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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.20 n.1 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182003000100007 

Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 51-69

CONSENSO

Prevención de infecciones asociadas
a catéteres vasculares centrales

Pola Brenner F.1, Guillermo Bugedo T.2, Dolores Calleja R.1,3,
Gladys Del Valle M.1,4, Alberto Fica C.5, M. Eliana Gómez O.1,6,
Leonor Jofré M.7 y Luza Sutil P.1,8.

Prevention of catheter related infections


Introducción

Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a un catéter vascular central (CVC) son un problema de salud relevante en Chile. El último informe de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias del Ministerio de Salud de Chile1, señaló para el año 2000, una tasa de 3,7 infecciones por 1.000 días de CVC en adultos y 4,6 eventos por 1.000 días para pacientes pediátricos, ocupando Staphylococcus aureus la primera causa en adultos o niños (34 y 24,7%, respectivamente). Para el mismo año, las tasas de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a nutrición parenteral o a hemodiálisis, fueron similares (4,1 y 3,8 por 1.000, respectivamente). Salvo la disminución de estas tasas observadas en los Servicios de Medicina, Cirugía o Neonatología en los últimos años, la magnitud de este problema no decrece en general y continúa representando un riesgo importante, ya sea si el catéter es utilizado para monitorización hemodinámica, administración de fármacos, hemoderivados, nutrición parenteral o hemodiálisis.

Aunque los datos presentados por el MINSAL sobreestiman de alguna manera la verdadera incidencia de bacteremias asociadas a catéteres vasculares centrales (CVCs) debido a la utilización de definiciones amplias en un sistema de vigilancia activa, ello no disminuye la gran importancia de estas infecciones en el trabajo clínico cotidiano.

La incidencia de infecciones asociadas al cateterismo vascular varía dependiendo de factores del huésped, del catéter y la intensidad de la manipulación. Factores específicos descritos corresponden al material del catéter, ubicación, método de instalación, instalación electiva o de urgencia, número de lúmenes, duración de la cateterización y características del huésped (quemados, recién nacidos de muy bajo peso)2,3. En general las tasas son mayores en pacientes bajo 1.000 g de peso en unidades intensivas neonatológicas y pacientes quemados, y son menores en pacientes adultos cardioquirúrgicos2.

Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a CVCs representan un aumento de la morbilidad, de los costos de la atención de pacientes y en una fracción de los casos, tienen una mortalidad atribuible (14 a 24%)3.

Diversas intervenciones para prevenir estas infecciones han sido delineadas y propuestas en diferentes guías extranjeras y en algunas recomendaciones emanadas del MINSAL en nuestro país2. Las estrategias de prevención disminuyen significativamente las infecciones asociadas a CVCs.

Patogenia

Las infecciones asociadas a CVCs pueden ser provocadas por la migración de microorganismos cutáneos desde el sitio de inserción, la contaminación de las conexiones del catéter, lo que favorece a su vez la colonización endoluminal, y por contaminación de los fluidos en infusión, aunque este último mecanismo es muy infrecuente. El CVC puede a su vez ser colonizado en forma secundaria por bacteriemias. De esta manera, la piel y la conexión son las principales fuentes de la colonización del catéter, predominando los agentes cutáneos en los CVCs de corta duración y los adquiridos por contaminación de la conexión en los de larga duración. La adherencia y colonización de los microorganismos al catéter con formación de una matriz biológica, representa uno de los eventos iniciales que conducen posteriormente a la septicemia relacionada al catéter. Dependiendo de las especies involucradas, algunas moléculas de adhesión específicas participan en la adherencia inicial de las bacterias al material inerte4. Por otra parte, el material extracelular (biopolímeros) sintetizados por algunas de estas especies facilita la persistencia del agente en la superficie del CVC y la evasión de la respuesta inmune. El material de los CVCs también influye en esta colonización ya que algunos tipos de catéteres como los de poliuretano dificultan la adherencia de ciertas especies, Staphylococcus por ejemplo4. En contraste, los catéteres de silicona o PVC están asociados a una mayor adherencia para diferentes especies. El tipo de material interfiere también con la respuesta inmune. Por ejemplo la producción de radicales superóxidos es inhibida con catéteres de teflon, PVC o silicona.

La colonización de la superficie del catéter por bacterias interfiere en el tratamiento, no sólo por sus capacidades de evadir la respuesta inmune, sino que también por el incremento sustantivo de las CIMs de diferentes antimicrobianos en estas condiciones. Desde el punto de vista terapéutico, las infecciones asociadas a CVCs colonizados se comportan como infecciones asociadas a cuerpos extraños, lo que determina que el eje del tratamiento deba considerar su remoción o la combinación de antimicrobianos para lograr un efecto sinérgico4.

En catéteres de corta duración, la colonización ocurre fundamentalmente desde la superficie externa por microorganismos de la piel del sitio de inserción. En contraste, en los de larga duración, predomina la colonización de la superficie endoluminal. En este último caso, los microorganismos colonizarían la conexión a través de las manos contaminadas del personal que manipula la conexión.

Prevención de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres vasculares centrales

Este consenso fue elaborado para uniformar las prácticas de prevención y mejorar la calidad de atención de los pacientes que requieren la instalación de un CVC. Para ello, las intervenciones de prevención de infecciones se analizaron por separado para las etapas de pre instalación, instalación del catéter central y manejo. Las preguntas elaboradas por el grupo se señalan en la Tabla 1.

Intervenciones de prevención antes
de la instalación

¿Tienen importancia los programas de
capacitación para prevenir las infecciones
asociadas a CVC? ¿Quién debe instalar el
catéter vascular?

Existe una sólida evidencia para recomendar los programas de capacitación en prevención y un entrenamiento formal en la instalación de los CVCs. Por ejemplo, un programa educacional a médicos en entrenamiento logró disminuir la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo (ITS) de 4,5 a 2,9 por 1.000 días-catéter, resaltando la importancia de la experiencia del instalador5.

La capacitación para la prevención queda respaldada por otro estudio que incluyó charlas educacionales a todos los residentes y enfermeras de la UCI, enfatizando el seguimiento estricto de las normas de manejo y cuidado de los catéteres. Esta práctica estuvo asociada a una disminución en la incidencia de infección en el sitio de entrada del catéter y en las infecciones del torrente sanguíneo (9,2 a 3,3 por 1.000 y 11,3 a 3,8 por 1.000 días-catéter, respectivamente)6. Por otra parte, dos estudios prospectivos han demostrado que la creación de un equipo de enfermeras (IV team) especialmente dedicado a la inserción y mantención de accesos vasculares periféricos, estuvo asociada a la disminución de la incidencia de inflamación e infección7,8. Según ha revelado un meta-análisis publicado recientemente, los programas de educación contínua logran cambiar la práctica profesional y en algunos casos, mejorar los resultados clínicos9.

En nuestro país, la introducción de sistemas globales de acreditación para hospitales en prevención y control de IIH, que incluyen aspectos específicos de capacitación, han estado asociados a una gran reducción de las tasas de diferentes infecciones asociadas a procedimientos invasores o quirúrgicos. Actualmente no se concibe un programa de prevención sin la inclusión de un proceso de capacitación.

