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Revista chilena de infectología

Print version ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.22 no.4 Santiago Dec. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182005000600010 

 

Rev Chil Infect 2005; 22 (4): 361-367

CASO CLÍNICO

Endocarditis por Streptococcus pneumoniae en niños. Presentación de un caso clínico y revisión de la literatura

Endocarditis caused by Streptococcus pneumoniae in children. Case report and review

 

M. Alejandra Prado S., Nicole Le Corre P., Tamara Viviani S. y Cecilia Perret P.

Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile (MAPS, NLCP, TVS, CPP). Chile.
Hospital Sótero del Río (TVS). Chile.

Correspondencia a:


Resumen

La endocarditis causada por Streptococcus pneumoniae es una patología muy poco frecuente en niños, correspondiendo sólo a 3 - 7% de los casos. Sin embargo, su importancia radica en que se puede presentar de forma muy agresiva, con complicaciones como destrucción valvular y abscesos, y con una mortalidad reportada hasta 61%, de no mediar tratamiento antimicrobiano precoz y muchas veces cardiocirugía. En más del 50% se puede asociar a otros focos infecciosos, como meningitis, neumonía, sinusitis o mastoiditis. Se describe el caso de una lactante de 10 meses que presentó una meningitis asociada a endocarditis debidas a S. pneumoniae, con grave compromiso cardíaco, y que requirió reemplazo valvular. Se realizó una revisión de la literatura médica acerca de endocarditis por S. pneumoniae en niños.

Palabras claves: Streptococcus pneumoniae, endocarditis, meningitis, manifestaciones clínicas.


Endocarditis caused by Streptococcus pneumoniae in children is an infrequent disease, corresponding to 3-7% of all cases of endocarditis. However, it is highly relevant because of its severity with the possibility of producing valvular ring abscesses and destruction, and high mortality that reaches up to 61% if medical and surgical treatment are not started early in the course of the illness. Over 50% of cases are associated to other sites of infection such as meningitis, pneumonia, sinusitis or mastoiditis. We report a 10-months-old infant who was admitted with meningitis and endocarditis due to S. pneumoniae, who presented with severe heart failure and required aortic valve replacement. A review of the literature of endocarditis caused by S. pneumoniae in pediatrics is presented.

Key words: Streptococcus pneumoniae, endocarditis, meningitis, clinical features.


 

Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) es una patología poco frecuente en niños; sin embargo, su incidencia se ha visto incrementada en relación al aumento de la sobrevida de pacientes con cardiopatías congénitas1 y al uso creciente de catéteres vasculares de larga duración, especialmente en recién nacidos de pretérmino y pacientes con cáncer. Previo a la década de los 70, el principal factor de riesgo era la preexistencia de una lesión reumática, mientras que actualmente es la presencia de alguna cardiopatía congénita1-4.

Los agentes etiológicos más frecuentes de EI en niños son bacterias grampositivas, entre ellas, Streptococcus grupo viridans y Staphylococcus aureus1-3,5. Con menor frecuencia se aíslan Enterococcus sp, Staphylococcus coagulasa (-), Streptococcus pneumoniae y microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella sp y Kingella kingae)1,3,5. Con menor frecuencia aún, se observan endocarditis causadas por Candida sp y bacilos gramnegativos entéricos1-3,5.

La EI producida por S. pneumoniae en niños es muy poco frecuente, siendo reportada en diversas series en 3-7% del total de casos1, especialmente desde el advenimiento de la terapia antibacteriana4,6,7. Sin embargo, tiene la característica de presentarse como una infección rápidamente destructiva, con frecuentes complicaciones y una alta mortalidad. En Chile, no ha sido reportada en la literatura médica hasta ahora. Se presenta el caso de una lactante con endocarditis y meningitis causadas por S. pneumoniae.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino, con 10 meses de edad, sin antecedentes mórbidos, con inmunizaciones al día y buen desarrollo pondoestatural. Fue internada en el Hospital Sótero del Río, tras múltiples consultas, por un cuadro de una semana de evolución de fiebre hasta 40 °C, decaimiento y rechazo alimentario progresivo. Se apreciaba irritable, febril (39,4 °C), con signos de hipoperfusión sanguínea y rigidez de nuca. Recibió inicialmente NaCl 9‰, en forma enérgica (aproximadamente 100 cc/kg). Dentro de los exámenes destacaban: hematocrito 28%, leucocitos 23.800/mm3 (72% segmentados), recuento de plaquetas normal, PCR 217mg/L (valor normal: < 5 mg/L), sedimento de orina y radiografía de tórax normales, LCR con 11 mg% de glucosa, 2,2 gr/L de proteínas, 15.700 células/mm3 (96% polimorfonucleares y 4% mononucleares). La tinción de Gram directa del LCR evidenció la presencia de cocáceas grampositivas. Se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos con los diagnósticos de meningitis bacteriana aguda y shock séptico donde fue apoyada con ventilación mecánica, mayor aporte de volumen, aminas vasoactivas, dexametasona, ceftriaxona (100 mg/kg/día) y vancomicina (60 mg/kg/día) por la sospecha de etiología neumocóccica, y fenitoína.

