para neumonías aspirativas u otras por anaerobios.

Infecciones génito-urinarias

En el amplio espectro que va desde uretritis, prostatitis, cistitis hasta pielonefritis aguda, Escherichia coli representa un patógeno muy importante. Sin embargo, es necesario destacar otros patógenos incluyendo Staphylococcus saprophyticus, del que se tiende a desechar su capacidad patógena. En el hombre con problemas obstructivos aparece como importante Enterococcus, y en las enfermedades de transmisión sexual (ETS), Chlamydia trachomatis

Consideraciones clínico epidemiológicas:

- En infecciones génito-urinarias incluidas las ETS, debe tenerse presente que los bacilos Gram (-)s tienen un patrón de resistencia superior a 50% para ampicilina, 30% a cotrimoxazol y de ~ 10 a 20% a cefalosporinas de 1ª generación.

- Los b-lactámicos se relacionan con una mayor recurrencia de la infección urinaria.

- La infección del tracto urinario (ITU) alta -pielonefritis- es en general subtratada y la ITU baja -cistitis- es sobretratada con el esquemas de una semana de terapia antimicrobiana.

- No se debe desechar como patógeno Staphylococcus coagulasa negativa (S. saprophyticus) especialmente en mujeres jóvenes.

- Tampoco deben menospreciarse recuentos bacterianos bajos si existe piuria significativa en el sedimento urinario.

- Hay que considerar que la gonorrea está en lento descenso en su frecuencia y en creciente resistencia a penicilina y tetraciclina.

- Azitromicina es activa en dosis única para uretritis no gonocóccica (Chlamydia).

- En la prostatitis crónica muy pocos antimicrobianos son útiles, entre ellos cotrimoxazol y quinolonas, y éstas, dado el patrón de resistencia de los microorganismos causales, han tomado un rol terapéutico predominante en esta patología.

- Las vaginitis por Candida o por Gardnerella no son necesariamente ETS. En todo caso, si la mujer es sexualmente activa y el cuadro reiterativo, puede tratarse a la pareja.

- Los aminoglucósidos en dosis diaria única y las quinolonas orales son de alta eficacia clínica en ITU altas y bajas.

- Nitrofurantoína tiene buena actividad y baja resistencia, pero es útil sólo en ITU baja.

- Las cefalosporinas de 2ª y 3ª generación son útiles, pero requieren tratamientos prolongados para evitar recurrencias.

- Las tetraciclinas mantienen su utilidad en la uretritis no gonocóccica.

- La alta resistencia ha disminuido la utilidad de cotrimoxazol pero, si el microorganismo es sensible, puede ser una buena y barata alternativa.

Infecciones gastrointestinales

Consideraciones clínico epidemiológicas:

- Helicobacter pylori está involucrado en la mayoría de las úlceras pépticas producidas en ausencia de anti inflamatorios no esteroidales. Por otro lado la mera presencia de H. pylori no indica necesariamente enfermedad gastrointestinal.

- La mayoría de las infecciones gastrointestinales son autolimitada por lo que el beneficio de los antimicrobianos puede ser menor, y en algunos casos contra-producente.

- El uso de antimicrobianos puede asociarse a diarrea por Clostridium difficile tanto en el hospital como en pacientes ambulatorios.

Infecciones de piel y tejidos blandos

En este análisis se han descartado aquellas infecciones severas que requieren hospitalización y manejo quirúrgico inmediato.

A medida que las infecciones van involucrando tejidos más profundos S. aureus adquiere mayor importancia y S. pyogenes disminuye su participación. S pyogenes produce impétigo, erisipela e infecciones superficiales. Sin embargo, contradiciendo esta regla general, S. pyogenes es capaz de producir una infección con extensa necrosis y shock (de ahí su popular nombre de "bacteria asesina"). Otros agentes, como bacilos G (-)s y anaerobios tienen un rol patógeno importante en el pie diabético.

Consideraciones clínico epidemiológicas:

- Cloxacilina es subóptima para tratar las infecciones por S. pyogenes y otros estreptococos, pero es activa sobre S. aureus.

- La actividad anti-estafilocóccica de ciprofloxacina es impredecible y se tiende a desarrollar resistencia durante el tratamiento.

- Cloxacilina más penicilina es un combinación bastante utilizada, en general por vía endovenosa, y puede ser reemplazada por una cefalosporina de 1ª ó 2ª generación o clindamicina, con buena actividad sobre S. aureus y S. pyogenes.

- Cotrimoxazol es un buen anti-estafilocóccico. Hay estudios que comparan su efectividad a vancomicina. Sin embargo, su actividad anti estreptocóccica es mínima.

- Los macrólidos poseen pobre actividad anti estafilocóccica y hay un grupo importante de S. pyogenes resistentes o que adquieren resistencia durante el tratamiento.

- La asociación de clindamicina y penicilina potencia la actividad anti estreptocóccica.

- La rifampicina puede potenciar a todos los medicamentos anti estafilocóccicos.

Algunas otras consideraciones:

Infecciones herpéticas

Valaciclovir tiene la misma actividad que aciclovir, pero con mejor biodisponibilidad, y por ende, administración más cómoda, con intervalos más espaciados. Hay alguna evidencias de que la neuralgia post herpética puede disminuir con el uso de valaciclovir. La demora en el inicio del tratamiento puede incidir en una pobre respuesta antiviral.

Varicela-zoster: debe recordarse que en el caso del virus varicela zoster (varicela y herpes zoster) se requiere de dosis mayores que en infecciones por herpes simplex y que aciclovir tópico tiene utilidad sólo en caso de herpes mucocutáneo primario y no en las recurrencias, en las cuales el virus se reactiva desde los tejidos profundos.

Fiebre tifoidea: aunque la prevalencia actual de fiebre tifoidea en nuestro país es mucho menor a la que existía 10 años atrás, aún existe y los antimicrobianos útiles son: el antiguo cloranfenicol, quinolonas, cotrimoxazol y cefalosporinas de 3º generación. Amoxicilina es poco útil porque requiere dosis muy altas que son mal toleradas. No son útiles los aminoglucósidos, tetraciclinas y cefalosporinas de primera generación.

Infecciones de transmisión sexual: específicamente en gonococcias los antimicrobianos útiles son quinolonas y cefalosporinas de 3ª generación, ya que hay muchas cepas de N. gonorrhoeae resistentes a penicilina, espectinomicina, cefalosporinas de 1ª y 2ª generación y macrólidos.

En uretritis no gonocóccica son útiles las tetraciclinas, azitromicina en dosis única y quinolonas (requieren tratamiento más prolongado). Menos útil es eritromicina, fundamentalmente por la intolerancia digestiva.

En sífilis, penicilina benzatina, sigue siendo útil en todas la localizaciones excepto SNC. En caso de compromiso del SNC, penicilina sódica en dosis alta o ceftriaxona son las alternativas.

Antimicrobianos en desuso: no tiene sentido seguir usando ampicilina oral- amoxicilina tiene mucha mejor biodisponibilidad y tolerancia- por lo que no se necesita la ampicilina oral, pero sí la presentación para uso endovenosa. El cloranfenicol tiene a su vez menor indicación.


1 Unidad de Infectología. Departamento de Medicina (Campus Centro), Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital San Borja-Arriarán.

Correspondencia a:
Marcelo Wolff Reyes
E-mail: mwolff@vtr.net

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