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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.22  supl.1 Santiago  2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182005000400003 

 

Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S18-S25

Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en el adulto inmunocompetente

Etiology of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults


Rodrigo Moreno B. y Raúl Riquelme O.

Departamento de Enfermedades Respiratorias, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile (RMB).
Servicio Policlínico Broncopulmonar, Hospital Base Puerto Montt, Chile (RRO).

Correspondencia a:


In an ideal clinical setting, empiric antimicrobial treatment prescribed in adult community acquired pneumonia (CAP) should be based on national etiological surveillance and in vitro susceptibility assays. Available information about etiology in ambulatory patients and intensive care unit (ICU) patients is scarce, compared to information obtained in hospitalized patients. In studies designed to explore the etiology of pneumonia, no microorganism is detected in 40-50% of patients, a fact that represents limited yields in diagnostic methods. In all settings, Streptococcus pneumoniae is the main respiratory pathogen recovered in adults CAP, being responsible of about 16% of cases among ambulatory patients and about 22% of those admitted to hospital and ICU. About one third of cases are caused by a small group of microorganisms: Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, respiratory viruses, Staphylococcus aureus, gramnegative bacillus, Legionella sp; each one is isolated in less than 10% of cases. In general, microorganism distribution varies scarcely in the following attending settings: ambulatory patients, common wards and ICU. An exception is represented by a higher frequency of gram negative bacillus, S. aureus and Legionella sp in ICU, and of C. pneumoniae in the ambulatory setting. In Chile, CAP etiology in hospitalized adult patients is similar to foreign reports; no systematic information has been collected about the etiology in neither ambulatory patients nor in severe CAP.

Key words: pneumonia, etiology, bacteria, viruses, classification.


Resumen

En la situación clínica ideal, el tratamiento antimicrobiano empírico prescrito en la neumonía del adulto adquirida en la comunidad (NAC) debería estar basado en el resultado de los estudios microbiológicos realizados en el medio nacional. La información disponible sobre la etiología en el medio ambulatorio y la UCI es relativamente escasa, en comparación con la referida al medio intrahospitalario. En los estudios diseñados específicamente para estudiar los agentes causales, en 40-50% de los casos no se identifica el patógeno respiratorio, lo que pone de manifiesto las dificultades de los métodos diagnósticos. En todos los escenarios de atención, Streptococcus pneu-moniae es el principal patógeno respiratorio aislado en la NAC del adulto, siendo responsable de 16% de los casos tratados en el medio ambulatorio y de alrededor de 22% de los casos admitidos al hospital y la UCI. Aproximadamente un tercio de los casos son causados por un conjunto de varios microorganismos: Haemophilus influenzae, Myco-plasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y Legionella sp, siendo cada uno responsable de menos de 10% de los casos. En general, la distribución de los microorganismos varía escasamente en los tres entornos de atención: ambulatorio, sala de cuidados generales y UCI. Entre las excepciones destaca una mayor frecuencia de infección por bacilos gramnegativos, S. aureus y Legionella sp en la UCI, y de C. pneumoniae en el medio ambulatorio. En Chile, la etiología de la NAC en el adulto hospitalizado es similar a la comunicada en estudios extranjeros, y no se dispone de información específica sobre la NAC de manejo ambulatorio y de la que cursa en forma grave.

Palabras clave: neumonía, etiología, bacteria, virus, clasificación.


En condiciones ideales, el tratamiento de un paciente con neumonía debiera efectuarse con un antimicrobiano específico para el agente causal de la infección. Esto permitiría mejorar la eficacia del tratamiento, así como reducir los efectos adversos de los fármacos, los costos, el uso innecesario de antibióticos de amplio espectro o combinaciones de ellos y la consecuente selección de cepas resistentes. Sin embargo, en la mayoría de los casos de neumonía, las limitaciones de sensibilidad y especificidad de las técnicas de diagnóstico microbiológico obligan a iniciar un tratamiento empírico, el cual debe estar basado en estudios epidemiológicos que permitan presumir el agente causal de la infección en un paciente determinado. En la situación clínica ideal, el tratamiento antimicrobiano empírico prescrito en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) del adulto debería estar basado en el resultado de los estudios etiológicos realizados en distintas áreas geográficas del medio nacional.

En este artículo examinaremos las evidencias disponibles sobre la etiología de la NAC en adultos inmunocompetentes publicadas en Chile y en el extranjero, así como los factores que pueden afectar los resultados de esos estudios.

Limitaciones de los estudios de etiología en pacientes individuales

A continuación mencionaremos los principales factores que limitan el conocimiento de la etiología en un enfermo determinado.

