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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19  supl.3 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002019300007 

Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S205-S208

 

Tos, secreción respiratoria y fiebre:
Uso racional de antimicrobianos
en el paciente pediátrico

TAMARA HIRSCH B.1

RATIONAL USAGE OF ANTIMICROBIAL AGENTS.
COUGH, SPUTUM AND FEVER IN THE PEDIATRIC PATIENT

CASO CLÍNICO

Lactante femenina con 7 meses de vida, lactancia materna, calendario de vacunaciones al día. Sana hasta 2 días antes de la consulta. Consultó por dos días de fiebre hasta 38,3°C, rectal coriza seromucosa y tos emetizante.

Al examen físico estaba afebril, FR 40/min, FC 124/min, hidratada, sin apremio respiratorio. En el examen se auscultaban espiración prolongada, sibilancias difusas bilaterales y crépitos medianos bibasales.

Su conducta sería:

· ¿Indicar salbutamol inhalado + antipiréticos según necesidad y control según evolución?

· ¿Indicar salbutamol inhalado, antipiréticos según necesidad y amoxicilina 50 mg/kg/ día fraccionado en 3 dosis, durante 7 días y control según evolución?

· ¿Indicar Rx de tórax y a la espera de su informe, salbutamol inhalado, antipiréticos según necesidad y amoxicilina 50 mg/kg/día en 3 dosis?

La etiología más probable en este caso es:

· Virus respiratorio sincicial.

· Streptococcus pneumoniae:

· Virus parainfluenza B.

· Rhinovirus.

· Mycoplasma pneumoniae.

Comentario: Los elementos a considerar para el diagnóstico y decisión terapéutica en una infección respiratoria son: historia, el examen físico, la edad, epidemiología local, características radiológicas del caso, antecedentes de inmunizaciones y la severidad de la infección.

El caso de esta niña trata de una lactante con su primer episodio de infección respiratoria, cuyo examen físico muestra leve apremio respiratorio, catarro respiratorio alto (coriza) y compromiso bajo, principalmente obstructivo (sibilancias y crepitaciones medianas), es planteable el diagnóstico de una infección viral, por presentación clínica y frecuencia (Tabla 1). Cuál de los virus es el causal dependerá del momento epidemiológico en el lugar geográfico en cuestión (Figura 1). Debe acotarse que esta paciente consultó en agosto del 2001.

Figura 1. Virus respiratorios aislados según grupo etario Laboratorio Infectología Universidad Católica Santiago, Agosto 2001.

¿Cual sería su diagnóstico después del análisis anterior?

· ¿Bronconeumonía bacteriana probablemente por S. pneumoniae?

· ¿Bronquiolitis probablemente por virus infuenza A?

· ¿Bronquiolitis probablemente por virus respiratorio sincicial?

· ¿Bronconeumonía mixta?

El diagnóstico más probable por lo tanto sería una bronquiolitis, ya que se trata de su primer episodio obstructivo y probablemente causado por VRS, dado el período epidemiológico en que lo presentó.

El tratamiento más adecuado sería:

· ¿Indicar salbutamol inhalado + antipiréticos según necesidad y control según evolución?

· ¿Indicar salbutamol inhalado, antipirético

según necesidad y amoxicilina 50mg/kg/ día en 3 dosis, durante 7 días, y control según evolución?

· ¿Indicar Rx de tórax, mientras se obtiene el informe, iniciar salbutamol inhalado, antipiréticos según necesidad y amoxicilina 50 mg/kg/día en 3 dosis?

Dado el diagnóstico que hemos hecho en este caso sólo corresponde tratamiento sintomático y no se justifica el uso de antimicrobianos.

CASO CLÍNICO

Escolar varón con 8 años de edad, vacunas al día. Antecedente de varicela a los 4 años y resfríos ocasionales. Consultó por 2 días de fiebre hasta 39,5°C axilar, calofríos, dolor abdominal y vómitos. El día de la consulta se agregó tos.

Al examen físico estaba febril 38,5°C axilar, FR 38/min, FC 120/min, hidratado, decaído, con tos escasa, seca, algo quejoso pero sin apremio respiratorio. Faringe roja, sin exudado. Examen pulmonar con matidez en base derecha, disminución del murmullo vesicular en tercio inferior de hemitórax derecho, y crepitaciones finas en la misma zona.

Su hipótesis diagnóstica sería:

· ¿Síndrome bronquial obstructivo reagudizado?

· ¿Influenza?

· ¿Neumonía?

· ¿Neumonitis?

Si usted está en el consultorio externo, ¿cuál de las siguientes conductas seguiría?

· ¿Indicar antipirético según necesidad, solicitar Rx de tórax y citar para el día siguiente con resultado de Rx?

· ¿Indicar antipirético según necesidad, solicitar Rx de tórax e indicar amoxicilina 80 mg/kg /día: 3 dosis, y citar para el día siguiente con resultado de Rx?