Recomendaciones:

• Las personas involucradas en la instalación y manejo de CVCs deben estar debidamente capacitadas en el tema y manejar específicamente los aspectos de indicaciones de uso, instalación con técnica aséptica, manejo y medidas generales de prevención (IA).

• Esta capacitación debe abarcar a todo el personal de salud, profesional universitario o paramédico, involucrado en la instalación, vigilancia o manejo de ellos (IA).

• Las personas que instalan CVCs deben tener un entrenamiento práctico inicial con supervisores más experimentados (IA).

¿Existen ventajas relativas entre catéteres vasculares centrales transitorios con diferente
material de síntesis para prevenir las infecciones asociadas a estos dispositivos?
La mayor parte de los catéteres venosos centrales que se usan actualmente son de poliuretano, debido a que se han asociado en estudios no comparativos a una menor frecuencia de infecciones que los catéteres de PVC o de polietileno2. In vitro estos catéteres dificultan en mayor grado la adherencia de algunas especies bacterianas que los catéteres de silicona o PVC. Por otra parte, algunos aspectos de la respuesta inmune como la síntesis de radicales superóxidos es inhibida por teflón, PVC o silicona, aunque la relevancia clínica de este aspecto no ha sido evaluada4. Los catéteres de PVC y polietileno tienen además el inconveniente de su rigidez, lo que facilita su fractura y su mayor trombogenicidad en comparación a los de poliuretano10. A pesar de no contar con estudios comparativos directos, estos antecedentes hacen recomendable el uso de catéteres de poliuretano sobre los otros tipos (IIIB).

¿Existen ventajas relativas entre catéteres venosos centrales transitorios insertados por una vía convencional y aquellos insertados periféricamente para prevenir las infecciones asociadas a estos dispositivos?

Los CVCs son insertados habitualmente en forma directa en una vía central mediante un acceso percutáneo (yugular interno, subclavio o femoral). Se dispone también de CVCs que pueden ser instalados por vía periférica (catéter central periféricamente instalado - CCPI) en la vena basílica, cefálica o en las venas braquiales. Estos últimos presentan varias ventajas potenciales. Pueden ser insertados en la cama del paciente y por profesionales no médicos. No presentan riesgos de neumotórax y los riesgos de hemorragia son muy bajos. Constituyen una alternativa a los catéteres centrales convencionales y los catéteres tunelizados, tanto para la administración de fluidos como para alimentación parenteral total. El tiempo de duración es variable. Los estudios en general presentan promedios de alrededor de 30 días (rango entre 1 y 451 días)11.

La mayoría de los estudios publicados sobre estos dispositivos corresponden a estudios descriptivos donde se muestran experiencias en el uso de estos catéteres tanto en servicios pediátricos como de adultos. Estudios de grandes series muestran tasas de bacteriemia asociadas muy bajas, y en general, menor a las bacteriemias asociadas a CVCs convencionales. Basados en estos estudios, en muchas publicaciones se ha concluido que se trata de una intervención de bajo riesgo de bacteriemia asociada y que es costo beneficio favorable10-20. Para las complicaciones no infecciosas se mencionan tasas de flebitis por contacto, en general mayor a lo que ocurre con CVCs convencionales y en algunos casos fallas en la inserción relacionadas en general con experiencia del operador10,11,13-15,17-19,21,22.

Existen pocos estudios randomizados que hayan comparado los resultados en términos de bacteriemia en CCPI con otros CVCs o con catéteres centrales percutáneos23-25. Estos estudios no muestran diferencias en la tasa de bacteriemia asociadas aunque los resultados sobre complicaciones no infecciosas tales como tromboflebitis, mal posicionamiento o intentos fallidos, han sido discordantes23-25. En estudios de cohortes prospectivas no randomizados, no se han encontrado diferencias en las tasas de bacteriemias cuando se comparan CCPI con CVCs convencionales26-34 aunque en un estudio fue mayor la tasa de flebitis y mal funcionamiento con CCPI27. Todos los estudios muestran que el uso de CCPI es costo/beneficio favorable excepto en un estudio donde los autores concluyen que debido al alto número de intentos fallidos y alta tasas de tromboflebitis, la cateterización convencional por vía yugular o subclavia podría ser más ventajosa25.

La instalación del CCPI está influenciada por la habilidad y destreza del equipo de enfermería que lo instala; no hay estudios randomizados o controlados al respecto pero sí observacionales midiendo las tasas de complicaciones antes y después de período de adiestramiento, los que muestran una disminución de las complicaciones mecánicas de 20,4 a 13, 2 por 1.000 días catéter y una tasa similar de infecciones26.

Recomendaciones:

• Los CCPI son una alternativa a los catéteres venosos centrales convencionales y no representan un mayor riesgo de bacteremia (1A).

• Los CCPI pueden ser insertados por profesionales no médicos en la cama del paciente. Esto no representa un mayor riesgo de bacteriemia ni reacciones adversas. Sin embargo, deben ser insertados por profesionales capacitados y entrenados especialmente para este fin. Su competencia debe ser evaluada por programas de supervisión periódicos (1B).

• No hay evidencia que indique que la colocación de CCPI deba ser efectuada bajo fluoroscopia o ecografía, sin embargo, se debe asegurar el control de la posición adecuada del CCPI luego de la instalación (IA).

• Debido a que el riesgo asociado a complicaciones no infecciosas no está claramente definido para este tipo de catéteres, se debe evaluar la frecuencia de estos eventos y su relación costo-beneficio a nivel local (IIIA).

¿Ofrece la tunelización de los CVCs un beneficio para disminuir la frecuencia de
infecciones asociadas a estos catéteres?

La tunelización utiliza un trayecto subcutáneo de algunos centímetros antes de la inserción del CVC al torrente venoso. El objetivo es retardar la migración exoluminal de las bacterias hacia el extremo distal del catéter y disminuir la tasa o riesgo de bacteriemia. Su aplicación cobra sentido en catéteres destinados a un uso prolongado.

Un meta-análisis desarrollado con 7 trabajos seleccionados, no logró demostrar un efecto protector de esta estrategia al analizar la tunelización en posición subclavia35. Sólo se dispone de un trabajo comparativo entre CVCs tunelizados y convencionales para la posición yugular interna y este trabajo demuestra una ventaja significativa de la tunelización para pacientes adultos en unidades críticas36. Las complicaciones no infecciosas asociadas a la tunelización no han sido rigurosamente evaluadas y algunos estudios indican una mayor frecuencia de neumotórax, punción arterial o hematoma del trayecto del túnel para la posición subclavia. Para la vía yugular interna, la tunelización se acompaña de una mayor frecuencia de punciones y dificultades para conducir el catéter. La tunelización de un CVC por vía femoral ha demostrado un menor riesgo de infecciones en comparación a los catéteres convencionales37. Un estudio reciente en pacientes pediátricos comparando CVCs tunelizados versus no tunelizados en posición femoral no logró demostrar diferencias en las tasas de bacteriemias38.