Problemas relacionados con las muestras. Una proporción importante de los pacientes (30 a 50%) no presenta expectoración al efectuarse el diagnóstico de neumonía, por lo que no es posible estudiar el agente causal en esta muestra. Los hemocultivos, por su parte, tienen baja sensibilidad (2-3% de los pacientes ambulatorios y 10-20% de los pacientes hospitalizados tienen NAC bacteriémica), por lo que su utilidad es limitada1 [II]. La presencia de líquido pleural puncionable es poco frecuente, por lo que no impacta mayormente en el estudio etiológico. La obtención de muestras respiratorias por métodos invasores no se justifica en la mayoría de los casos, que responderán favorablemente al tratamiento antimicrobiano empírico prescrito por el médico en el medio ambulatorio y el hospital2 [I].

Métodos diagnósticos. En la Tabla 1 se describen los principales métodos diagnósticos empleados para la pesquisa de los microorganismos que causan las NAC, su sensibilidad, especificidad y limitaciones3-7. El análisis de esta tabla permite concluir lo siguiente:

- No existe un método diagnóstico único que permita determinar la etiología en un caso particular, lo que implica que se deben efectuar varios métodos si se planea conocerla.

- El costo de varios de los exámenes es elevado, especialmente las técnicas de detección de antígenos, reacción de polimerasa en cadena (RPC) y serología, lo que combinado al punto anterior pone límites al estudio etiológico en la práctica habitual.

- Si bien la especificidad de muchos métodos diagnósticos es razonablemente alta, la sensibilidad puede ser baja o muy variable según la procedencia de la muestra, por lo que un resultado negativo no excluye al agente involucrado.

- El uso previo de antibióticos limita la utilidad de los métodos de cultivo8 [II].

- Muchos métodos son dependientes de la calidad de la muestra y del procesamiento previo a la llegada al laboratorio de microbiología, lo que puede limitar su utilidad real.

- Algunos métodos serológicos sólo proporcionan un diagnóstico retrospectivo, de poca utilidad para el manejo clínico.

Por las limitaciones mencionadas se comprende que, en la práctica habitual, el agente causal de un episodio de NAC permanezca desconocido en la mayoría de los casos, ya sea porque éste no se identifica o simplemente porque las dificultades inhiben la realización de un estudio etiológico razonablemente amplio [II]. Esto explica que con frecuencia sea necesario recurrir a tratamientos antimicrobianos empíricos basados en estudios epidemiológicos.

Estudios epidemiológicos

El conocimiento actual de la etiología de las NAC es limitado, ya que incluso los estudios prospectivos bien diseñados no logran identificar el agente causal en un 40 a 60% de los casos9 [Ib]. Esto se debe a las limitaciones mencionadas en el punto anterior, que también se aplican a los estudios epidemiológicos. Además, los resultados de diferentes estudios son muy heterogéneos, lo que se explica por varios factores.

Factores relacionados a la población estudiada. La etiología de la NAC puede ser influida por la edad y la prevalencia de diferentes comorbilidades de la población incluida en el estudio, incluyendo entre otras las cardiopatías, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosupresión y enfermedades malignas10 [II]. Las características del servicio de salud en que se efectúa el reclutamiento de los pacientes tienen especial trascendencia. Los estudios efectuados en pacientes hospitalizados con NAC sobredimensionan la importancia de los microorganismos que causan infecciones más graves, comparado con los estudios realizados en el medio ambulatorio. Por esta misma razón puede influir la situación socioeconómica, el acceso a los servicios de salud y la coordinación entre los consultorios de atención primaria, servicios de urgencia y hospitales, así como las prácticas de admisión a los hospitales y unidades de cuidados intensivos de los distintos servicios.

Factores geográficos. Hay estudios que sugieren una mayor frecuencia de ciertos patógenos en determinadas áreas geográficas, por ejemplo la infección por Legionella sp en los países mediterráneos y por hantavirus en el sur del país, lo que podría explicarse por diferencias medioambientales11 [II].

Factores estacionales. Las neumonías comunitarias ocasionadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus ocurren predominantemente en invierno12 [II]. En Chile, las infecciones por virus respiratorios predominan en el período otoño-invierno y su incidencia varía cada año13 [II]. Por esto, los estudios etiológicos deben durar por lo menos un año para evitar este sesgo. Además, existen variaciones cíclicas en la etiología. Hay evidencias de aumento de la infección por S. aureus en relación a epidemias de influenza14 [II]. La incidencia de NAC por Mycoplasma pneumoniae variará dependiendo si el estudio se realizó o no en un año epidémico, ya que por razones aún no esclarecidas se observan incrementos de las infecciones por este agente cada 4 a 6 años15 [II].


Factores derivados de los métodos diagnósticos. Las diferencias en los niveles de sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas empleadas afectan los resultados y las comparaciones entre los diferentes estudios (Tabla 1). Por ejemplo, la detección de antígeno polisacárido capsular mejora la probabilidad de diagnosticar infección por S. pneumoniae respecto a otro estudio que no lo use. Por otra parte, si en un mismo estudio se emplea una prueba diagnóstica con mayor grado de sensibilidad para un microorganismo que la usada para otro, se producirán sesgos en la frecuencia relativa entre los dos microorganismos. La exclusión del estudio de un agente, obviamente conduce a la conclusión que ese microorganismo no es importante y al aumento de los casos sin etiología demostrada, situación que probablemente ha ocurrido en la pesquisa de infección por virus respiratorios, anaerobios estrictos y Legionella sp. La escasa amplitud en el espectro de microorganismos investigados puede resultar en la subvaloración relativa de la frecuencia de las NAC con etiologías mixtas. Además, puede haber variaciones en el número y tipo de muestras recolectadas, exámenes microbiológicos seleccionados, grado de cumplimiento de los protocolos e interpretación de los resultados.

Considerando el gran número de factores que pueden afectar los resultados de las investigaciones sobre etiología, es poco probable que un estudio sea igual a otro, lo que contribuye a las variaciones en la frecuencia relativa de cada agente causal.

Estudios etiológicos efectuados en el extranjero

En la Tabla 2 se muestra un resumen de múltiples estudios sobre la etiología de las NAC efectuados en Europa, Norteamérica y Oceanía. Esta tabla fue confeccionada a partir de la información descrita en la guía clínica británica publicada en el año 200116. Se muestra por separado la información obtenida en el medio ambulatorio, intrahospitalario (sala de cuidados generales) y unidades de cuidado intensivo -UCI- (8, 35 y 14 estudios, respectivamente). El número de pacientes examinados ha sido variable para algunos microorganismos, ya que algunos de ellos no fueron incluidos en todos los estudios. La Tabla 2 muestra sólo los valores promedios, siendo importante señalar que los resultados de los estudios individuales muestran una considerable variabilidad, la cual es atribuible a los factores previamente mencionados en este artículo.

El análisis de la información descrita en la Tabla 2 nos permite concluir lo siguiente:

- La información disponible sobre la etiología en el medio ambulatorio y la UCI es relativamente escasa, en comparación con el medio intrahospitalario.

- En estos trabajos de investigación diseñados específicamente para estudiar los agentes causales, entre el 42 y 52% de los casos queda sin etiología demostrada, lo que pone de manifiesto las dificultades de los métodos diagnósticos señaladas en párrafos anteriores.

- En todos los entornos de atención, S. pneumoniae es el principal patógeno respiratorio aislado2,16 [Ib], siendo responsable de un 16% de los casos en el medio extrahospitalario y de alrededor del 22% en el ambiente intrahospitalario y la UCI.

- Alrededor de un tercio de los casos son causados por un conjunto de varios microorganismos (H. influenzae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios, S. aureus, bacilos gramnegativos, Legionella sp) cada uno de los cuales es responsable, en general, de menos del 10% de los casos16 [Ib, II].

- La etiología mixta se observa con frecuencias que varían entre 5,1 y 8,2%16 [II].

- En general, la frecuencia de los microorganismos varía escasamente en los tres entornos de atención: ambulatorio, sala de cuidados generales y UCI. Entre las excepciones destaca una mayor frecuencia de infección por bacilos gramnegativos, S. aureus y Legionella sp en la UCI [II] y de C. pneumoniae en el medio extrahospitalario16 [II].

- Llama la atención la incidencia de infección por bacilos gramnegativos (6,7%) en el ambiente extrahospitalario, lo que podría tener relación con la existencia de un número creciente de pacientes de edad avanzada con comorbilidad en la comunidad [II].

- Varios estudios concluyen que el desconocimiento de la etiología no es un factor que aumente la letalidad, lo que permite suponer que los agentes causales en esos enfermos son similares a los de pacientes con etiología conocida16 [III].


Etiología de la neumonía comunitaria en grupos específicos

Ancianos. En general, las neumonías en los ancianos son causadas por los mismos patógenos que en las personas más jóvenes17 [Ib]. Algunos estudios han demostrado mayor frecuencia de infección por H. influenzae18 [II] en el anciano y otros han descrito que las infecciones por M. pneumoniae y Legionella sp son menos frecuentes en este grupo19 [Ib].

EPOC. Algunos estudios han mostrado una mayor frecuencia de neumonías por H. influenzae y Moraxella catarrhalis10 [II], así como una mayor frecuencia de neumonías neumocócicas bacteriémicas20 [Ib].

Diabetes mellitus. Tendrían mayor frecuencia de neumonía neumocócica bacteriémica20 [Ib].

Pacientes de hospedería. Algunos estudios muestran mayor frecuencia de neumonías aspirativas e infecciones por bacilos gramnegativos y por anaerobios estrictos21,22 [II, III].