A las 24 horas de hospitalización presentó compromiso hemodinámico grave, con aparición de un soplo cardíaco sistodiastólico en el foco aórtico, ritmo de galope y hepatomegalia. Una radiografía de tórax mostraba infiltrado pulmonar bilateral y cardiomegalia. Un ecocardiograma evidenció la presencia de una vegetación (5,5 x 6 mm) en la válvula aórtica, con insuficiencia valvular grave, e imagen sospechosa de perforación del velo coronario derecho (Figura 1). A las 48 horas se informaron cultivos de sangre y LCR positivos para S. pneumoniae (posteriormente tipificado como serotipo 6A) con resistencia intermedia a penicilina (CIM: 0,094 µg/ml), y susceptible a ceftriaxona (CIM: 0,064 mg/ml), por lo cual se suspendió la vancomicina. El cultivo de LCR de control a las 24 horas de iniciado el tratamiento antibacteriano fue negativo. Un ecocardiograma de control mostró una nueva vegetación en el velo anterior de la válvula mitral, engrosamiento del velo aórtico coronario derecho e insuficiencia aórtica severa y mitral leve. Continuó requiriendo apoyo con aminas vasoactivas con lo que se mantuvo relativamente estable. Por persistencia de la fiebre se buscó otros focos (TAC cerebral que no demostró colecciones ni imágenes de infarto) o infecciones intercurrentes (sangre, orina, secreción traqueal) con resultado negativo. Al noveno día, un tercer ecocardiograma mostró persistencia de las vegetaciones y aneurisma del seno de Valsalva (Figura 2), con buena función ventricular. Dado que continuara febril, con imagen de vegetación persistente, aunque con PCR en descenso, se decidió reiniciar vancomicina, agregar anfotericina B deoxicolato y se planteó la resolución quirúrgica.



Figura 1. Se aprecia vegetación en la válvula aórtica.



Figura 2. Se destaca aneurisma en el seno de Valsalva.

El undécimo día de hospitalización presentó inestabilidad hemodinámica importante con insuficiencia cardíaca y edema pulmonar agudo y fue trasladada a un centro de referencia para la resolución quirúrgica del cuadro (Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile). En dicho centro hospitalario continuó en malas condiciones generales, con parámetros ventilatorios altos, mal perfundida, taquicárdica, con ritmo de galope y hepatomegalia; una radiografía de tórax confirmó la presencia de edema pulmonar agudo (Figura 3). El ecocardiograma de ingreso corroboró la presencia de vegetación en la válvula aórtica, prolapso moderado de sus velos, perforación del velo coronario derecho y un absceso paravalvular en la raíz aórtica. Se sometió a cirugía cardíaca al día siguiente de su traslado encontrándose una gran dilatación del ventrículo izquierdo, con mala contractilidad, una masa aneurismática en la raíz aórtica (seno coronario derecho), destrucción casi completa de la válvula, pared y raíz aórtica, con perforación de dos velos, y el tercero friable con vegetaciones. Se realizó reemplazo de la válvula aórtica con un homoinjerto, transferencia coronaria, oclusión del aneurisma con parche de pericardio y reconstrucción de la pared de la aorta con pericardio. Se efectuó un ecocardiograma trans-esofágico intraoperatorio en el cual se observó una función ventricular conservada, insuficiencia aórtica mínima y ausencia de absceso residual. Se mantuvo tratamiento con vancomicina, ceftriaxona y anfotericina B deoxicolato, suspendiéndose esta última a las 48 horas de efectuada la cirugía. Evolucionó en forma satisfactoria logrando extubarse al quinto día post operatorio. A la semana se suspendieron las aminas vasoactivas, manteniéndose con digoxina, captopril y furosemida. Evolucionó afebril, por lo que se decidió suspender la vancomicina. En el décimo tercer día post operatorio retornó a su hospital de origen, decidiéndose completar el tratamiento en forma ambulatoria. En controles posteriores, la paciente se encontraba en excelentes condiciones generales, con indemnidad neurológica y buen funcionamiento de su homoinjerto, con insuficiencia aórtica mínima. Finalizó su terapia con ceftriaxona en forma ambulatoria una vez enteradas 6 semanas de tratamiento.



