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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19  supl.3 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002019300012 

Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S226-S229

 

Uso prudente de antimicrobianos

RAÚL ZEMELMAN Z.1

PRUDENT USAGE OF ANTIMICROBIAL AGENTS

Hace un tiempo atrás, en la ciudad de Buenos Aires, tuvimos una muy interesante reunión organizada por Aníbal Sosa, Director de la Iniciativa Latinoamericana APUA (Alliance for Prudent Use of Antibiotics), durante el Congreso Internacional de Infectología del año 2000. En esta reunión, a la cual asistieron representantes de varios países latinoamericanos, se informó que próximamente se iniciaría la vida del Capítulo Chileno de APUA. En aquella oportunidad se me solicitó efectuar los trámites oficiales requeridos para la aceptación de un Capítulo Chileno por parte de la organización central de APUA, en Boston, Massachussetts, E.U.A., cuyo Presidente y creador es el conocido investigador en el campo de los antimicrobianos, Stuart B. Levy. Estos trámites fueron completados durante el año 2000, enviándose toda la información solicitada, la cual incluyó una nómina con los nombres de los organizadores iniciales de este Capítulo.

Desde aquella reunión, hemos recibido una constante información y estímulo de parte de A. Sosa para proseguir con la organización del Capítulo Chileno de APUA.

Hoy día, al dar término a esta nueva etapa del tradicional Curso de Terapia Antimicrobiana que anualmente organiza la SOCHINF, culmina la iniciativa de creación del Capítulo Chileno de APUA el cual inicia su existencia bajo los auspicios de SOCHINF. Es ésta una lógica oportunidad, puesto que en ella se pone término a una jornada dedicada específicamente al conocimiento de la problemática de los antibacterianos con la asistencia de un importante número de profesionales que se encuentran, de una u otra forma, vinculados al empleo de estos compuestos.

APUA es una institución internacional conocida especialmente por microbiólogos e infectólogos, que ostenta actualmente un conjunto de 29 Capítulos en los cinco continentes y con miembros provenientes de más de 100 países. APUA mantiene estrechos contactos científicos con instituciones dedicadas a la preservación de la salud, como Organización Mundial de la Salud, Oficina Panamericana de la Salud, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades Transmisibles de los Estados Unidos de América (CDC), la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos de América (FDA) y los Ministerios de Salud de varios países. En Latinoamérica funcionan ya, o se encuentran en plena organización, los Capítulos de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, República Dominicana, Ecuador, Guatemala, México, Uruguay y Venezuela.

APUA fue inicialmente organizada en el año 1981 por Stuart Levy, Profesor de la Universidad de Tufts, de Boston, E.U.A., quien ha sido su constante gestor e impulsor de numerosas actividades hasta el presente, en su calidad de Presidente de esta institución.

Como su nombre lo indica, APUA es una organización destinada a promover el uso racional y adecuado de los agentes antimicrobianos reconociendo que la resistencia a estos compuestos es uno de los problemas de mayor magnitud que enfrenta el siglo XXI en relación a las enfermedades infecciosas.

Por esta razón, APUA promueve un conjunto de actividades dirigidas a:

· Difundir el conocimiento acerca del empleo racional de los antimicrobianos y de los problemas que acarrea su uso, en una tarea educativa a todos los niveles de la sociedad.

· Estimular la realización de estudios de vigilancia que pongan de manifiesto la problemática en el uso de estos compuestos en todo el mundo.

· Estructurar grupos de especialistas que pueden ofrecer la colaboración en el estudio de los problemas derivados del uso de los antimicrobianos

· Participación en reuniones, simposios o mesas redondas y conferencias internacionales sobre el uso y problemas de los antibacterianos.

· Financiar algunos estudios relativos a la problemática de los antibacterianos.

No puede discutirse, y este Curso que finaliza en el día de hoy lo comprueba una vez más, que los antimicrobianos constituyen uno de los grupos de mayor importancia en la medicina. La historia de estos compuestos, que lleva ya más de seis décadas, constituye la demostración de un grandioso esfuerzo de los más variados grupos profesionales, para enfrentar el desafío que implican las enfermedades infecciosas, especialmente de etiología bacteriana y cuyo espectro se orienta ahora, cada vez con más energía, hacia el grupo de los agentes etiológicos micóticos y virales.

