SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.20 número3Bioequivalencia entre dos formulaciones de claritromicina en suspensión pediátrica existentes en el mercado chilenoEstudio microbiológico del tracto respiratorio superior índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.20 n.3 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182003000300006 

Rev Chil Infect 2003; 20 (3): 184-192

 

Enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes
adultos con sospecha de sinusitis aguda

ALBERTO FICA C.1 y JUAN CARLOS DÍAZ P.2

Diagnosis and treatment of adult patients with acute sinusitis suspicion

Acute bacterial sinusitis (ABS) is a common cause of morbidity and office consultation in adult patients and should be distinguished from a viral cause. Most patients will recover spontaneously even without antibiotic treatment, although antimicrobials reduce ABS symptoms and their severity. Different strategies can be used to diagnose ABS, being bacterial culture after sinus puncture the gold standard method, although this invasive alternative can not be routinely recommended. Case detection by a specific constellation of sign and symptoms offer a reasonable sensitivity and specificity (~76% each), quite similar to the performance of conventional radiological studies but at a lesser cost. Ultrasound and tomographic studies do not improve specificity and are less available or more expensive to perform. Amoxicillin continues to be the preferred antimicrobial due to its efficacy, tolerance and low cost. Other compounds such as macrolides, cefalosporins, respiratory quinolones and ketolides do not enhance efficacy or safety and are associated with higher acquisition costs. Penicillin resistant pneumococcal isolates do no affect therapy of extrameningeal infections such as ABS due to the moderate increment of the minimal inhibitory concentration for penicillin. Resistance to cotrimoxazole among pneumococcal isolates precludes its use in Chile.

Key words: Acute sinusitis; Diagnosis; Treatment; Adult patients.

Introducción

La sinusitis aguda es un proceso inflamatorio infeccioso de las cavidades paranasales y un motivo frecuente de consulta en atención primaria. Todos los casos se asocian además a inflamación de la mucosa nasal y por ello se pregona el cambio al término rinosinusitis1. La mayor parte es de etiología viral y de una morbilidad transitoria que no requiere tratamiento antimicrobiano aunque se ha convertido en una condición propicia para el uso inadecuado de estos compuestos, y su prescripción en esta condición supera el 80% de los casos1-3.

Este artículo de revisión ha sido preparado para orientar al lector sobre los agentes etiológicos y la patogenia de esta condición, las bases de su diagnóstico clínico, la toma de decisión sobre estudios radiológicos, las alternativas terapéuticas disponibles y las opciones más costo-efectivas de tratamiento.

Etiopatogenia, clasificación y agentes
etiológicos

La obstrucción del drenaje de las secreciones de alguna de las ocho cavidades paranasales (etmoidal anterior o posterior, esfenoidales, maxilares o frontales) es el factor determinante para el desarrollo de sinusitis aguda. Esta obstrucción puede aparecer por edema de la mucosa, anormalidades del aparato ciliar, alteraciones estructurales o sobreproducción de mucus.

La sinusitis bacteriana aguda aparece característicamente como una complicación infrecuente de los cuadros infecciosos virales respiratorios altos (0,2 al 2%)3 y ello se debe al daño transitorio sobre el aparato ciliar y al edema de la mucosa que facilitan la obstrucción y la penetración de bacterias a la mucosa sinusal. Debido a que las infecciones respiratorias virales son recurrentes en la población y suceden varias veces en el mismo paciente cada año, la sospecha de sinusitis aguda se plantea con frecuencia en atención primaria, aunque sólo ocasionalmente un paciente presentará esta sobreinfección bacteriana con ocasión de un resfrío común (£ 2%). La probabilidad de que un paciente con síntomas respiratorios sugerentes de sinusitis tenga realmente esta condición no supera el 40%2.

Por convención se denomina sinusitis aguda a aquel proceso infeccioso que dura hasta 4 semanas1 y sinusitis crónica a aquel que dura al menos 3 meses, que recurre más de 3 ó 4 veces al año o en los que el tratamiento médico fracasa frecuentemente1.

Los pacientes portadores de anomalías estructurales o funcionales permanentes por alergia, alteraciones ciliares, fibrosis quística o anormalidades anatómicas, son afectados por cuadros de sinusitis aguda recurrente o crónica y deben ser identificados en la entrevista médica debido a que el enfoque terapéutico difiere del empleado en los pacientes sin estos factores.