Recomendaciones:

• No se recomienda la aplicación rutinaria de la tunelización en la instalación de CVC por vía subclavia (IA).

• La tunelización en CVC por vía yugular interna no está claramente recomendada debido a la falta de información sobre las complicaciones no infecciosas asociadas a esta inserción, las que pudieran sobrepasar las ventajas obtenidas en la prevención de infecciones. Por otra parte, el simple refuerzo de la técnica aséptica en la instalación del catéter o el cuidado efectuado por personal altamente entrenado, podrían reducir notoriamente la tasa de sepsis asociada a un CVC convencional y hacer innecesaria la tunelización (IIB).

• En caso de un acceso venoso femoral en pacientes adultos críticos, éste debe mantenerse por el menor tiempo posible. En casos de uso prolongado, se debe preferir la tunelización (IA).

• En caso de un acceso venoso yugular interno destinado a hemodiálisis se sugiere la tunelización si se estima su permanencia superior a tres semanas (IA).

¿Existen diferencias objetivas y significativas en la tasa de infecciones al considerar el sitio anatómico de inserción de un CVC convencional?

Existen pocos estudios comparativos randomizados que hayan explorado específicamente diferencias en la tasa de bacteriemias asociadas a diferentes sitios de inserción de CVC. Estos estudios no han incluido hasta ahora comparaciones controladas entre accesos venosos yugulares internos versus subclavios.

Revisiones de un número limitado de trabajos no controlados dan cuentan de una ausencia de diferencias en las tasas de bacteriemias entre estas dos vías, aunque con una mayor frecuencia de punciones arteriales pero menos frecuencia de un mal posicionamiento para el acesso yugular. Ambos abordajes no difirien en la frecuencia de hemotórax o neumotórax39.

El acceso femoral en pacientes adultos en unidades críticas ha demostrado un mayor porcentaje de complicaciones infecciosas y trombosis en comparación a un acceso subclavio40.

El acceso subclavio para hemodiálisis se ha asociado a estenosis significativa u oclusión completa de la vena subclavia por trombosis en comparación al acceso por vía yugular interna. Este fenómeno impide contar con una fístula arteriovenosa a futuro en la extremidad ipsilateral y hace recomendable evitar esta vía para estos propósitos41.

Las diferencias en las tasas de infecciones o complicaciones trombóticas no han sido observadas o reportadas en pacientes pediátricos y por ello estos resultados no pueden ser extrapolados a esta población.

Recomendaciones:

• La elección del sitio anatómico de inserción de un CVC convencional depende de la experiencia y confiabilidad del equipo con un sitio en particular, de la duración estimada de uso y de factores anatómicos de cada paciente (IIB).

• No existe una evidencia sustantiva que señale una mayor frecuencia de complicaciones infecciosas en la inserción de un CVC convencional en la vena yugular interna en comparación a un abordaje subclavio en pacientes adultos (IIB).

• No se recomienda la instalación preferencial de un CVC por vía femoral en pacientes adultos debido a su mayor frecuencia de complicaciones infecciosas y mecánicas (IA).

• No hay estudios comparativos sobre diferencias de tasas de complicaciones infecciosas de acuerdo al sitio anatómico de la inserción, en pacientes pediátricos. La evidencia disponible no señala una mayor tasa de complicaciones infecciosas o trombóticas asociada al acceso femoral en pacientes pediátricos: No se puede establecer una contraindicación para utilizar esta vía en pacientes pediátricos. Sin embargo, se deben considerar algunos factores del huésped tales como la incontinencia urinaria o fecal, que pudieran favorecer la infección (IIB).

• No se debe utilizar el acceso subclavio para instalar CVC destinados a hemodiálisis (IIA).

¿Debemos utilizar catéteres vasculares impregnados o cubiertos con algún
antimicrobiano y/o antiséptico para optimizar la prevención de ITS asociadas ?
¿Se benefician algunos grupos específicos con esta estrategia?

¿Es una estrategia costo-efectiva?

El fundamento de esta estrategia es disminuir la colonización por diferentes microorganismos ya sea en la parte exoluminal o endoluminal del catéter vascular. Para ello se encuentran disponibles diferentes modalidades de catéteres vasculares. Los compuestos utilizados incluyen cefazolina, minociclina, rifampicina, clorhexidina-sulfadiazina o un mango de plata (silver cuff). Algunos de ellos han sido diseñados combinando compuestos.

Los estudios iniciales fueron desarrollados agregando un antimicrobiano por inmersión (antibiotic coating) al catéter ya elaborado, una estrategia asociada a una pérdida del compuesto desde el catéter3. La elusión precoz del antimicrobiano ha sido controlada aplicando un compuesto surfactante catiónico que facilita la unión de compuestos aniónicos (antimicrobianos). Este proceso se conoce como unión del antimicrobiano (antibiotic bonding) Finalmente, los compuestos antimicrobianos pueden ser incorporados en el proceso de síntesis del CVC, aspecto que se conoce como impregnación3. Los CVCs con un cuff o balón de plata (silver cuff) representan una variante de esta estrategia donde sólo un segmento del catéter en posición subcutánea contiene un compuesto antimicrobiano, en este caso un antiséptico.

Para el caso de los CVCs con manguito o cuff de plata, sólo uno de cuatro estudios controlados ha logrado demostrar un efecto favorable sobre las tasas de bacteriemias asociadas a CVCs3. De la misma manera, un estudio con CVCs cubiertos con cefazolina no pudo demostrar un impacto favorable para mejorar la prevención de complicaciones infecciosas42.

Sólo uno de varios estudios y un meta-análisis han demostrado que la utilización de catéteres impregnados con clorhexidina-sulfadiazina reduce significativamente la tasa de infecciones asociadas a catéteres vasculares incluyendo episodios de bacteriemias43-45. Los CVCs involucrados en estos estudios han sido de tipo transitorio en pacientes quirúrgicos, inmunocomprometidos y han incluido catéteres con clorhexidina-sulfadiazina, minociclina-rifampicina y cefazolina43-46. En el meta-análisis reportado se omitió un trabajo comparativo entre clorhexidina-sulfadiazina y CVCs convencionales que contiene el mayor número de pacientes evaluados en este tipo de estudios y que no encontró diferencias significativas3. En este último trabajo los pacientes eran portadores de enfermedades oncohematológicas47.

Al menos un estudio ha comparado catéteres impregnados con clorhexidina-sulfadiazina versus CVCs cubiertos con minociclina-rifampicina utilizando TDMAC48, habiéndose demostrado mayor eficacia para este último tipo de catéteres.

Para catéteres impregnados con clorhexidina-sulfadiazina se ha demostrado un ahorro económico en comparación al uso de catéteres no impregnados, convirtiendo a este enfoque en una estrategia costo-efectiva49.

Los estudios con uso de catéteres cubiertos o impregnados en pacientes pediátricos son escasos y existe referencia a un trabajo presentado en una Conferencia APIC (Association for Professionals in Infection Control) que compara tasas de bacteriemia de catéteres impregnados con minociclina-rifampicina versus catéteres cubiertos con heparina en 183 pacientes, y que muestra una disminución de bacteriemia de 8,6/1.000 días catéter a 6,2/1.000 aunque sin lograr significación estadística50.