Alcoholismo. Pueden ser más frecuentes la neumonía aspirativa23 [II], las formas bacteriémicas de neumonía neumocócica10 [Ib], infecciones por gramnegativos17 [II], Legionella sp24 [III], patógenos atípicos10 [Ib], anaerobios estrictos16 [III] e infecciones mixtas16 [Ib].

Corticoesteroides. Puede ser más frecuente la infección por Legionella sp25 [III].

Bronquiectasias. Se describe mayor frecuencia de neumonías por Pseudomonas aeruginosa26 [II].

Estudios etiológicos efectuados en Chile

Desde 1980 hasta la fecha se han publicado siete estudios que han examinado la etiología de la NAC del adulto inmunocompetente en Chile.

Estudios con un número amplio de agentes

Cinco de los siete estudios27-31 intentaron identificar un número amplio de agentes causales, mientras que los otros dos estudios estuvieron focalizados en la pesquisa de patógenos respiratorios específicos: M. pneumoniae32 y C. pneumoniae32,33. El trabajo de Fernández y cols28 no se analizará en detalle, ya que incluye sólo 31 pacientes reclutados en 27 meses en un hospital terciario de Santiago, lo que con seguridad implica un importante sesgo en la selección de la muestra.

En la Tabla 3 se muestran los resultados de los otros cuatro estudios, dos de los cuales fueron realizados en los últimos cuatro años. Es necesario destacar que todos los estudios se realizaron en pacientes hospitalizados, no existiendo, por lo tanto, datos nacionales sobre la etiología de los enfermos que se manejan ambulatoriamente. También destaca la alta frecuencia de casos sin diagnóstico etiológico, con cifras que sobrepasan el 70% en tres trabajos. Sólo el reciente estudio de Díaz y cols31, que incluyó el estudio sistemático de la etiología viral, tiene un porcentaje de casos sin etiología cercano al 50%. El diseño de la investigación tiene algunas diferencias importantes. El trabajo de Trucco y cols27 estuvo principalmente enfocado al diagnóstico de Legionella sp, lo que seguramente explica la prevalencia más alta de este patógeno comparado con los otros estudios. En los tres trabajos más recientes29-31, el agente causal más frecuente fue S. pneumoniae, seguido por H. influenzae, bacilos gramnegativos entéricos y S. aureus [Ib, II]. En el estudio de Díaz y cols31 destaca la elevada incidencia de la infección por virus respiratorios [Ib].


Estudios de un número limitado de agentes

En el estudio de Lobos y cols33 se investigó sólo C. pneumoniae en 90 pacientes con NAC, hospitalizados en su mayoría. Se encontró un 7,8% de serología positiva para este microorganismo, cifra similar a la encontrada en otros estudios [II]. El trabajo de Navarrete y cols32 sólo examinó la infección por M. pneumoniae y C. pneumoniae en muestras de suero de 35 pacientes graves, con síndrome de distrés respiratorio agudo, comunicándose resultados positivos en 17,1 y 8,6% respectivamente [II].


Estudios de seroprevalencia de infección en población sana

Además de los siete estudios mencionados, se encontró tres estudios de evidencia serológica de infección por agentes causales de neumonía en individuos normales. Lobos y cols.34 encontraron 5% de serología positiva para L. pneumophila en 100 adultos donantes de sangre [III]. El mismo grupo35 encontró 38% de serología positiva para C. pneumoniae en 353 individuos sanos de Santiago de Chile [III]. Luego, Martínez y cols36 comunicaron 60% de serología positiva para C. pneumoniae en 403 muestras séricas de población sana de Santiago [III]. Estas cifras son similares a las publicadas en otros países, lo que revela que las infecciones asintomáticas por estos agentes son comunes en nuestro medio.

Conclusiones respecto a la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en Chile

En la Tabla 4 se compara el resumen de los cuatro estudios chilenos27,29-31 mostrados en la Tabla 3 con los estudios etiológicos en pacientes hospitalizados por NAC efectuados en otros países16. Aunque existen algunas diferencias, probablemente explicadas por el diseño de los estudios, el análisis de la Tabla 4 permite concluir que la etiología de las neumonías manejadas en el hospital en Chile no muestra diferencias clínicamente significativas respecto a la observada en otros países [II]. Por lo tanto, parece razonable continuar empleando adaptaciones de los esquemas terapéuticos foráneos en nuestros pacientes hospitalizados con NAC. Además, considerando las escasas y previsibles diferencias entre los microorganismos causales de las neumonías manejadas en diferentes ámbitos de atención, es razonable proponer que mientras no se disponga de resultados nacionales en el medio extrahospitalario y UCI, se continúen haciendo extensivos a nuestro país los resultados de estudios efectuados en otros lugares [D].

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Rodrigo Moreno B.
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