Los agentes etiológicos involucrados en la sinusitis aguda bacteriana en pacientes adultos son diversos, aunque predominan en todas las series dos especies que explican el 40 a 90% de los casos1,3-5. Estas especies corresponden a Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae1,3-5 (Tabla 1). Otras especies o grupos son infrecuentes como agentes etiológicos.

Prevalencia

La frecuencia de esta enfermedad varía al considerar diferentes escenarios de atención y la edad del paciente. La prevalencia de la sinusitis aguda bacteriana es menor en niños que en adultos y en este segundo grupo puede alcanzar una cifra de 38% en centros de atención primaria general2. Esta frecuencia es superior si se analizan las consultas en centros de derivación otorrinolaringológica (83%)2. Aproximadamente uno de cada dos adultos que consultan con síntomas sinusales tiene una sinusitis bacteriana aguda.

Diagnóstico

El diagnóstico de la sinusitis bacteriana aguda es complejo por la naturaleza inespecífica de los síntomas asociados y las limitaciones del estudio radiológico paranasal convencional o de mayor resolución como la TAC.

Actualmente se reconoce que el patrón de oro o gold standard para el diagnóstico es la punción sinusal con aspiración y cultivo, técnica invasora e impráctica que impide su utilización universal1,3. Se debe demostrar la presencia de al menos 105 bacterias patógenas respiratorias por ml en el recuento1. Actualmente se reserva este procedimiento a circunstancias que requieren un diagnóstico microbiológico preciso.

El diagnóstico de sinusitis aguda bacteriana puede plantearse alternativamente mediante un conjunto de síntomas y signos sugerentes, la radiografía de cavidades paranasales, la ecografía o la TAC2.

Reconocimiento de sinusitis aguda bacteriana
mediante síntomas y signos

Aunque se encuentra disponible un solo estudio que compara directamente el valor diagnóstico de ciertos síntomas y signos contra el gold standard microbiológico6, la utilidad de ellos proviene de diferentes estudios comparativos y de al menos un meta análisis, que han tomado como referencia el estudio radiológico convencional. El conjunto de estos estudios demuestra que la sintomatología tiene una sensibilidad de 57% y una especificidad de 76% para reconocer la enfermedad, similar este último parámetro al obtenido con radiografía convencional (ver más adelante)2.

No existe un síntoma o signo clínico aislado que tenga valor predictor para el diagnóstico de sinusitis aguda bacteriana1,5-7. De los escasos estudios disponibles realizados sin un sesgo de inclusión y que involucran a pacientes en atención primaria no referidos a consultas de especialidad, se ha podido determinar que los mejores predictores clínicos corresponden a un número reducido de síntomas y signos, los que en forma combinada aumentan la probabilidad de enfermedad (Tabla 2). Estos síntomas corresponden a odontalgia maxilar, escasa respuesta al uso de descongestionantes y descarga nasal purulenta.

Los signos incluyen la confirmación de rinorrea purulenta y una transiluminación anormal (poco aplicada en Chile). La sinusitis aguda bacteriana se puede descartar razonablemente cuando sólo hay uno de éstos (21% de probabilidad) y establecer cuando 4 ó 5 están presentes (69 a 96% de probabilidad) (Tabla 2). Si existen 2 (40% probabilidad) ó 3 (63%), el diagnóstico es incierto y podrían considerarse otros exámenes u observar la evolución del paciente5,8.

Otros criterios clínicos de diagnóstico

Persistencia de síntomas y criterios alternativos. Debido a que la mayor parte de los casos de sinusitis bacteriana se presentan con posterioridad a un cuadro viral respiratorio, se ha utilizado la propia persistencia de los síntomas respiratorios por más de una semana, como una forma de discriminar a aquellos pacientes afectados por esta complicación de aquellos que tenderán a la mejoría espontánea (Tabla 3). Sin embargo, la sola persistencia de ellos es de baja especificidad ya que una fracción importante de los pacientes con infecciones virales puede prolongar su sintomatología más allá de este período1,3. Otros estudios han identificado la rinorrea purulenta, el dolor facial o maxilar especialmente si es unilateral, la sensibilidad maxilar unilateral y el agravamiento de los síntomas luego de un período de alivio, como predictores de sinusitis aguda maxilar1.