· ¿indicar antipirético según necesidad, solicitar Rx de tórax, indicar eritromicina 40-50 mg/kg/día y citar para el día siguiente con resultado de Rx?

· ¿indicar antipirético según necesidad, amoxicilina 80 mg/kg /día en 3 dosis y citar para reevaluar a las 48 horas de tratamiento?

Respondieron 95 asistentes, ¿Qué dijo la audiencia?

- 60% escogió indicar antipirético, solicitar una Rx de tórax, iniciar tratamiento y controlar al día siguiente
- 24% sólo le indicaría tratamiento, sin solicitar la radiografía y lo controlaría al día siguiente
- 13% indicaría tratamiento con eritromicina.

Comentario: Nuevamente para evaluar este caso tenemos que fijarnos en la anamnesis. También es una historia breve, en un niño sin antecedente patológicos (incluyendo síndrome bronquial obstructivo), excepto varicela y resfrío.

El examen físico era altamente sugerente de un síndrome de condensación clásico, es probable que este niño haya tenido una neumonía lobar.

Es un escolar, en que la etiología varía con relación al lactante. Solicitar una radiografía de tórax nos puede servir para:

· Confirmar el diagnóstico.

· Evaluar la existencia de un compromiso pleural.

· Nos puede ayudar en la orientación etiológica dentro de lo poco típico que son las radiografías.

En los niños mayores de 5 años la etiología bacteriana es más frecuente que la etiología viral, S. pneumoniae es responsable de poco más de un tercio, Mycoplasma pneumoniae un 30% y Chlamydia pneumoniae, en un porcentaje menor aún. La mayoría de las neumonías en los niños mayores son de etiología bacteriana, con semiología y radiología de neumonía condensante. Las neumonías virales tienen menos frecuencia, pero no dejan de estar presentes (alrededor de 20%). Es también importante considerar el genio epidémico en curso.

¿Cuál es la utilidad de la radiografía de tórax?

En las neumonía virales, el patrón radiológico típico es de hiperinsuflación, infiltrados peribronquiales o imágenes intersticiales, atelec-tasias y adenopatías hiliares. Este conjunto algunos radiólogos lo denominan como "neumonitis".

Las neumonías bacterianas generalmente van a traducirse en una consolidación lobar, con boncograma aéreo y eventualmente efusión pleural desde el inicio o como una complicación.

Las neumonías atípicas pueden sugerir también otras etiologías; por ejemplo, M. pneumoniae puede presentar cualquier patrón. En cambio una neumonía lobar con mucho más frecuencia va ser causada por S. pneumoniae.

¿Cuál sería el tratamiento empírico por lo tanto frente a una sospecha de una neumonía bacteriana a las distintas edades?

En los niños de 3 meses a 5 años, es mucho más frecuente S. pneumoniae y por lo tanto la recomendación es usar amoxicilina en dosis altas de 75 a 90 mg/kg día, fraccionada en 3 dosis. Esto pensando en la posibilidad de que pudiera haber S. pneumoniae parcialmente resistente o resistente, especialmente en aquellos niños que asisten a sala cuna, que tienen mayor riesgo de contraer una cepa de S. pneumoniae resistente. Esta es una recomendación de la Academia Americana de Pediatría.

En los escolares de 5 en adelante, y hasta los 21 años de edad, las posibilidades etiológicas son: M. pneumoniae o C. pneumoniae, siendo una alternativa usar macrólidos; si hay una alta sospecha de S. pneumoniae es preferible indicar un b-lactámico.

El paciente debe ser reevaluado siempre a las 24 ó 48 horas de tratamiento con el propósito de controlar la respuesta terapéutica (caída de fiebre, mejoría en su estado general).

En este caso, la Rx de tórax mostró una condensación del lóbulo inferior derecho, sin signos de compromiso pleural.

¿Cual sería su diagnóstico ahora?

· Neumonía derecha, probablemente neumo-cóccica?

· Neumonía derecha probablemente por M. pneumoniae?

· Neumonía derecha probablemente por C. pneumoniae?

· Etiología mixta?

Contestaron 88.

- El 86% piensa que es una neumonía probablemente por S. pneumoniae.
- 9% se inclinó M. pneumoniae

Por lo antes comentado probablemente sea una neumonía clásica, con una imagen característica, y por tanto neumocóccica. Según esto, qué tratamiento indicarían?

- ¿eritromicina?
- ¿claritromicina?
- ¿amoxicilina?

Respuesta:

- 89% le indicaría amoxicilina,
- y 10% uno de los mencionados macrólidos

Si uno sospecha altamente de una etiología neumocóccica, probablemente elegiría amoxicilina, pero las tres alternativas son válidas. Personalmente prefiero amoxicilina, es más económica, mejor tolerada y existe mayor experiencia en su uso.


1 Unidad de Emergencia, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia a:
Tamara Hirsch B.
E-mail: thirsch@med.puc.cl

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