Por otra parte, la minociclina ha sido descrita asociada a enfermedad del suero en adolescentes que toman el medicamento por un período prolongado (10 a 30 días)51 y aún más, el uso tópico de clorhexidina se ha asociado a reacciones adversas en el recién nacido tales como dermatitis de contacto y bradicardia52. Por estas razones no se recomienda el uso de CVCs impregnados o cubiertos con minociclina o clorhexidina en pacientes RN o lactantes53.

Recomendaciones:

• La utilización de CVCs impregnados con antisépticos y antimicrobianos puede disminuir el riesgo de infecciones asociadas a estos catéteres en pacientes adultos con CVC de uso transitorio y permite ahorrar recursos económicos a pesar de su mayor costo de adquisición. Sin embargo, no se recomienda su uso como una herramienta básica de prevención debido a que la evidencia sobre su eficacia es aún limitada y a la falsa sensación de seguridad que puede generar su aplicación, en desmedro de otras medidas efectivas y básicas de prevención (IA).

• Su uso puede ser considerado en aquellas situaciones epidemiológicas donde las tasas persisten elevadas a pesar de los mejores esfuerzos de control (IA).

• La utilización de estos catéteres en pacientes adultos con enfermedades oncohematológicas no ha demostrado un efecto beneficioso y en ellos su uso no se recomienda (IA).

• La aplicación de esta tecnología en pacientes pediátricos no ha sido adecuadamente evaluada (IIB).

¿Aumenta el número de lúmenes del CVC el riesgo de complicaciones infecciosas?

Algunos estudios sugieren que el uso de catéteres de múltiple lumen comparado con un solo lumen tiene un mayor riesgo de infección54,55. Sin embargo, en un estudio randomizado y controlado en pacientes con NPT seguidos por un periodo de 24 meses, que comparó CVCs de doble y triple lumen, no se encontró una diferencia significativa en la incidencia de infección asociada a catéter (2% en catéteres de doble lumen versus 1,9% en los de triple lumen)56. Los autores señalan que el uso de CVCs de tres lúmenes parece ser seguro y la incidencia de infección está relacionada al manejo por un equipo dedicado a NTP con adherencia estricta a las recomendaciones56. En otro estudio randomizado y controlado, comparando catéteres de doble lumen con un solo lumen en 112 pacientes con NPT, no se encontró infección asociada a catéter en ninguno de los 2 grupos, por lo que se concluye que el uso de doble lumen es tan seguro como el de un solo lumen, siguiendo protocolos de manejo y seguimiento estricto57.

En CVCs no destinados a NPT, tampoco se han observado diferencias significativas en las infecciones o sepsis relacionada a catéter, tal como lo demuestra un estudio randomizado desarrollado con pacientes críticos, comparando catéteres de un lumen versus catéteres de doble lumen58. En otro ensayo randomizado con pacientes adultos quirúrgicos que comparó catéteres de un lumen versus triple lumen, tampoco se encontraron diferencias en la incidencia de infecciones y además se demuestra que los de triple lumen permiten disminuir la necesidad de accesos periféricos59. Estudios en pacientes traumatológicos tampoco han demostrado diferencias significativas en las tasas de infección al comparar catéteres de un lumen versus triple lumen60. Estos resultados contrastan con aquellos obtenidos por estudios retrospectivos, por ejemplo en pacientes oncológicos, con catéteres tunelizados donde se observó una mayor frecuencia de infecciones asociada al catéter de doble lumen en comparación a los de un lumen61.

Recomendaciones:

• El número de lúmenes del CVC está dictado por las necesidades del paciente. El riesgo de infección o colonización aumenta con el grado de manipulación de las conexiones y no necesariamente, como lo han demostrado diferentes estudios, por el número de lúmenes del CVC. Por ello lo más importante, es la cuidadosa manipulación de las conexiones adhiriendo a las recomendaciones establecidas (IA).

• No se puede establecer una recomendación limitando el número de lúmenes del CVC ya que ello no contribuye a disminuir la frecuencia de bacteremias asociadas a CVCs, siempre y cuando se cumplan las medidas de prevención en su manipulación (IE).

¿Es posible plantear una inmunización activa contra S. aureus, uno de los agentes más
importantes de bacteremia o sepsis asociada a CVC?

S. aureus se divide en 12 serotipos según su polisacárido capsular. Esta estructura, al igual que lo observado en otras cocáceas Gram positivas, actúa como factor de virulencia o patogenicidad que facilita la invasión al inhibir la fagocitosis. Los serotipos 5 y 8 de S. aureus explican el 80 a 90% de las infecciones causadas por este agente y el serotipo 336 explica la casi totalidad del 15% restante. Este polisacárido es un pobre inmunógeno por lo que debe conjugarse a una proteína transportadora para lograr inmunogenicidad. Los polisacáridos 5 y 8 se han asociado a la exoproteína A recombinante de Pseudomonas aeruginosa, en forma de toxoide, para ser administrados como vacuna. Esta presentación ha resultado ser inmunogénica y bien tolerada en adultos humanos voluntarios. Esta vacuna bivalente ha sido evaluada en un estudio de fase III en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis y portadores de fístula arteriovenosa. El estudio doble ciego randomizado incluyó 1.800 pacientes que se dividieron en 2 grupos: uno placebo y otro que recibió una dosis de vacuna; ambos fueron seguidos durante un período de 40 semanas62. La vacuna fue bien tolerada, con pocos efectos adversos y al término de las 40 semanas se demostró una reducción significativa de bacteriemia por S. aureus (57%, p = 0,015). Si bien estos trabajos son promisorios, se requiere esperar la evidencia de la eficacia de esta vacuna en pacientes críticos en quienes se instaló un CVC.

¿Debemos utilizar ultrasonido al instalar el CVC?

Pocos estudios han logrado demostrar una ventaja en la utilización del ultrasonido para apoyar la instalación de CVC en posición yugular interna o subclavia63. No obstante, un meta-análisis logró demostrar una ventaja para disminuir las complicaciones mecánicas (punción arterial, neumotórax, etc.), intentos fallidos, intentos de punción y mal posicionamiento63. Estos estudios no han evaluado hasta ahora la importancia del ultrasonido para disminuir la tasa de infecciones asociadas a CVC y por otra parte, el uso de esta estrategia encarece considerablemente los costos y obliga al uso de recursos humanos escasamente disponibles en nuestro medio las 24 horas del día. Por ahora, la relevancia e impacto del ultrasonido en la prevención de infecciones asociadas a CVC requiere de estudios específicos dirigidos a evaluar este aspecto63.

Recomendación:

• No se recomienda la instalación de CVC bajo apoyo con ultrasonido de rutina (DI).

Intervenciones para prevenir infecciones durante la instalación de CVC

¿Dónde se debe instalar el CVC?