Transiluminación. La transiluminación debe ser efectuada en una pieza totalmente oscura, por un operador entrenado y aplicando la fuente de luz sobre el borde infraorbital del paciente. Se evalúa la luz transmitida sobre el paladar pidiendo al paciente que abra la boca. El examen se interpreta como ausencia de transiluminación (opaco), transiluminación reducida o normal. Una transiluminación normal reduce la probabilidad de sinusitis aguda bacteriana y un hallazgo opaco aumenta su probabilidad. Una transiluminación reducida es de escaso valor diagnóstico. Se mencionó previamente el valor de la transiluminación para el diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda en una escala de puntaje2,5.

Estudio de imágenes

Estudio convencional. Los hallazgos radiológicos más útiles y específicos corresponden a la existencia de niveles hidroaéreos (Figura 1) y/o a la opacidad de los senos paranasales (Figura 2), debido a su alta especificidad, aunque lamentablemente ellos son de baja sensibilidad y están presentes en no más de 60% de los pacientes9. En una meta análisis reciente, la radiografía convencional demostró una sensibilidad global de 76% y una especificidad similar (79%) al utilizar estos parámetros2,3. En este meta análisis y en estudios individuales, el engrosamiento de la mucosa sinusal (Figura 3) ha demostrado una baja especificidad, inferior incluso a los criterios mencionados anteriormente (40-69%)2,3. Ello se explica porque este fenómeno es frecuente en la población asintomática, con cifras que pueden llegar a 50%10-14. Por otra parte, el engrosamiento de la mucosa detectado radiológicamente, sólo se confirma en la mitad de los casos al efectuar una antroscopia15. Para mejorar la especificidad, se ha propuesto la utilización de engrosamientos mayores (6 - 8 mm) pero ello reduce la sensibilidad notoriamente2,8,16,17.

Figura 1. Nivel hidroaéreo en el seno maxilar derecho.

Figura 2. Opacidad completa del seno maxilar izquierdo.

El número y tipo de proyecciones en la radiografía de cavidades paranasales también es parte de la polémica diagnóstica. Al menos cuatro proyecciones son posibles de realizar, la proyección occipito-mentoniana de Waters para los senos maxilares (Figura 4), la póstero-anterior en ángulo o de Caldwell para los senos etmoidales o frontales (Figura 5), la proyección lateral para evaluar senos esfenoidales y la proyección submentovértice para senos esfenoidales y etmoidales. Las dos primeras son ampliamente solicitadas por los médicos tratantes. Diferentes estudios han demostrado la excelente correlación entre la proyección de Waters (occipito-mentoniana) y las otras disponibles, lo que hace innecesaria la solicitud de las restantes cuando sólo se sospecha sinusitis maxilar18.

Figura 3. Engrosamiento mucoso (> 8 mm) en ambos senos maxilares.

Figura 4. Proyección de Waters u occipito-mentoniana para senos maxilares (Radiografía normal).


Figura 5. Proyección de Caldwell o póstero-anterior que permite explorar celdillas etmoidales y senos frontales (Radiografía normal).

Los pacientes con sospecha de sinusitis frontal (cefalea frontal predominante) deben ser dirigidamente estudiados mediante una proyección póstero-anterior en ángulo (de Caldwell).

La solicitud de estudios radiológicos no aporta más especificidad que la suma de criterios clínicos, incrementa levemente la sensibilidad y no es una estrategia costo-efectiva para el manejo de los casos de sinusitis aguda maxilar2. Además, sus resultados rara vez determinan cambios en la conducta clínica de los médicos tratantes17. Su aplicación más razonable queda restringida a aquellos pacientes en los cuales existe un puntaje intermedio (2 ó 3 síntomas o signos) asociado a la sospecha de sinusitis bacteriana (Tablas 2 y 3).

A pesar del aporte diagnóstico moderado del nivel hidroaéreo, la opacidad del seno o el engrosamiento de la mucosa maxilar, la radiografía convencional en la proyección de Waters tiene un alto valor predictor negativo y un resultado normal sirve para descartar el diagnóstico.

El aporte de la radiografía convencional es también limitado en los casos de sinusitis crónica19 y existe escasa correlación entre los hallazgos radiológicos y la severidad de los síntomas20,21.

Tomografía axial computarizada. A pesar de su mayor capacidad resolutiva para explorar lesiones paranasales y su mejor sensibilidad en comparación con la radiografía convencional, su aplicación en atención primaria para el diagnóstico de sinusitis también es discutible por su baja especificidad.