Figura 3. Radiografía de tórax en el día 14° de hospitalización. Se aprecian imágenes intersticiales bilaterales que, en el contexto clínico de la paciente, son sugerentes de edema pulmonar agudo.

Discusión

En la era pre antibacterianos la EI por S. pneumoniae correspondía al 10 a 15% del total de ellas, siendo la mortalidad cercana al 100 % de los casos, pero desde el advenimiento de los antimicrobianos, su frecuencia disminuyó considerablemente1,3,7.

Existen pocos reportes en la literatura científica de casos de EI debidas a S. pneumoniae en pacientes bajo 15 años de edad (Tabla 1)4,6,7. Givner y cols 7 comunicaron una serie clínica en que la edad de presentación de esta patología oscilaba entre 7 meses y 14,5 años, con una mediana de 15 meses, y el 64% de los pacientes tenía entre 3 y 36 meses, coincidente con la edad de mayor riesgo de bacteriemia causada por este microorganismo. Llama la atención el predominio del sexo masculino en esta casuística (73%). En series de otros autores4,6 la edad promedio fue de 4 años con un rango de 4 días a 15 años. Se analizó el conjunto de los pacientes publicados en los distintas series (N = 37), encontrándose una edad promedio de 4,1 años, con rango de 4 días a 15 años y una mediana de 15 meses, lo que nos indica que la mitad de los pacientes está bajo esa edad (Tabla 1). El 52% era de sexo masculino. Hubo 4 pacientes que no se incluyeron en el análisis por no contar con todos los datos.

En la EI debida a S. pneumoniae el principal factor de riesgo es la presencia de una cardiopatía congénita, pero este hallazgo es variable según las distintas series, encontrándose en 42 a 91% de los casos4,6,7. Reuniendo todos los casos publicados hasta ahora la frecuencia de cardiopatía congénita es de 51% (Tabla 1), factor que no estaba presente en la paciente del caso presentado.



El desarrollo de un nuevo soplo en el contexto de una bacteriemia por S. pneumoniae es la forma de presentación más frecuente en la población pediátrica4,6. Según Givner7, los síntomas más frecuentes fueron fiebre, síntomas gastrointestinales, calofríos, fatiga y palidez, así como la aparición de un nuevo soplo. La duración de los síntomas previo el diagnóstico fue de 1 a 28 días, con una mediana de 4 días7. El recuento de leucocitos fue mayor de 15.000/mm3 en 45%, con desviación izquierda. La VHS, en quienes se midió, mostró un rango de 32 a 105 mm/h. El 64% tenía vegetaciones en la primera ecocardiografía realizada. Los hemocultivos fueron positivos en 100% de los casos de la serie de Givner7 y en 92% en el total de eventos publicados (Tabla 1).

Es frecuente la asociación con otro foco infeccioso, presentándose en más de 50% de los casos4,6,7: meningitis, neumonía, otitis media aguda, sinusitis, mastoiditis y otros. En niños bajo 15 meses de edad es más probable la concomitancia con meningitis que sobre esta edad6. En adultos la tríada de endocarditis, meningitis y neumonía es conocida como tríada de Osler, asociación poco frecuente en niños6. Así mismo, en la población pediátrica no son frecuentes los fenómenos vasculares periféricos1,3, como tampoco los fenómenos inmunológicos (glomerulonefritis)3,5-7, lo que podría atribuirse a una menor duración de la enfermedad en niños antes de establecerse el diagnóstico.