No existen estudios comparativos directos que hayan evaluado este aspecto. Sin embargo, esta pregunta destaca la experiencia en la prevención de las infecciones asociadas a CVCs cuando grupos de trabajo entrenados se dedican a su instalación. Un estudio retrospectivo en 96 catéteres Hickman puesto en pabellón o en la pieza del paciente no demostró diferencias en términos de éxito del procedimiento o complicaciones64. Sin embargo, varios estudios demuestran una disminución importante de los costos al instalar estos catéteres en la pieza del paciente64-66. Los CVCs pueden ser instalados en cualquier lugar donde se asegura la comodidad necesaria para el operador y sus asistentes durante el proceso de instalación y donde exista una infraestructura adecuada para ello.

Recomendaciones:

• Los CVCs pueden ser instalados en cualquier lugar hospitalario que asegure comodidad para el operador y sus asistentes durante el proceso de instalación y que tenga la infraestructura adecuada (IIB).

• En la instalación del CVC tiene mayor relevancia el entrenamiento del operador (IA).

¿Cuáles son las barreras que deberían ser utilizadas en la
instalación de un CVC para prevenir las infecciones asociadas?

En un estudio randomizado controlado se comparó un grupo donde el operador utilizaba gorro y mascarilla no estéril, delantal y guantes estériles con el paciente casi totalmente cubierto con un campo estéril, contra otro grupo, donde el operador sólo utilizaba guantes estériles y el paciente fue cubierto por un campo estéril menor. La piel del paciente fue preparada en ambos casos, inicialmente con alcohol y luego con povidona yodada, con un tiempo de espera de al menos 2 minutos. El estudio incluyó CVCs por vía subclavia y CVCs insertados por vía periférica. La tasa de bacteriemia fue 6 veces superior en el grupo con barreras menores y las medidas máximas fueron además costo-beneficio favorables67. Estos antecedentes respaldan el concepto de instalación con las máximas barreras de protección posibles durante la instalación.

Recomendación:

• Se debe asegurar la instalación de cualquier CVC utilizando las máximas barreras de protección para impedir la contaminación del campo estéril. La instalación debe incluir el uso en el operador de mascarilla y un gorro no estéril, delantal estéril, guantes estériles y un campo estéril lo más amplio posible. La piel del paciente debe ser preparada con un antiséptico y el operador debe lavarse las manos con jabón antiséptico antes de utilizar los guantes estériles (IA).

¿Existen diferencias objetivas para prevenir infecciones asociadas a CVC según el tipo de antiséptico con el que se prepara la piel del paciente?

El uso de antisépticos en la preparación de la piel antes de la inserción de un CVC disminuye la infección el riesgo de infección asociado a catéter. La povidona yodada ha sido la solución más utilizada. Sin embargo, se han publicado al menos 8 trabajos randomizados y controlados, en los que se compara el uso de povidona con clorhexidina. Un meta-análisis logró demostrar una reducción significativa en los episodios de bacteriemia al utilizar clorhexidina en lugar de povidona yodada68. El efecto protector no parece ser modificado por diferentes concentraciones de clorhexidina en base alcohólica (0,5 a 1%) o solución acuosa al 2%. La povidona yodada es el antiséptico de elección en la preparación del paciente para hemodiálisis debido a la evidencia publicada sobre su eficacia protectora en comparación a placebo69,70.

Recomendaciones:

• Se debe utilizar antiséptico en la preparación de la piel del paciente antes de la instalación del CVC (IA).

• Se deben respetar los tiempos de espera al aplicar un antiséptico específico para lograr su máximo efecto antes de la instalación (3 minutos para clorhexidina, 90 segundos para povidona yodada y evaporación en caso de soluciones con alcohol).

• Cuando sea posible y no esté contraindicado, se debe preferir la utilización de una solución con clorhexidina sobre povidona yodada para efectuar antisepsia de la piel (IA).

• En casos de CVCs destinados a hemodiálisis se debe preferir el uso de povidona como antiséptico en la preparación de la piel (IA).

• No se recomienda la utilización de clorhexidina en neonatos de muy bajo peso (< 1.000 g) o en lactantes con una edad gestacional < 26 semanas durante los primeros días después del parto, por el alto riesgo de dermatitis de contacto2,71. Recomendaciones internacionales han extendido la ventana de tiempo a los 2 meses de vida (IA).

• Las concentraciones evaluadas y efectivas de clorhexidina en la prevención de bacteriemias por CVCs, ya sea por estudios individuales o meta-análisis, corresponden a soluciones acuosas al 2% o soluciones en base alcohólica del 0,5 ó 1%.

¿Existe un número máximo de venopunciones en la instalación del CVC?

Un mayor número de punciones implica mayor dificultad durante el procedimiento, lo que puede aumentar las complicaciones mecánicas. Un estudio reciente, prospectivo y randomizado, comparando las complicaciones de las punciones femoral y subclavia mostró que la duración de la inserción del catéter se asociaba a una mayor incidencia de complicaciones mecánicas, pero no de ITS40. En otro estudio observacional sobre punción subclavia, el número de punciones se asoció a mayor incidencia de neumotórax o falla en el procedimiento de instalación, sin hacer mención a las complicaciones infecciosas72. La mayor dificultad en el procedimiento no necesariamente aumenta el riesgo de ITS, no existiendo a la fecha estudios clínicos que investiguen directamente esta pregunta.

¿Existen diferencias significativas entre diferentes sistemas de protección del sitio de inserción?

El material de protección para el sitio de inserción de CVC ha sido materia de controversia en las últimas décadas. En un principio, el sitio de inserción de los catéteres, era protegidos con gasa y tela adhesiva. Posteriormente, en la década del 60, aparecieron apósitos transparentes hechos de una delgada película de poliuretano. El uso de estos apósitos se hizo muy popular debido a que permiten la inspección visual del sitio de inserción junto con proveer un cierre oclusivo que contribuye también a la fijación del catéter. Posteriormente, hubo estudios que demostraron que el uso de apósitos transparentes podía estar relacionado al aumento de bacteriemias asociadas a CVC. El mecanismo se ha atribuido a la colonización bacteriana en el sitio de inserción que puede estar aumentada por la humedad que se produce bajo el apósito transparente por falta de permeabilidad o por cambios menos frecuentes73,74. Después de los primeros estudios, los fabricantes de apósitos transparentes han ido modificando su diseño con el fin de aumentar la permeabilidad.

Riesgos de bacteriemia asociados a material de protección del sitio de inserción. En 1993, se realizó un meta-análisis donde se analizaron 15 estudios publicados entre 1966 y 1991 que comparaban el riesgo de bacteriemia y colonización del catéter o sitio de inserción entre pacientes que usaban como protección apósitos transparentes o gasa seca. Los criterios de inclusión fueron ensayos clínicos randomizados en pacientes hospitalizados. Se seleccionaron 7 de los 15 estudios. Los resultados de este meta-análisis indicaron diferencias significativas en los riesgos de colonización y una tendencia hacia una mayor frecuencia de bacteriemia en el grupo que usó apósitos transparentes73. Posteriormente, en 1996 se realizó una revisión con el fin de analizar nuevamente el estado de la investigación en la materia. En esa oportunidad se analizaron en forma no sistemática estudios realizados antes del año 1990 y también en años posteriores. En el periodo previo hubo estudios que mostraron diferencias en las tasas de bacteriemia y estudios que no las mostraron. Posterior a 1990, todos los estudios que compararon apósitos transparentes de distintos diseños (mayor o menor permeabilidad) o apósitos transparentes con gasa seca, no mostraron diferencias en las tasas de bacteriemia. La conclusión de los autores de esta revisión fue que la diferencia entre apósitos transparentes y gasa seca en términos de riesgo de bacteriemia continúa siendo un tema controvertido y que los resultados de los estudios son contradictorios y en algunas ocasiones difíciles de interpretar por lo que la pregunta que si los apósitos transparentes constituyen un mayor riesgo no está respondida74. De cinco ensayos clínicos randomizados publicados entre 1986 y 1994, en uno hubo diferencias significativas en riesgos de bacteriemia75 y en cuatro no hubo diferencias76-79. Entre 1997 y 2001 se han realizado dos ensayos clínicos randomizados donde se compararon distintas tecnologías de apósitos transparentes80,81 y un ensayo clínico randomizado para evaluar las ventajas del uso de un apósito transparente con un parche de clorhexidina frente a apósitos transparentes convencionales71. En ninguno de estos estudios se encontraron diferencias en las tasas de bacteriemia.

Recomendaciones:

• Se debe proteger el sitio de inserción de CVC con un apósito estéril (IA).

• En la protección del sitio de inserción se puede utilizar un apósito transparente semi-permeable, permeable o gasa seca (IB).

• Se debe cambiar el sistema de protección si éste está mojado o sucio (IB).

• La frecuencia de curaciones del sitio de inserción debe realizarse de acuerdo a la evaluación local (No resuelto).

• No existe evidencia suficiente que apoye el uso de apósitos con clorhexidina para prevenir riesgos de bacteriemia (No resuelto).

Intervenciones para prevenir infecciones en el manejo de CVC

¿Con qué frecuencia deberían ser cambiados los CVC para prevenir infecciones?
¿Representa el recambio por la técnica de Seldinger un mayor riesgo de infección?

El cambio rutinario de catéteres centrales no se recomienda debido a la evidencia aportada por diferentes estudios controlados que no demuestran una disminución del riesgo de infección al comparar un reemplazo con esquemas prefijados cada 3 ó 7 días en comparación con un recambio dictado según las necesidades y evolución del paciente82,83. Esta situación ha sido demostrada también en forma independiente para catéteres pulmonares y catéteres de hemodiálisis84,85.

Un meta-análisis desarrollado para contestar la interrogante sobre el riesgo (o ventaja) del recambio por técnica de Seldinger para desarrollar infección del sitio de entrada o bacteriemia, demostró una tendencia desfavorable del recambio por una guía de alambre para estos parámetros en comparación a una punción en un nuevo sitio de punción, aunque sin alcanzar significación estadística (RR 1,52 IC 95% 0,34-6,73 para infección del sitio de entrada; RR 1,72 IC 95% 0,89-3,33 para bacteriemia asociada a CVC, respectivamente)82. Por el contrario, hubo una tendencia hacia una menor frecuencia de complicaciones mecánicas al efectuar un recambio por la técnica de Seldinger (RR 0,51 IC 95% 0,2-1,32). Los autores del meta-análisis señalan que el tema aún no puede ser resuelto y se requieren más estudios comparativos con este propósito.

Recomendaciones:

• No se recomienda el cambio rutinario de un CVC a plazos prestablecidos (IA).

• El recambio por técnica de Seldinger se puede efectuar en caso de que no exista infección del sitio de entrada del catéter (IB). Sin embargo, debido a que no se recomienda el reemplazo rutinario de CVC, su aplicación queda restringida a situaciones aisladas.

• No efectuar recambio de un CVC por la técnica de Seldinger si existe infección del sitio de entrada o bacteriemia asociada al catéter en esa posición (IA).

¿Tiene utilidad el uso de heparina en la prevención de infecciones asociadas a CVC?

El depósito de fibrina y la formación de trombos en la superficie del catéter ocurre en las primeras horas de instalación, encontrándose en 35 a 67% de los catéteres de largo uso. Se ha demostrado una asociación entre la formación de trombo y el desarrollo de embolia pulmonar, trombosis séptica e infección asociada a catéter86. La heparina ha sido usada como una estrategia de prevención de trombos y mantención de la permeabilidad del lumen.

En un meta-análisis de 12 trabajos randomizados y controlados publicado en 1998, en que se evalúa el uso de heparina profiláctica en pacientes con catéteres de corta duración, se encontró una disminución en el riesgo de trombosis venosa central (riesgo relativo de 0,43, IC 95% 0,23-0,78) y una disminución de la colonización del catéter con un RR de 0,18 (IC 95% 0,06-0,60). Se observó también una tendencia favorable en el riesgo de bacteriemia asociada a CVC con un RR de 0,26 pero un amplio intervalo de confianza (IC 95% 0,02-1,03). Los autores señalan que los criterios para definir bacteriemia asociada a catéter no fueron exigentes como los actualmente en uso, debido a la antigüedad de los estudios originales y que por lo tanto, el efecto beneficioso sobre la prevención de bacteriemias requiere de mayores estudios.

Al analizar por separado los catéteres de arteria pulmonar recubiertos con heparina, también se demostró una disminución de la formación de trombosis, especialmente en las primeras 24 horas de instalación con un RR de 0,08, IC 95% 0,02-0,3787.

Los esquemas de heparina utilizados en estos trabajos han sido variables y han incluido heparina en la solución de alimentación parenteral total (3 U/mL), 5.000 u cada 6 ó 12 h como instilación por el CVC, heparina de bajo peso molecular en una dosis de 2.500 U una vez al día o un catéter impregnado con este compuesto en uno de los estudios. Por otra parte, la mayor parte de estos ensayos se han realizado en pacientes de cuidados intensivos adultos y sólo en un estudio de pacientes pediátricos oncológicos87.

La mejor estrategia de prevenir el riesgo de trombosis no ha sido delineada aún debido al riesgo potencial de trombocitopenia autoinmune asociado al uso prolongado de heparina convencional y al mayor costo de las heparinas de bajo peso molecular que tienen menor riesgo de trombocitopenia. Los anticoagulantes, como la warfarina en bajas dosis, disminuyen el riesgo de trombosis pero se asocian a un aumento del tiempo de protrombina88,89.

Recomendaciones:

• El uso de heparina en catéteres de corta duración disminuye el riesgo de trombosis venosa central y podría disminuir el riesgo de bacteriemia y sepsis asociada a catéteres venosos centrales. Sin embargo, los estudios desarrollados no han logrado demostrar claramente un efecto en la prevención de bacteriemias asociadas a CVC. No es una estrategia recomendada para prevenir infecciones (IIB); sin embargo, puede ser adoptada a nivel local para disminuir el riesgo de trombosis y prolongar la duración del CVC (IA).

• Su utilización puede desencadenar trombocitopenia. Su uso en pacientes pediátricos no ha sido debidamente evaluado.

¿Tiene utilidad la profilaxis local o sistémica con antimicrobianos para prevenir las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales?

Diferentes estrategias han sido exploradas en este rubro con el propósito de disminuir la tasa de complicaciones infecciosas asociadas al cateterismo venoso central (Tabla 2). Se han agrupado arbitrariamente estas intervenciones en profilaxis sistémica, profilaxis tópica, instilación con antimicrobianos y finalmente intervenciones específicas para pacientes en hemodiálisis.

Profilaxis con antimicrobianos sistémicos en CVC convencionales. Estudios con vancomicina o teicoplanina utilizados en forma profiláctica no han demostrado eficacia para disminuir las infecciones asociadas a CVC en pacientes adultos90. En contraste, esta estrategia ha demostrado ser efectiva para disminuir las tasas de bacteriemia en neonatos prematuros que reciben nutrición parenteral, aunque no han tenido impacto sobre las tasas de mortalidad2,90-92.

A pesar de esta ventaja sobre la morbilidad de las bacteriemias asociadas al cateterismo venoso central en un grupo seleccionado de pacientes, existe un amplio consenso para no utilizar vancomicina profiláctica por el gran riesgo de presión selectiva sobre cepas de enterococo resistente a vancomicina u otras especies Gram positivas en general.

Otros antimicrobianos utlizados como profilaxis también han logrado demostrar un efecto positivo en la disminución de los episodios de bacteriemia asociada a CVC o infección del sitio de entrada, por ejemplo al utilizar rifampicina y novobiocina oral en forma prolongada (> 30 días), aunque más de un tercio de los pacientes oncológicos que recibieron este esquema no toleró la profilaxis93.

Profilaxis con mupirocina en el sitio de inserción de CVC convencionales. Estudios comparativos efectuados con mupirocina versus antisepsis estándar han demostrado una reducción en la colonización del extremo distal del catéter en pacientes con cateterismo vascular por corto tiempo pero no han estudiado específicamente una reducción en las tasas de bacteremias94. Los ensayos realizados en pacientes en hemodiálisis con mupirocina, en los que sí se ha demostrado un efecto protector, no pueden ser extrapolados fácilmente debido a diferencias en la permanencia del cateterismo vascular y en las tasas de portación nasal de S. aureus95. La aplicación prolongada de mupirocina se ha asociado a emergencia de cepas resistentes de Staphylococcus96,97.

Profilaxis con instilación de antimicrobianos (lock prophylaxis). Esta estrategia ha utilizado una instilación o baño de vancomicina u otros compuestos para disminuir el riesgo de bacteriemias asociadas a CVC de uso prolongado. Esta intervención ha sido evaluada especialmente para catéteres tunelizados en pacientes pediátricos oncológicos y comparada contra el uso de baños de heparina en forma aislada98. Diferentes estudios han obtenido resultados discordantes sobre la eficacia de esta intervención para reducir las bacteremias asociadas a CVCs tunelizados en este tipo de pacientes98-100.

Esta estrategia también ha sido analizada en pacientes adultos neutropénicos con CVCs no tunelizados logrando demostrar su eficacia para disminuir bacteriemias asociadas a CVCs. La instilación con vancomicina se efectuó sólo durante el período de neutropenia101.

A pesar de estos logros, la aplicación rutinaria de una profilaxis con vancomicina en instilación, es resistida globalmente por el riesgo de incorporar una gran presión selectiva sobre cocáceas Gram positivas y favorecer la emergencia de cepas de enterococos o estafilococos resistentes a vancomicina.

Intervenciones profilácticas tópicas o sistémicas en pacientes con catéter de hemodiálisis. Diferentes estrategias han sido estudiadas con este propósito en pacientes sometidos a hemodiálisis mediante CVC. Las intervenciones profilácticas incluyen el uso tópico de mupirocina en el sitio de inserción del catéter; el uso de este mismo compuesto para controlar la portación nasal de S. aureus en el paciente; el uso de diferentes antimicrobianos sistémicos como profilaxis antes de la inserción y la instilación o baño de algún antimicrobiano en el lumen del catéter.

• Uso profiláctico tópico nasal con mupirocina en pacientes sometidos a hemodiálisis. La aplicación tópica nasal de mupirocina demostró en un estudio doble ciego randomizado, ser de utilidad contra placebo para disminuir la portación nasal de S. aureus en pacientes y disminuir la frecuencia de infecciones por este agente102. Sin embargo, el trabajo citado involucró una serie muy pequeña de pacientes, tuvo una pérdida excesiva de pacientes asignados al grupo intervención e incluyó infecciones no asociadas al uso de un CVC en el grupo control102.

• Uso profiláctico tópico con mupirocina en el sitio de inserción en pacientes sometidos a hemodiálisis. Sesso et al95 demostraron en un trabajo randomizado que el uso de mupirocina tópica en el sitio de inserción de un CVC para hemodiálisis reduce significativamente las infecciones del sitio de salida, los episodios de bacteriemia y además prolonga la vida útil del CVC destinado a hemodiálisis. A pesar de estos antecedentes, esta estrategia es ampliamente debatida debido a los reportes sobre la rápida emergencia de resistencia a mupirocina a los pocos meses de su introducción, al efecto dañino de este compuesto sobre el catéter de poliuretano y a la falsa sensación de seguridad al practicar esta intervención en desmedro de las medidas básicas de prevención de bacteriemias asociadas al cateterismo venoso central.

• Instalación del catéter de hemodiálisis con gentamicina u otros antimicrobianos. Esta estrategia utiliza soluciones de algún antimicrobiano para llenar el espacio muerto del CVC al finalizar cada sesión de diálisis. Se ha explorado esta estrategia mediante baños de gentamicina usando como anticoagulante citrato. En un estudio randomizado comparado contra heparina en pacientes en hemodiálisis con catéteres tunelizados103, los autores lograron demostrar una reducción significativa e importante en las tasas de infección global y una prolongación en la vida útil del catéter. Sin embargo, los niveles plasmáticos de gentamicina determinados antes de cada sesión de diálisis se encontraban en un rango tóxico para una fracción de los pacientes que recibieron este compuesto y algunos de ellos manifestaron síntomas asociados. La concentración del baño fue de 40 mg/ml y se utilizaron 2 ml de esta solución por paciente.

Recomendaciones globales sobre profilaxis antimicrobiana en pacientes con CVC, incluyendo catéteres de hemodiálisis.

• La evidencia a favor de un efecto protector con profilaxis antimicrobiana sólo se ha obtenido en algunos de los numerosos estudios realizados utilizando diferentes estrategias de intervención. Existe amplio consenso para no respaldar su utilización en la prevención de las complicaciones infecciosas asociadas al cateterismo venoso central (IIE).

• Las razones para desaconsejar su uso están referidas a la falsa sensación de seguridad al aplicar estas estrategias en desmedro de las medidas más básicas de prevención, en la selección de microorganismos resistentes, en el posible daño de algunos compuestos al material del CVC y en el aumento innecesario de los costos de manejo de estos catéteres.

¿Con qué frecuencia deben cambiarse los equipos de administración de fluidos?