La prevalencia de engrosamiento mucoso como hallazgo incidental en TAC en pacientes asintomáticos es mayor a 40%10,11 y en pacientes con alergia estacional supera el 50%10. Los estudios con TAC en pacientes con resfrío común han demostrado un alto porcentaje de anormalidades ostiomeatales y sinusales (> 80%), los que además regresan sin mediar un tratamiento antimicrobiano15. En la sinusitis crónica, el papel de este examen es también discutible por su bajo valor predictor22. La esclerosis ósea en las paredes sinusales, la poliposis o la disminución del volumen sinusal son específicos para esta condición pero infrecuentes. El engrosamiento mucoso bien puede representar una rinitis viral, rinitis alérgica, sinusitis bacteriana en resolución, sinusitis bacteriana en progresión, sinusitis crónica o incluso un hallazgo normal en un paciente asintomático22.

El alto costo de este examen y sus limitaciones diagnósticas en comparación al valor diagnóstico intrínseco de la sospecha clínica, mantienen su solicitud en segundo plano. La TAC de las cavidades paranasales no es un examen costo-efectivo (Tabla 3).

Estudio ecográfico. El rendimiento de la ecografía es algo superior en sensibilidad (84%) pero inferior en especificidad que la lograda mediante radiografía convencional o una conjunción de síntomas y signos (69% versus 76-79%)2. Además su disponibilidad es inferior a la radiografía lo que no facilita su aplicación.

Exámenes de laboratorio

Valores sanguíneos elevados de VHS y PCR han sido estudiados como elementos diagnósticos independientes para el reconocimiento de sinusitis bacteriana aguda7. El aumento simultáneo de ambos parámetros tiene una sensibilidad de 82% pero una especificidad de sólo 57%, valores que no incrementan la utilidad de los sistemas de puntuación clínica o los obtenidos con estudios radiográficos convencionales.

Enfoque terapéutico

Medidas generales, descongestionantes, corticoesteroides y antihistamínicos. La mayoría de las sinusitis agudas tienen una etiología viral y el cuadro tendrá una evolución natural hacia la mejoría. Sin antimicrobianos, aproximadamente 70% de los pacientes mejorará en forma espontánea2. La prescripción de antimicrobianos debe quedar restringida hacia los pacientes con una alta sospecha de enfermedad bacteriana. Una serie de medidas generales pueden ser indicadas al paciente, las que permitirán un alivio sintomático; incluyen una hidratación adecuada, analgésicos, evitar el tabaquismo o ambientes extremadamente secos o fríos y reposar con la cabecera elevada. Puede indicarse además irrigaciones salinas nasales o descongestionantes tópicos (oximetazolina en gotas o spray 3 ó 4 veces al día) o sistémicos (pseudoefedrina 60 mg cada 8-12 horas), aunque su eficacia terapéutica no ha sido demostrada en forma apropiada en estudios contra placebo.

El uso de corticoesteroides no tiene un respaldo adecuado en la literatura por defectos en el diseño de los estudios. Su prescripción no se recomienda. De la misma manera, la utilización de antihistamínicos se desaconseja por la ausencia de estudios que respalden su aplicación y por consideraciones teóricas sobre el efecto anticolinérgico asociado a ellos, el que puede dificultar el drenaje natural de las secreciones respiratorias.

Antimicrobianos. La utilización de antimicrobianos permite acortar el período de morbilidad en la sinusitis bacteriana aguda en comparación al uso de placebo y disminuir también la intensidad de los síntomas. Como se mencionó, los pacientes que no reciben antimicrobianos evolucionarán a la mejoría espontánea en aproximadamente 70% de los casos. Las tasas de curación o mejoría asociada al uso de antimicrobianos incrementan este porcentaje a 86-92%2. Dos especies bacterianas predominan como agentes etiológicos en la sinusitis aguda bacteriana y ellos corresponden a S. pneumoniae y H. influenzae.

