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Revista chilena de infectología

Print version ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.23 no.1 Santiago Mar. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182006000100015 

 

Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 84-85

Revista de Revistas

 

Otra nueva mala noticia en gripe aviar
Oseltamivar resistance during treatment of Influenza A (H5N1) infection
Jong MD, Thanh TT, Khanh TH, Hien VM et al. NEJM 353; 25: 2667-72.


Imposible con el movimiento de los últimos meses no abordar la gripe aviar, destacando este estudio de serie clínica que describimos a continuación. En este trabajo se describen 8 pacientes hospitalizados por influenza H5N1, en que se obtuvo muestras de frotis faríngeo antes y durante el tratamiento con oseltamivir. Se realizó cultivo viral y RT-PCR de estas muestras. Además se llevó a cabo cuantificación del ARNA de influenza A y se hizo análisis de secuencia genómica buscando la mutación H274Y. Resultados: 8 pacientes fueron ingresados en la serie, todos fueron tratados con dosis adecuadas de oseltamivir, sobreviviendo 4. En la primera paciente no se dispuso de cuantificación viral basal, en los 7 restantes la cuantificación del virus había disminuido entre el tercer y sexto día en relación al ingreso, incluso en pacientes que habían sido tratados con más de 48 horas desde el inicio de los síntomas. Se aisló además el virus en 6 de estos 7 pacientes, determinándose que, en forma espontánea aunque minoritaria, se presentaba la variante 274H que confiere resistencia a oseltamivir. En los 4 pacientes que sobrevivieron se produjo una rápida caída de la carga viral al tercer día. Una paciente que murió tuvo una segunda muestra con aumento de carga viral, en este espécimen se detectó sólo cepa salvaje 274H. De otro paciente no fue posible obtener secuencia directa y murió. En el tercer paciente se demostró en un aislado del día 9, (3 días después de completar tratamiento), un aumento de la carga viral y la aparición de la mutación H274Y; el paciente murió 6 días después del aislamiento de esta cepa. Respecto a la primera paciente, que no tuvo muestra basal, en el día 5 de tratamiento se aisló una cepa resistente (siendo que había mejorado inicialmente) y posteriormente se volvió a aislar la cepa resistente en el día 8 pero con una mayor carga viral. En resumen, se describió la aparición de 2 cepas resistentes intra-tamiento.

Comentario: Este interesante artículo, con varias limitaciones metodológicas pero con hallazgos dramáticos, tiene alto impacto en lo discutido hasta ahora en influenza H5N1. Si bien ya se había reportado resistencia a oseltamivir, este reporte grafica cómo la resistencia intra-tramiento altera el pronóstico de la enfermedad. El saber que un tratamiento precoz mejora el pronóstico de la influenza ha inducido a grupos de personas, inclusive médicos, a asegurar sus stock personales de oseltamivir; a la luz de estos resultados, esta conducta parece muy poco recomendable por la posibilidad de efectuar tratamiento en dosis inapropiadas o insuficientes, que aumentarían la potencial resistencia de cepas en una pandemia1,2. Estos resultados obligan además a replantear el impacto de tratar masivamente a una comunidad durante una pandemia, habiéndose estimado que tratar a ~20% de la población sería el enfoque más apropiado; todos estos análisis se realizaron desestimando la aparición de resistencia3. Si bien se sabía que oseltamivir era mucho más vulnerable al desarrollo resistencia que zanamivir, debido a que en el momento de unión al sitio activo se requería un cambio en la conformación del receptor, lo que no requiere zanamivir, no está claro si zanamivir sería una opción ante la gripe H5N1 puesto que se trata de una enfermedad sistémica grave y la inhalación con zanamivir sólo nos permitiría obtener buenas concentraciones en el tracto respiratorio, sin alcanzar efecto sistémico1. Aparte de esto, la actividad de los admantanos en las cepas H5N1 muestra que su uso sería poco eficaz4. Como consecuencia de este reporte vemos que muchos de los supuestos en que se basaban las proposiciones para asumir una pandemia tambalean desde sus mismas bases.

 

Referencias

1.- Moscona A. Oseltamivir resistance-disabling our influenza defenses. N Engl J Med 353; 25: 2633-6.

2.- No author listed. Crunch time for summit on avian and human influenza. Lancet 2005; 366; 1585.

3.- Gani R, Hughes H, Fleming D, Griffin T, Medlock J, Leach S. Potential impact of antiviral drug use during influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1355-62.

4.- Bartlett JH, Hayden FG. Influenza A(H5N1): will it be the next pandemic influenza? Are we ready? Ann Intern Med 2005; 143: 460-2.

Mario Calvo A.

 

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