La mayor parte de las infecciones de torrente sanguíneo asociadas a catéteres intravasculares se relacionan con las cánulas insertadas, más que con la contaminación de los productos a infundir. Estas últimas han ocurrido en brotes epidémicos, lo cual llevó en la década de los 70 a recomendar el cambio rutinario de las vías venosas periféricas y los equipos de infusión cada 24 horas104. Posteriormente, gracias a la evidencia aportada por estudios randomizados, este período se ha extendido progresivamente a 48 horas104-106 y luego a 72 horas107, aunque excluyendo de estas recomendaciones los equipos de infusión para administrar sangre, hiperalimentación, efectuar monitorización o extracción de muestras de sangre108,109. Los equipos de infusión que incluyen equipos de microgoteos, tampoco requieren ser cambiadas en un plazo menor a las 72 horas110, 111.

Que los plazos de recambio puedan ser prolongados en el futuro es posible ya que la evidencia aún está en desarrollo en esta área. Por ejemplo, en un estudio randomizado publicado recientemente, se demuestra la seguridad de los recambios cada 4 a 7 días para los equipos de infusión en pacientes con cáncer que no están recibiendo nutrición parenteral total, transfusiones sanguíneas o citoquinas112.

Los equipos de infusión para lípidos, nutrición parenteral o hemoderivados deben ser cambiados frecuentemente (£ 24 horas) debido a la evidencia que señala la participación de estos preparados como factor de riesgo de bacteriemias asociada a CVC2 y al rápido crecimiento bacteriano o fúngico observado en condiciones experimentales luego de la contaminación inicial113-116.

Recomendaciones:

• Se recomienda el cambio rutinario de los equipos de infusión para CVC cada 72 horas (IA).

• Los equipos para administrar productos sanguíneos, NPT con lípidos o lípidos en forma aislada se deben cambiar cada 24 horas (IB).

¿Tienen utilidad los sistemas de acceso sin aguja o con válvulas de reflujo para prevenir infecciones asociadas a CVC?

En un esfuerzo por prevenir los accidentes cortopunzantes durante el procedimiento de terapia endovenosa se han diseñado diferentes dispositivos para proteger al personal de salud. Estos dispositivos incluyen, pero no están limitados a agujas con un escudo protector, equipos sin agujas con cánulas plásticas empotradas, equipos con una puerta de entrada tipo diafragma o tapa con una pre hendidura, con o sin válvulas de reflujo.

La evidencia recogida hasta ahora señala que estos equipos son útiles para prevenir accidentes cortopunzantes pero que no tienen impacto para disminuir las tasas de infecciones. Por ejemplo, en un trabajo prospectivo que incluyó 600 pacientes en 16 unidades excluyendo pacientes pediátricos, obstétricos, ginecológicos o críticos, se comparó un sistema de infusión endovenoso sin aguja y con válvula de reflujo contra un sistema convencional de cierre con heparina. Los autores concluyeron que este sistema muestra efectividad en reducir los accidentes por punción en el personal pero no demuestra diferencia alguna en las tasas de infecciones asociadas a los dispositivos117. Otro estudio más reciente que evaluó y comparó la contaminación y potencial riesgo de bacteriemia en un dispositivo con válvula de reflujo contra un sistema convencional, llegó a conclusiones similares118.

Un estudio in vitro comparó la frecuencia de contaminación de un sistema de infusión endovenoso sin aguja contra uno con aguja, expuestos experimentalmente a E. faecium119. En la primera parte del experimento se puncionaron las puertas de entrada sin previa desinfección y en la segunda parte del experimento éstas se desinfectaron con alcohol al 70%. Los resultados no demostraron diferencias significativas en la tasa de contaminación entre ambos sistemas cuando se cumple la norma de la desinfección antes de utilizar la puerta de entrada. Sin embargo, si no hay desinfección previa a la punción, puede ocurrir una alta tasa de contaminación. Un segundo trabajo de igual diseño comparó un sistema con y uno sin aguja llegando a las mismas conclusiones120. La introducción de estos sistemas en el ambiente hospitalario, sin una educación adecuada que refuerze el seguimiento de las instrucciones dadas por el fabricante, ha estado asociada a brotes de bacteriemias121.

Recomendaciones:

• Se deben desinfectar las puertas de entrada antes de acceder a los sistemas de infusión endovenosa (IA).

• Se recomienda cambiar los equipos de infusión sin agujas o con válvulas de reflujo junto con el resto de los elementos del set de administración cada 72 horas o bien, según las instrucciones del fabricante (IIB).

• Se debe asegurar que no existan roturas o filtraciones en el sistema de infusión endovenosa y se debe mantener el circuito sellado cuando no esté en uso (IB).

Otros antecedentes

Los temas revisados en las preguntas elaboradas no han incluido aspectos ya firmemente establecidos en la prevención de estas infecciones. Estas estrategias o temas validados incluyen algunos de los siguientes aspectos:

• Contar con un sistema de vigilancia epidemiológica activa para las infecciones asociadas a CVC con el propósito de conocer la frecuencia local de este problema. En Chile, se aplica un sistema definido por el Ministerio de Salud con 6 criterios posibles, 3 de ellos con respaldo microbiológico.

• Proteger el catéter pulmonar con una vaina externa que permita su movilización para no aumentar su contaminación durante los desplazamientos122.

• No se debe aplicar éter o acetona en la limpieza inicial de la piel del paciente debido a que no disminuye la frecuencia de infecciones y además se asocia a efectos adversos locales como dolor o inflamación en forma significativa123.

• Manipulación con técnica aséptica del CVC, incluyendo lavado de manos y uso de guantes. El tipo de jabón (común o antiséptico) o guantes (estériles o de procedimiento) debe ser efectuado según las recomendaciones locales.

Aspectos no cubiertos en este consenso

Este consenso no ha revisado aspectos relativos al uso de catéteres umbilicales, arteriales u otros tipos de catéteres tales como el balón de contrapulsación aórtica o de procedimientos angiográficos.

Jerarquización de las recomendaciones y medidas básicas de prevención

Las diferentes estrategias de prevención deben ser aplicadas en conocimiento de su peso o impacto para evitar las complicaciones infecciosas asociadas a los CVC. Esta sección del documento tiene por objeto establecer prioridades en estas estrategias y para ello se han dividido en medidas básicas y optativas. Además se señalan algunas intervenciones no recomendadas.

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1 Sociedad Chilena de Control de Infecciones y Epidemiológía Hospitalaria.
2 Programa de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica y Sociedad Chilena de Medicina Intensiva.
3 Enfermera Control de Infecciones, Asistencia Pública Dr. Alejandro Del Río.
4 Enfermera Control de Infecciones, Hospital Luis Calvo Mackenna.
5 Comité Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Clínico Universidad de Chile
6 Enfermera Control de Infecciones, Hospital del Trabajador, Asociación Chilena de Seguridad.
7 Hospital Clínico Universidad de Chile. Residente Hospital Luis Calvo Mackenna.
8 Enfermera Epidemióloga, Clínica Las Condes.

Recibido: 8 enero 2003
Aceptado: 4 marzo 2003

Correspondencia a:
Alberto Fica Cubillos
E-mail: afica@ns.hospital.uchile.cl

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