Se podría inferir que la emergencia de la resistencia a penicilina en aislamientos de S. pneumoniae podría generar problemas terapéuticos para el manejo de esta condición; sin embargo, varios estudios han demostrado que el tratamiento de pacientes con infecciones extrameníngeas por S. pneumoniae resistente a penicilina no está asociado a un fracaso terapéutico, siempre y cuando la CIM de la cepa no sea igual o superior a 4 µg/ml23-31. La resistencia en los aislamientos comunitarios de S. pneumoniae en Chile se caracteriza actualmente por su baja frecuencia en adultos (~10%) en comparación a lo observado en niños23,24, por un bajo porcentaje de resistencia a macrólidos (£ 2%) y de baja resistencia cruzada a cefalosporinas (< 25%)23,24. De la misma manera, sólo un tercio de los aislamientos de H. influenzae es productor de b-lactamasas lo que confiere resistencia a amoxicilina (una frecuencia similar es descrita en nuestro país), pero ello no se ha traducido en un fracaso clínico al usar este compuesto. En resumen, la vigencia de amoxicilina para el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda se mantiene debido a la baja frecuencia de b-lactamasas en H. influenzae y la baja magnitud y carácter discreto de la resistencia de S. pneumoniae ante penicilina en pacientes adultos23-25,29-31. Por otra parte, la eficacia clínica de amoxicilina ha sido claramente demostrada, es bien tolerada y de muy bajo costo, aspectos que han sido enfatizados en numerosos estudios individuales, meta-análisis y estudios de costo-efectividad2,32. Por ello, este compuesto sigue siendo el fármaco de elección en la sinusitis bacteriana aguda.

Diferentes estudios han demostrado la equivalencia terapéutica con otros compuestos considerados de segunda línea, entre los que se encuentran amoxicilina/ácido clavulánico, macrólidos de espectro expandido y cefalosporinas de segunda o tercera generación33-40. Otros compuestos explorados en el tratamiento de esta condición han revelado la misma eficacia que sus comparadores y ellos incluyen a diferentes quinolonas de tercera generación (levofloxacina, moxifloxacina) y telitromicina, un cetólido41. La tasa de reacciones adversas ante amoxicilina es similar a la observada con otros comparadores2.

En nuestro país no es posible plantear el uso de cotrimoxazol debido a la elevada frecuencia de resistencia que tienen los aislamientos de S. pneumoniae en Chile ante este compuesto. Esta resistencia supera el 30% en la población entre 15 y 60 años23.

La duración del tratamiento debe extenderse por al menos 10 días; estudios preliminares han reportado respuestas satisfactorias con azitromicina y telitromicina en esquemas abreviados*.

Las alternativas terapéuticas de primera y segunda línea se detallan en la Tabla 4 al igual que su costo relativo. Los costos de adquisición de estos productos difieren notoriamente a pesar de que ellas no ofrecen un mayor beneficio terapéutico.

Sólo los pacientes que cumplen criterios diagnósticos de sinusitis aguda bacteriana deben ser tratados. La utilización de un sistema de puntaje clínico como clave diagnóstica es la alternativa más costo-efectiva para decidir un tratamiento antimicrobiano ante prevalencias de enfermedad entre 25 y 80% (cifras habituales en consulta primaria o centros de referencia de población adulta).

Indicaciones de derivación al especialista

La derivación al especialista en otorrinolaringología debe ser considerada ante el desarrollo de complicaciones, fracaso terapéutico de antimicrobianos de segunda línea y enfermedad recurrente frecuente (> 3 episodios al año).

Resumen

La sinusitis aguda bacteriana es una causa frecuente de consulta ambulatoria de pacientes adultos y debe ser distinguida de aquellos casos con etiología viral. Un alto porcentaje de los casos tiende a la resolución espontánea sin el concurso de un tratamiento antimicrobiano, aunque esta opción terapéutica permite acortar el período sintomático y aliviar la intensidad de los síntomas. Para reconocer adecuadamente los casos de sinusitis aguda bacteriana se dispone de diferentes estrategias diagnósticas. La alternativa de referencia, la punción sinusal con cultivo, es de carácter invasor y no es aplicable en atención primaria. La detección de casos mediante el reconocimiento de algunos síntomas y signos específicos ofrece una sensibilidad y especificidad razonable, similar al rendimiento asociado al estudio radiológico convencional y además de menor costo. El diagnóstico por ecografía o tomografía axial computarizada no incrementa los valores asociados a las estrategias señaladas. Amoxicilina continúa siendo el fármaco de elección en el manejo de esta condición, debido a su demostrada eficacia, tolerancia y bajo costo. El advenimiento de nuevos compuestos no ha superado la eficacia asociada a amoxicilina, así como tampoco la emergencia de aislamientos de S. pneumoniae o H. influenzae resistentes a penicilina ha limitado su utilidad clínica. La alta resistencia ante cotrimoxazol presente en aislamientos nacionales de S. pneumoniae impide su recomendación en nuestro medio como un antimicrobiano de primera línea. Los pacientes deben ser tratados por un período de 10 días.