El ecocardiograma ha sido una herramienta muy importante en mejorar el diagnóstico de EI. En niños el ecocardiograma trans-torácico (ETT) muestra, a diferencia de la experiencia en pacientes adultos, una buena sensibilidad -entre 81 y 88%- para detectar vegetaciones o trombos1,6,7, y sólo en algunas ocasiones es necesario complementarlo con un ecocardiograma trans-esofágico, especialmente en niños con cardiopatías cianóticas complejas en las cuales el ETT tendría menor sensibilidad1,2,7 Se recomienda el ecocardiograma trans-esofágico para niños con mala ventana trans-torácica (obesos o adolescentes muy musculosos, en pacientes postoperados cardíacos, en la presencia de función respiratoria comprometida o hiperinsuflación pulmonar), sospecha clínica de un absceso o cuando el ETT no muestra vegetaciones y la sospecha clínica de endocarditis es alta1,6. La válvula más afectada es la mitral4,6 sola o asociada a compromiso de la aórtica o tricúspide6; esto, a diferencia de pacientes adultos en quienes la válvula aórtica es la más frecuentemente afectada4,6,8. En niños, el compromiso exclusivo de la válvula aórtica alcanza a 20%6. En pacientes pediátricos con enfermedades cardíacas cianóticas complejas el rendimiento de la ecocardiografía sería menor1,2,7.

Las complicaciones de una EI causada por S. pneumoniae son frecuentes y dentro de éstas se describen insuficiencias valvulares, perforaciones de velos o rotura valvular, abscesos valvulares, pseudoaneurismas micóticos, bloqueo atrioventricular y accidente vascular encefálico. Estas complicaciones se pueden producir a pesar de un tratamiento específico adecuado.

El tratamiento óptimo de la EI debida a S. pneumoniae debe ser multidisciplinario y habitualmente es médico-quirúrgico6. La frecuencia de complicaciones quirúrgicas hace recomendable que estos pacientes sean conocidos por los equipos de cirugía cardíaca desde el momento de hacerse el diagnóstico y participen de su evolución clínica6. En varios reportes se ha demostrado el aumento de la sobrevida al asociar tratamiento quirúrgico, mejorando de 33 a 88%6. La necesidad de recurrir a cardiocirugía es variable reportándose frecuencias entre 28 y 36%6,7.

Respecto a tratamiento antimicrobiano, debe considerarse el patrón de susceptibilidad regional predominante de S. pneumoniae y siempre cubrir un foco meníngeo hasta que sea debidamente descartado6. La mayoría de los regímenes de tratamientos usados incluyen ceftriaxona o cefotaxima, que pueden ser asociados a vancomicina hasta conocer la susceptibilidad in vitro del agente6. En la serie de Givner7, de las 11 cepas aisladas, 8 eran susceptibles a penicilina, 2 tenían resistencia intermedia y 1 tenía resistencia, mientras que todas eran susceptibles a ceftriaxona. En pacientes con cepas resistentes a penicilina y ceftriaxona, así como en aquellos alérgicos a b-lactámicos, se debe indicar el tratamiento con vancomicina asociada o no a rifampicina6. La duración mínima necesaria de tratamiento antimicrobiano para una endocarditis causada por S. pneumoniae no ha sido establecida en niños1,9. Basados en la naturaleza invasora del microorganismo, el plazo de tratamiento para esta enfermedad debe ser por un mínimo de 4 a 6 semanas y efectuado por vía endovenosa6. Según estudios en animales, algunos autores sugieren agregar a los b-lactámicos o a vancomicina, aminoglucósidos las primeras dos semanas, ya que tendría un efecto sinérgico10,11.

La mortalidad varía según las distintas series entre 9 y 61%4,6,7, la que será menor al efectuarse la cirugía oportuna.

En conclusión, la endocarditis causada por S. pneumoniae en niños es una patología poco habitual pero muy grave, cuyo único factor de riesgo identificado es la preexistencia de una cardiopatía congénita. En un paciente con bacteriemia o algún foco reconocido por S. pneumoniae la aparición de un soplo cardíaco o cambio en las características auscultatorias de un soplo preexistente debe alertar a este diagnóstico. Se presenta frecuentemente con complicaciones que, sin un tratamiento médico-quirúrgico adecuado, implican una alta mortalidad. El tratamiento antimicrobiano empírico debe sustentarse en los patrones de susceptibilidad de S. pneumoniae en el área geográfica donde se gestó la infección y siempre cubrir un probable compromiso del sistema nervioso central, hasta que éste sea descartado.

Agradecimientos

A todos los médicos que participaron en el manejo de esta paciente, especialmente a: Ana M. Peña D, Blanca Maldonado V, Pamela Zelada P, Francisco Garay G, Felipe Heusser R y Claudio Arretz V.

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Correspondencia a:
M. Alejandra Prado Sanhueza.
mprado@med.puc.cl

Recibido: 27 abril 2005
Aceptado: 15 septiembre 2005

 

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