Tradicionalmente se ha dicho que el mayor problema que han enfrentado los agentes antimicrobianos en todo el período de su empleo es la disminución de la susceptibilidad de los microorganismos que ocasionan las enfermedades infecciosas a estos agentes. En la práctica, esto se ha denominado la resistencia microbiana. Así es, en efecto. Sin embargo, estamos también conscientes de que esta afirmación contiene una complejidad enorme y que se encuentra influida por un número tan grande y variado de factores, que se ha constituido en un problema que debe ser comprendido por toda la comunidad internacional. Esta tarea tiene una envergadura que obliga necesariamente a la integración de los diferentes grupos de profesionales e instituciones que intervienen en la producción, estudio, aplicación y evaluación de los agentes antibacterianos. Si bien en el conocimiento de los niveles de resistencia deben estudiarse aspectos tan importantes como los mecanismos moleculares que fundamentan la refractariedad microbiana a estas moléculas, la ecología o epidemiología del fenómeno, las metodologías que pueden utilizarse para visualizar e informar el fenómeno, no es menos trascendente el conocimiento que se requiere acerca de la relación entre el uso clínico de los antimicrobianos y la aparición e incremento de la resistencia, como así también las diferentes situaciones que favorecen la automedicación y su relación con este mismo fenómeno y las metodología que pueden usarse para la detección de los principales problemas existentes. Por ello, podemos concluir que, efectivamente, como lo pensó originalmente S. Levy, se requiere de una acción mancomunada de los más variados grupos sociales para contribuir a la mantención más prolongada, dentro de lo posible, de cada uno de los compuestos en uso clínico.

La historia de los antimicrobianos, aunque nos parezca larga, constituye un período relativamente breve de la medicina. La introducción de bencilpenicilina fue un hecho memorable. Aún cuando en forma rápida aparecieron cepas bacterianas productoras de b-lactamasas, especialmente en Staphylococcus aureus y en Escherichia coli, hasta nuestros días un buen número de microorganismos sigue siendo susceptible a esta maravillosa sustancia. Recordemos a Streptococcus pyogenes, Corynebacterium diphtheriae, Clostridium spp, Treponema pallidum, etc. A fines de la década de los años 50 la importancia de S. aureus como microorganismo patógeno y multi-resistente era impresionante. Se utilizaban en aquella época, tres variedades de tetraciclinas, cloranfenicol tenía uso generalizado en variadas infecciones y eritromicina iniciaba su empleo clínico, acompañada de oleandomicina y triacetil oleandomicina. La estreptomicina, descubierta por Albert Schatz, Bugie y Waksman en 1944, causaba un extraordinario impacto al frenar bruscamente la mortalidad de la tuberculosis. En tanto, otros antibacterianos eran relegados debido a su potencial toxicidad, entre ellos vancomicina y las polimixinas.

El año 1959, en el inicio del proceso de la semisíntesis, hizo su aparición la cloxacilina, resistente a las b-lactamasas estafilocóccicas. Este notable antibacteriano, después de más de 40 años de uso mantiene aún su extraordinaria actividad sobre cepas estafilocóccicas comunitarias, con un significativo porcentaje de cepas hospitalarias resistentes. El uso de estos antibacterianos condujo lentamente al predominio de bacilos Gram negativos como E. coli y Pseudomonas aeruginosa. En 1961, apareció ampicilina, la primera penicilina de amplio espectro y, paralelamente, iniciaron su acción las b-lactamasas TEM, frenando la actividad de este importante antimicrobiano, la que se recupera, junto a amoxicilina, gracias a los inhibidores de las enzimas inactivante, como ácido clavulánico, a fines de los años 70. Esta es la época en que hacen su aparición otros aminoglucósidos, con gentamicina a la cabeza, acompañada una década más tarde por amikacina, derivado semisintético de kanamicina. Compuestos altamente bactericidas que promovieron la aparición de las cepas de bacilos Gram negativos productores de enzimas acetilantes, fosforilantes y adenilantes.

Las cefalosporinas, que pasaron rápidamente desde la primera a la segunda generación, ofrecieron una alternativa para bacterias productoras de b-lactamasas de bacilos Gram negativos. Pero, la resistencia de los bacilos Gram negativos sigue aumentando y se asoman ya los importantes bacilos no fermentadores provenientes del medio ambiente externo que se instalan en los hospitales, especialmente en las unidades de cuidados intensivos. Ha llegado la completa multirresistencia, justo en la época en que hacen su aparición las cefalosporinas de tercera generación, quinolonas y, posteriormente, los compuestos carbapenem. Estos últimos mantienen aún su liderazgo, en tanto las cefalosporinas se repliegan lentamente ante las interesantes b-lactamasas de espectro extendido, que nos llevan hacia las cefalosporinas de cuarta generación. Ciprofloxacina se mantiene como líder antibacteriano, hasta que la derivación química nos acerca a las nuevas quinolonas con espectro extendido hacia las bacterias Gram positivas.

Se habla ahora, frecuentemente, de las infecciones causadas por las bacterias Gram positivas. Se extiende el fenómeno hacia el ambiente comunitario. Streptococcus pneumoniae muestra niveles inesperados de resistencia en tanto aparecen las cepas de Enterococcus faecalis y luego E. faecium, una nueva amenaza de resistencia. Nuevos desafíos. Nuevas moléculas. Los antibacterianos glicopeptídicos se diversifican y se anuncian novedades en este grupo, como los representantes de lipopeptídicos, lipoglicopeptídicos y, lo que es aún más interesante aún, de los péptidos antibacterianos naturales, como las defensinas y de los péptidos sintéticos, que pueden constituir en el futuro una de las estrategias frente al problema de la resistencia microbiana. Paralelamente, se reviven compuestos del pasado, modificados químicamente, entre ellos las estreptograminas, o bien aparecen otros nuevos, como las oxazolidinonas cuyo primer representante se encuentra ya en Chile. El problema de la resistencia se ha extendido actualmente a otros microorganismos cuyas infecciones suelen tratarse con antimicrobianos. Esto es lo que se observa hoy día con los hongos, especialmente levaduriformes, frente a los cuales algunos compuestos, como fluconazol, se comportan ineficientemente con cierta frecuencia.

Desde un punto de vista ecológico y/o epidemiológico, el incremento de la resistencia, inicialmente manifestado por el aumento de las CIMs de cada antimicrobiano al actuar sobre diversas cepas, se traduce posteriormente en un cambio paulatino en las especies microorgánicas que circulan en una determinada área geográfica.

Esta, a grandes rasgos, ha sido la historia de los antibacterianos, gran parte de la cual nos ha correspondido vivir. Muchos han sido los investigadores que se han preocupado del tema, pero pocos han sido los movimientos que han coordinado una actividad mancomunada entre clínicos, investigadores, empresas industriales y, por último, la comunidad misma.

APUA ha nacido, entonces, como una respuesta profesional especializada, destinada a promover el adecuado empleo de los antimicrobianos, para conocer las problemáticas que van derivando del uso de estos compuestos en la sociedad y para difundir los principios de uso racional de ellos en las comunidades afectadas por enfermedades infecciosas. Esta es la invitación que extiende APUA a quienes se interesan por incorporarse a una institución que promueve el uso adecuado de los antimicrobianos.

Durante el presente año, la Organización Mundial de la Salud, comprendiendo la mag-nitud del problema hospitalario y comunitario que deriva del uso de los antibacterianos, ha emitido un completo y extenso documento, declarando un conjunto de recomendaciones para intervenir, a diferentes niveles, en el conocimiento del empleo de los antibacterianos.

Hoy día, nos reunimos para dar vida a una agrupación de profesionales interesados en el tema de los antimicrobianos, en la forma de un Capítulo de APUA. Me siento muy honrado de participar como Coordinador inicial de este grupo y, en nombre de los integrantes que dieron origen a esta iniciativa, me permito extender una cordial invitación a los presentes y a quienes laboran a lo largo del país en actividades relacionadas con los antimicrobianos a incorporarse a este nuevo Capítulo para aportar su experiencia y creatividad en el diseño y práctica de actividades que vayan destinadas a promover el uso adecuado y prudente de estos importantes compuestos.


1 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Sebastián, Concepción.

Correspondencia a:
Raúl Zemelman Zemelman
E-mail: rzemelma@uss.cl

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