Bibliografía

1.- Hickner J M, Bartlett J G, Besser R E, Gonzales R, Hoffman J R, Sande M A. Principles of appropriate antibiotic use for rhinosinusitis in adults: Background. Ann Intern Med 2001; 134: 498-505.         [ Links ]

2.- Benninger M S, Sedory Holzer S E, Lau J. Diagnosis and treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of the Agency for Health Care Policy and Research Evidence Based-Report. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 1-7.         [ Links ]

3.- Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner J M. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134: 495-7.         [ Links ]

4.- Correa A, Cabeza Y, Corssen C. Sinusitis maxilar aguda. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 1994; 54: 73-5.         [ Links ]

5.- Low D E, Desrosiers M, McSherry J et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis. Can Med Assoc J 1997; 156 Suppl. 6: S1-S14.         [ Links ]

6.- Berg O, Carenfelt C. Analysis of symptoms and clinical signs in the maxillary sinus empyema. Acta Otolaryngol 1988; 105: 343-9.         [ Links ]

7.- Hansen J G, Schmidt H, Rosborg J, Lund E. Predicting acute maxillary sinusitis in general practice. Br Med J 1995; 311: 233-6.         [ Links ]

8.- Williams J W Jr, Simel D L, Roberts L, Samasa G P. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern Med 1992; 117: 705-10.         [ Links ]

9.- Kuhn J P. Imaging of the paranasal sinuses: Current status. J Allergy Clin Immunol 1986; 77: 6-9.         [ Links ]

10.- Havas T E, Motbey J A, Gullane P J. Prevalence of incidental abnormalities on computed tomographic scans of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114: 856-9.         [ Links ]

11.- Lloyd G A. CT of the paranasal sinuses: study of a control series in relation to endoscopic sinus surgery. J Laryngol Otol 1990; 104: 477-81.         [ Links ]

12.- Kovatch A L, Wald E, Ledesma-Medina J, Chiponis D M, Bedingfield B. Maxillary sinus radiographs in children with non-respiratory complaints. Pediatrics 1984; 73: 306-8.         [ Links ]

13.- Fascenelli F W. Maxillary sinus abnormalities. Radiographic evidence in an asymptomatic population. Arch Otolaryngol 1969; 90: 98-101.         [ Links ]

14.- Wilson P S, Grocutt M. Mucosal thickening on sinus x-rays and its significance. J Laryngol Otol 1990; 104: 694-5.         [ Links ]

15.- Pfleiderer A G, Croft C B, Lloyd G A S. Antroscopy: its place in clinical practice. A comparison of antroscopic findings with radiographic appearances of the maxillary sinus. Clin Otolaryngology 1986; 11: 455-61.         [ Links ]

16.- Evans F O Jr, Syndor J B, Moore W E et al. Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 1975; 293: 735-9.         [ Links ]

17.- Evans K L. Diagnosis and management of sinusitis Br Med J 1994; 309: 1415-22.         [ Links ]

18.- Williams J W Jr, Roberts L Jr, Distell B, Simel D L. Diagnosing sinusitis by X-ray: is a single Waters view adequate? J Gen Intern Med 1992; 7: 481-5.         [ Links ]

19.- Yousem D M. Imaging of sinonasal inflammatory disease. Radiology 1993; 188: 303-14.         [ Links ]

20.- Zinreich S J. Paranasal sinus imaging. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103(suppl): 863-9.         [ Links ]

21.- Druce H M. Emerging techniques in the diagnosis of sinusitis. Ann Allergy 1991; 66: 132-6.         [ Links ]

22.- Hudgins P A. Screening sinus CT: A good idea gone bad? Am J Neuroradiol 1997; 18: 1850-4.         [ Links ]

23.- Fica A. Enfoque diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes adultos. Rev Chil Infect 2002; 19: 156-66.         [ Links ]

