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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19  supl.3 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002019300009 

Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S213-S218

 

Resistencia antimicrobiana en Chile hoy

M. EUGENIA PINTO C.1

ANTIMICROBIAL AGENTS RESISTANCE IN CHILE NOWADAYS

Se analizará el comportamiento de la resistencia a los antimicrobianos en los años 2000-2001 de algunas bacterias consideradas centinelas, ya que son microorganismos que han experimentado cambios a lo largo del tiempo.

Estos agentes etiológicos de infecciones los dividimos en 2 grupos: comunitarios e intrahospitalarios (Tabla 1).

Dentro de los patógenos comunitarios se destacan en primer lugar los respiratorios, en los que se ha observado alguna resistencia, que ha implicado en la práctica cambios en los esquemas terapéuticos antes tradicionales en nuestro medio.

INFECCIONES RESPIRATORIAS

Streptococcus pneumoniae

Frente a penicilina y otros antimicrobianos en conjunto, de 562 cepas, 30% son resistentes, de los cuales 15% es de alto nivel. En cefotaxima la resistencia es de 15% (10% de alto nivel). (Gráfico 1).

Existen diferencias según grupo etario. La resistencia intermedia o de alto nivel a penicilina se distribuye de acuerdo a la edad, siendo de 30% bajo 5 años de edad y notablemente inferior (12-13%) en los niños sobre 5 años. Con cefotaxima también se observa la misma diferencia siendo menos notable (Tabla 2). Esta alta resistencia se puede atribuir al uso masivo de antimicrobianos en niños, el intercambio de microorganismos en las guarderías infantiles, y otras situaciones que lleven a diseminación de las cepas.

Se ha propuesto modificar los puntos de corte o criterios de susceptibilidad a penicilina para definir la resistencia en el manejo de las infecciones respiratorias (Tabla 3), por lo cual, actualmente está indicado utilizar penicilina para el tratamiento de pacientes con infecciones causadas por cepas con CIM intermedia (2 mg/ml).

De los mecanismos de resistencia de S. pneumoniae, el más importante está ligado a las PBPs, proteínas de síntesis de la pared celular (1a,1b,2a,2b 2x). Dentro de este grupo, 2b es la que tiene mayor importancia para penicilina y 2x para cefotaxima.

Se ha evidenciado un interesante fenómeno de traspaso de información de Streptococcus del grupo viridans (fundamentalmente S. mitis) que están conviviendo en la faringe con S. pneumoniae y al producirse la presión del uso de antimicrobianos (especialmente ampicilina y amoxicilina), se favorece el fenómeno de la transformación genética (transferencia de ADN). Al incorporarse sucesivamente material genético que afecta las distintas PBPs, se va produciendo el mosaico antigénico. Cuando existen modificaciones al menos de la PBP 1a, 2b y 2x, se manifiesta por una resistencia de alto nivel, siendo ésta progresiva.

Gráfico 1. Resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilina y cefotaxima en 562 cepas (Depto de Bacteriología ISP-2000).

Streptococcus pyogenes

Se mantiene sensible a penicilina en 100%; sin embargo, va lentamente adquiriendo resistencia, a eritromicina, de manera similar a lo observado en otros países del mundo (Tabla 4).

El mecanismo de resistencia denominado fenotipo M (eflujo) corresponde a aquellas cepas que tienen resistencia a eritromicina conservando susceptibilidad a clindamicina. El gen mefA es el responsable de codificar este fenotipo.

Los macrólidos están siendo utilizados frecuentemente en el manejo de las infecciones orofaríngeas, debe tenerse conciencia que esto puede implicar un incremento de la resistencia a eritromicina. Una disminución sustancial en su uso, como acaeció en Finlandia algunos años atrás, puede revertir el problema.

Haemophilus influenzae

Ha tenido cambios importantes, especialmente el serotipo b cuya prevalencia ha disminuido en forma dramática a consecuencia del uso de la vacuna. Los datos del ISP, año 2001 se expresan en la Tabla 5. Es importante destacar la resistencia a ampicilina (22%).

INFECCIONES POR UROPATÓGENOS

Escherichia coli

Es el referente entre los bacilos Gram (-)s y como en todos ellos, existen diferencias importantes de susceptibilidad que hacen impracticable agruparlos; cada hospital en Chile tiene su propia realidad. En la Tabla 6 se observa la evolución de E. coli 1999-2000 (PRONARES), destacándose la alta resistencia a ampicilina (75%) y cotrimoxazol (55%), al igual que los inhibidores de b-lactamasas asociados a ampicilina o amoxicilina (40%) debido a que las cepas chilenas son hiperproductoras de b-lactamasas tipos TEM 1.

Gentamicina y nitrofurantoína mantienen una alta actividad sobre E. coli (93 y 97% respectivamente). En el caso de ciprofloxacina es preocupante el aumento progresivo de la resistencia (15%) dada probablemente por el mal uso de ésta.

INFECCIONES ENTÉRICAS

Entre los enteropatógenos el fenómeno observado en Shigella spp es interesante ya que dentro de un mismo año o de un mismo período, en distintos hospitales de Chile se vive una realidad epidemiológica diferente (Tabla 7), predominando Shigella flexneri en el Hospital Las Higueras y Hospital Padre Hurtado a diferencia del Hospital Regional de Temuco donde el 60% de las cepas aisladas corresponden a Shigella sonnei. Por este motivo los patrones de resistencia también cambian. Llama la atención el cambio de susceptibilidad frente a ampicilina, la que por expresión de b-lactamasas es resistente en más del 90% de las cepas. S. flexneri presenta una alta resistencia (mayor de 70%) a cotrimoxazol y cloranfenicol, manteniendo una alta susceptibilidad a ciprofloxacina (Gráfico 2).

Gráfico 2. Resistencia de Shigella spp a diferentes antimicrobianos (Depto de Bacteriología ISP - 2000).

OTROS AGENTES COMUNITARIOS

Agentes etiológicos prevalentes en la comunidad siguen presentando una alta susceptibilidad a los antimicrobianos; entre ellos, Staphylococcus aureus frente a cloxacilina y Enterococcus faecalis, la especie de Enterococcus más frecuente en las infecciones de la comunidad (infección urinaria, intrabdominales y otras), sigue siendo susceptible a ampicilina. De tal manera que en todos estos casos no se debe utilizar otros esquemas para estas bacterias.

PATOGENOS INTRAHOSPITALARIOS

Staphylococcus aureus

El comportamiento de S. aureus también ha sido evaluado por PRONARES. En general, la resistencia a cloxacilina (meticilina) en los hospitales es alta lo que se asocia a un patrón de resistencia simultáneo a otros b-lactámicos (cefalosporinas), eritromicina, lincomicina, gentamicina, siendo las posibilidades terapéuticas escasas, básicamente vancomicina. (Grafico 3).

La resistencia radica en una PBP anómala (PBP 2a), que deja a todos los b-lactámicos sin afinidad. Esta PBP está codificada por el gen mecA incorporado de otros microrganismos (Staphylococcus epidermidis). El gen mecA está en el cromosoma y por ser transposón arrastra múltiples secuencias genéticas de resistencia, explicándose así la multiresistencia que tiene esta bacteria más allá de cloxacilina.

Gráfico 3. Resistencia de 355 cepas de Stapylococcus aureus a diferentes antimicrobianos. PRONARES (V. Prado et al).

Klebsiella pneumoniae

Enterobacteria muy resistente especialmente a cefalosporinas de tercera generación como cefotaxima y ceftazidima, antimicrobianos de gran importancia en el tratamiento intrahospitalario. También presenta resistencia a aminoglucósidos, ciprofloxacina y cotrimoxazol (Gráfico 4).

Esta resistencia se debe a b-lactamasas, siendo algunas de espectro extendido. TEM 1 es una b-lactamasa de espectro reducido, que origina la resistencia a ampicilina y, eventualmente, a una cefalosporina de primera generación. En nuestro medio las b-lactamasas de espectro extendido detectadas, son SHV5 y CTX-M2 que originan la resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación y a otros b-lactámicos como aztreonam. Depende dónde tengan cambio estas b-lactamasas, van a afectar más a cefotaxima o ceftazidima.

Gráfico 4. Resistencia de Klebsiella pneumoniae de origen hospitalario a diferentes antimicrobianos. Red ABS (M.E. Pinto et al 1999).

Enterococcus spp

El amplio uso de vancomicina favorece la emergencia de Enterococcus resistente, microorganismo que debemos controlar dentro de los hospitales, reduciendo su diseminación. Al igual que S. aureus la resistencia a meticilina, no debiera superar el 10 a 20% de las cepas.

En el año 1999, se aisló en el país la primera cepa de Enterococcus resistente a vancomicina (Tabla 8), problema que se estima irá en aumento debido probablemente al uso de este antimicrobiano para el tratamiento de SAMR, el mal uso de cefalosporinas y fármacos anti anaeróbicos como clindamicina y metronidazol, los que permiten la selección progresiva de un patógeno que aún en Chile es incipiente; en E.U.A. es la segunda causa de infección intrahospitalaria.

De 147 cepas de E. faecium y E. faecalis referidas al ISP durante el año 2000, destaca la mayor resistencia de E. faecium, en especial a ampicilina, surgiendo por lo tanto la necesidad de indicar vancomicina en esta especie. (Tabla 9).

En resumen, existen algunas señales de resistencia preocupantes en el país y posiblemente la implementación de una política organizada de educación y utilización de los antimicrobianos, debiera contener el problema de la resistencia o en algunas situaciones revertirlo. Tenemos que trabajar en forma armónica, con un compromiso muy serio, porque es un problema de salud pública que nos interesa a nosotros, y por supuesto a los grandes grupos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud, que lo consideran un problema relevante a nivel mundial.


1 Escuela de Postgrado Facultad de Medicina Universidad de Chile.

Correspondencia a:
M. Eugenia Pinto Claude
E-mail: mepinto@machi.med.uchile.cl

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