24.- Soler T, Salamanca L, Arbo G, Molina E. Estudio de sensibilidad in vitro de cepas de Streptococccus pneumoniae de infecciones respiratorias bajas en el Instituto Nacional del Tórax. Rev Méd Chile 2002; 130: 304-8.         [ Links ]

25.- Kaplan S L, Mason Jr E O. Management of infections due to antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 628-44.         [ Links ]

26.- Sánchez C, Armengol R, Mir I, Lite J, Garau J. Penicillin-resistant pneumococci and the empirical use of penicillins in the treatment of community-acquired acute pneumonia. Enferm Infecc Microbiol Clin 1992; 10: 334-9.         [ Links ]

27.- Pallares R, Gudiol F, Liñares J et al. Risk factors and response to antibiotic therapy in adults with bacteremic pneumonia caused by penicillin-resistant pneumococci. N Engl J Med 1987; 317: 18-22.         [ Links ]

28.- Pallares R, Liñares J, Vadillo M et al. Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain. N Engl J Med 1995; 333: 474-80.         [ Links ]

29.- Friedland I R. Comparison of the response to antimicrobial therapy of penicillin-resistant and penicillin-susceptible pneumococal disease. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 885-90.         [ Links ]

30.- Deeks S L, Palacio R, Ruvinsky R et al. Risk factors and course of illness among children with invasive penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. The Streptococcus pneumoniae Working Group. Pediatrics 1999; 103: 409-13.         [ Links ]

31.- Feikin D R, Schuchat A, Kolczak M et al. Mortality from invasive pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance, 1995-1997. Am J Public Health. 2000; 90: 223-9.         [ Links ]

32.- De Ferranti S D, Ioannidis J P A, Lau J, Anninger W V, Barza M. Are amoxycillin and folate inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? A meta-analysis. Br Med J 1998; 317:632-7.         [ Links ]

33.- Felstead S J, Daniel R. Short-course treatment of sinusitis and other upper respiratory tract infections with azithromycin: a comparison with erythromycin and amoxycillin. European Azithromycin Study Group. Int J Med Res 1991; 19: 363-72.         [ Links ]

34.- Johnson P A, Rodríguez H P, Wazen J J et al. Ciprofloxacin versus cefuroxime axetil in the treatment of acute bacterial sinusitis. Sinusitis Infection Study group. J Otolaryngol 1999; 28: 3-12.         [ Links ]

35.- Huck W, Reed B D, Nielsen R W et al. Cefaclor vs Amoxicillin in the treatment of acute, recurrent, and chronic sinusitis. Arch Fam Med 1993; 2: 497-503.         [ Links ]

36.- Henry D C, Sydnor A Jr, Settipane G A et al. Comparison of cefuroxime axetil and amoxicillin/clavulanate in the treatment of acute bacterial sinusitis. Clin Ther 1999; 21: 1158-70.         [ Links ]

37.- Clifford K, Huck W, Shan M, Tosiello R, Echols R M, Heyd A. Double-blind comparative trial of ciprofloxacin versus clarithromycin in the treatment of acute bacterial sinusitis. Sinusitis Infection Study Group. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108: 360-7.         [ Links ]

38.- Ioannidis J P A, Contopoulus-Ioannidis D G, Chew P, Lau J. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for upper respiratory tract infections. J Antimicrobial Chemother 2001; 48: 677-89.         [ Links ]

39.- Nord C E. Efficacy of penicillin treatment in purulent maxillary sinusitis. A European multicenter trial. Infection 1988; 16: 209-14.         [ Links ]

40.- Siegert R, Gehanno P, Nikolaidis P et al. A comparison of the safety and efficacy of moxifloxacin and cefuroxime axetil in the treatment of acute bacterial sinusitis in adults. The Sinusitis Study group. Respir Med 2000; 94: 337-44.         [ Links ]

41.- Zhanel G G, Walters M, Noreddin A et al. The ketolides: a critical review. Drugs 2002; 62: 1771-804.         [ Links ]

*Nota del editor: resultados que debieran ser corroborados en nuevos ensayos controlados.

Hospital Clínico Universidad de Chile:
1 Sección de Infectología.
2 Servicio de Imagenología

Recibido: 6 noviembre 2002
Aceptado: 1 julio 2003

Correspondencia a:
Alberto Fica Cubillos
E-mail: afica@ns.hospital.uchile.cl

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons