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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.23 n.3 Santiago sep. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182006000300005 

  Rev Chil Infect 2006; 23 (3): 226-231

Microbiología clínica

 

Resistencia a antimicrobianos en cepas de Enterococcus sp aisladas en hospitales del norte de Chile

Resistance to antimicrobial drugs in Enterococcus sp strains isolated in hospitals of Northern Chile

 

Juan Silva A., Leyla Asserella R., Nury Bolados G., Nelson Herrera H. y Johanna Leyton O.

Universidad de Antofagasta. Departamento de Tecnología Médica-INDES. Antofagasta, Chile

Dirección para correspondencia


The prevalence of different species of Enterococcus and the resistance to antimicrobial drugs was studied in strains isolated in 5 hospitals of Northern Chile. A total of 249 of Enterococcus spp strains were included in this study. Enterococci were mostly isolated from urine and wounds. Among five species identified, E. faecalis and E. faecium were most frequently isolated in the all hospitals. High susceptibility to beta-lactam antibiotics, moderate resistance to tetracycline, ciprofloxacin and eritromycin, and high resistance to chloramphenicol was observed. Vancomycin resistance was absent. Approximately 12% of Enterococcus spp strains presented high level of gentamicin resistance. Multiresistance to 3 o more antimicrobial agents was detected in 30% of total Enterococcus strains studied.

Key words: Enterococcus spp, resistance, multiresistance, nosocomial infections.

Resumen

Se estudió la prevalencia de diferentes especies de Enterococcus y su resistencia a antimicrobianos en cepas aisladas en 5 hospitales del norte de Chile. Un total de 249 cepas de Enterococcus spp fueron incluidas en el estudio. Las principales fuentes de obtención fueron muestras de orinas y heridas operatorias. Se identificaron 5 especies de Enterococcus, siendo E. faecalis y E. faecium las especies aisladas con mayor frecuencia en todos los hospitales. Se observó una alta susceptibilidad a los antimicrobianos β-lactámicos, resistencia moderada a tetracilina, ciprofloxacina y eritromicina, y resistencia elevada a cloranfenicol. No se detectó resistencia a vancomicina y aproximadamente, 12% de las cepas de Enterococcus sp presentó resistencia a altas concentraciones de gentamicina. En 30% del total de las cepas de Enterococcus estudiadas se observó resistencia a 3 y más antimicrobianos.

Palabras claves: Enterococcus sp, resistencia, multiresistencia, infecciones nosocomiales.


Introducción

Enterococcus sp forma parte de la microbiota intestinal propia del hombre y los animales. También puede colonizar la piel y las mucosas del tracto respiratorio superior y genital1. A pesar de que no era considerado como patógeno primario, hoy en día Enterococcus sp ha emergido como una de las principales causas de infecciones intrahospitalarias en todo el mundo. Su importancia nosocomial ha ido en aumento debido a su gran capacidad de adquirir elevados grados de resistencia a antimicrobianos, dificultando su tratamiento2,3. En E.U.A., Enterococcus sp causa más de 12% de las infecciones nosocomiales4 y constituye uno de los tres patógenos más comúnmente aislados en las infecciones intrahospitalarias5.

La mayoría de las cepas de Enterococcus son naturalmente resistentes a varios grupos de antibacterianos, en los que se incluye cefalosporinas, aminoglucósidos (a concentraciones bajas) y cotrimoxazol6,7. En adición a esta resistencia natural, Enterococcus ha adquirido cierta resistencia a otros antibacterianos a través de plásmidos y transposones, quienes transportan genes que codifican resistencia a ampicilina, penicilina, macrólidos, cloranfenicol y a concentraciones elevadas de aminoglucósidos y cotrimoxazol8. Debido a ello, Enterococcus ha llegado a ser frecuentemente resistente a la mayoría de los antibacterianos usados en clínica, excepto vancomicina, que se considera el fármaco de elección para el tratamiento de infecciones causadas por estas bacterias. Sin embargo, hoy en día se aíslan con bastante frecuencia cepas de Enterococcus resistentes a vancomicina (ERV) en los hospitales de Europa9-12 y en E.U.A.13,14.

La epidemiología de las cepas resistentes de Enterococcus sp parece diferir en diversas partes del mundo. En E.U.A. es común la diseminación de clones de cepas endémicas de ERV al interior de un determinado hospital y entre diversas instituciones 13-15. Entre 15 y 24% de los pacientes hospitalizados fueron colonizados con ERV16, pero no se ha documentado extensamente la colonización por ERV entre personas sanas. Se piensa, por ende, que ERV ha evolucionado y se ha diseminado debido al uso de antibacterianos de amplio espectro, como cefalosporinas de 3ª generación, que han contribuido a la colonización por cepas ERV en los hospitales9,17,18. En cambio en Europa, la transmisión de ERV parece haber ocurrido desde los animales a los seres humanos vía cadena alimentaria19. El uso de avoparcina, antimicrobiano glicopeptídico, como promotor del crecimiento de las aves, ha contribuido a la selección de cepas resistentes a avoparcina y vancomicina en las aves; posteriormente, estas cepas de EVR pasaron al hombre y se diseminaron en la población y en los hospitales20,21.

En América Latina existe escasa información sobre aislados de ERV. Se han detectado limitaciones en algunos laboratorios para identificar ciertas especies de Enterococcus y en los ensayos de susceptibilidad de difusión por discos, situación descrita en Chile22-24 y también corroborada en Europa25,26 y E.U.A.27. No obstante, ERV ha comenzado a aparecer en América del Sur, reportándose los primeros hallazgos de ERV en Argentina y Brasil28,29. En Chile, se comunicó ya el primer aislado de Enteroccus faecium resistente a vancomicina30. De acuerdo a los reportes del Instituto de Salud Pública (ISP) existe un aumento paulatino de aislados de ERV en nuestro país, pero no en las proporciones que se describen en E.U.A. y Europa. También se ha reportado que la técnica de difusión por discos tiene algunas dificultades para interpretar correctamente las cepas ERV; debido a ello, el ISP ha recomendado el ensayo de E-test para evaluar su susceptibilidad in vitro en los hospitales del país.

Por otro lado, ha sido descrito en varios países el aislamiento de Enterococcus sp con alta resistencia a aminoglucósidos, tanto en cepas aisladas desde humanos, como también de animales y alimentos21. Un ejemplo de ello es la resistencia a concentraciones elevadas de gentamicina (CIM > 2.000 µg/ml), lo que constituye un serio problema terapéutico, especialmente en pacientes con endocarditis31.

La alta resistencia descrita en cepas de Enterococcus está asociada a genes de resistencia que codifican para enzimas modificadoras de aminoglucósidos32,33.

En Chile existe escasa información sobre resistencia a los antibacterianos en Enterococcus sp; se ha descrito resistencia a estreptomicina y gentamicina a concentraciones elevadas, tanto en cepas de E. faecalis como E. faecium34. Giglio y col34 describieron que E. faecalis y E. faecium eran las especies que se aislaban con mayor frecuencia en el Hospital San Juan de Dios de Santiago, lo que concuerda con nuestro estudio. Ambas especies presentan una alta susceptibilidad a los β-lactámicos y una resistencia aumentada a concentraciones elevadas de aminoglucósidos.

El propósito de este trabajo es conocer la prevalencia de las especies de Enterococcus aisladas en hospitales del norte de Chile y su resistencia a antimicrobianos.

Material y Métodos

Obtención de cepas de Enterococcus sp. Se recolectó un total de 249 cepas identificadas presuntivamente como Enterococcus sp en hospitales públicos tipo A de las regiones norteñas de Chile (Iª a IVª) -Arica, Iquique, Antofagasta, Calama y La Serena-, durante el período abril a noviembre del año 2002, correspondiendo a algunas cepas del total de las aisladas en dicho período. Las cepas de Enterococcus sp fueron recuperadas de diferentes muestras clínicas, cuya frecuencia de aislamiento y hospital de procedencia se detallan en la Tabla 1.


Aislamiento e identificación. Todas las cepas de Enterococcus fueron sembradas en agar bilis esculina (Oxoid) para el aislamiento y la posterior identificación de las especies. A las colonias pequeñas de color café oscuro a negro se les realizó tinción de Gram y prueba de crecimiento en NaCl 6,5%, con el objeto de caracterizar las cepas como Enterococcus sp. La identificación de la especie se realizó mediante el ensayo frente a diferentes sustratos en los que se incluyeron diversos carbohidratos y aminoácidos, y otras pruebas bioquímicas de acuerdo a lo descrito por Manero y Blanch35.

Estudio de susceptibilidad a antimicrobianos. Se determinó la CIM mediante la técnica de dilución en placa (NCCLS, 2001)36. Para ello se hicieron diluciones seriadas crecientes desde 0,25 a 1.024 sg/ml con los siguientes antimicrobianos: ampicilina (AMP), ciprofloxacina (CIP), cloranfenicol (CAF), gentamicina (G), penicilina (P), tetraciclina (T) y vancomicina (VAN). Se incluyó como control la cepa E. faecalis ATCC 29212. Se calcularon los porcentajes de resistencia y los resultados fueron expresados como CIM50 y CIM90. Además se determinaron los patrones de resistencia con el fin de establecer los antibiotipos prevalentes en las cepas de Enterococcus.

Resultados

Las cepas de Enterococcus sp provinieron de muestras de orina, secreción de herida y otras (Tabla 1). En el Hospital de Iquique se detectó presencia de Enterococcus sp en 4 hemocultivos (19%), constituyendo el mayor número de aislados con respecto a los demás hospitales. La tipificación de 249 cepas de Enterococcus documentó la existencia de 5 especies siendo E. faecalis la más frecuentemente aislada (85,1%), luego E. faecium (9,6%), E. durans (3,2%), E. avium (1,2%) y E. raffinosus (0,8%) (Tabla 2).


Algunas cepas presentaban elevados grados de resistencia a antimicrobianos. Los patrones de susceptibilidad in vitro de Enterococcus sp eran muy similares en todos los aislados de los distintos hospitales (Tabla 3). Se observó ausencia o muy escasa resistencia a VAN, AMP y P. Moderada resistencia se apreció a G, CIP y T, y una elevada resistencia a CAF.


Las cepas de E. faecalis de los cinco hospitales presentaron CIMs muy similares; la CIM50 a AMP y P era entre 0,5 y 1 µg/ml y la CIM90 entre 1 y 8 µg/ml.

Frente a CIP y G, las CIMs fueron un poco más elevadas y en algunas cepas la CIM90 a G alcanzó a 1.024 µg/ml, lo que fue observado en la mayoría de los hospitales (Tabla 4). Frente a CAF, las CIM50 y CIM90 presentaron los mayores grados de resistencia.


Patrones de resistencia de E. faecalis. Se encontraron 11 antibiotipos diferentes en los distintos hospitales, observándose resistencia a 2 y hasta 6 antibacterianos en un mismo establecimiento (Tabla 5). La multi-resistencia a 3 y más antibacterianos ocurrió en 30% de las cepas de E. faecalis resistentes. El patrón de resistencia T CAF fue el más frecuentemente detectado. También se comprobó que algunos antibiotipos que presentaban resistencia a 2, 3 y 4 antibacterianos se encontraban distribuidos en todos los hospitales.


Finalmente, todas las especies de E. faecalis, E. faecium y otros Enterococcus presentaron un perfil de resistencia muy similar, pero las cepas de E. faecium presentaban una mayor resistencia a antimicrobianos (Figura 1).

  Figura 1. Porcentajes de resistencia de las principales especies de Enterococcus frente a 7 antimicrobianos.

Discusión

En este estudio se encontró una elevada prevalencia de E. faecalis, seguida en menor proporción por E. faecium, resultados concordantes con estudios realizados tanto en el extranjero como en otras ciudades de país6,34. Los mayores aislados ocurrieron en muestras de orina y secreción de herida de manera similar a lo observado en Santiago; sin embargo, los aislados desde hemocultivos fueron más bajos (2,8%)34.

Al analizar los resultados de susceptibilidad in vitro, encontramos entre 1,6 y 3,3% de cepas de Enterococcus sp resistentes a AMP y P (> 64 µg/ml), lo cual difiere con los resultados obtenidos por Giglio y col34, quienes no describieron cepas resistentes; por el contrario, estos resultados concuerdan con los obtenidos por investigadores argentinos, quienes detectaron cepas de Enterococcus resistentes a AMP y además, presencia de β-lactamasa en cepas de E. faecalis37. Afortunadamente ninguna de las cepas de las distintas especies de Enterococcus identificadas presentó resistencia a VAN. Últimamente el Laboratorio de referencia para Enterococcus del ISP ha recibido algunas cepas de Enterococcus sp con resistencia a VAN desde diversos hospitales, aumentando en el año 2001 el porcentaje de cepas de ERV en 4% con respecto al año 200038.

En los años recientes se ha informado sobre un aumento de resistencia a CIP como así también a T39. En nuestro estudio se encontró una moderada resistencia a CIP (30,1%), lo que representa cierta preocupación, en particular para el tratamiento de infecciones urinarias. El principal mecanismo de acción de las quinolonas en Enterococcus es la inhibición de ADN- girasa y topo-isomerasa IV y la resistencia ocurriría por mutaciones en los genes que codifican para la síntesis de estas enzimas40.

La resistencia exhibida frente a CAF es alarmante en este estudio, (90,2%), situación que también ha sido comentada por Giglio y col34.

Nuestros resultados demuestran que aproximadamente 10% de las cepas de Enterococcus sp presentó resistencia a concentraciones de G > 1.024 µg/ml. Esto puede relacionarse con la adquisición de genes que codifican para la síntesis de enzimas modificantes de aminoglucósidos, hecho descrito por varios investigadores32,33. Estudios realizados en España demostraron que en Enterococcus con alto nivel de resistencia a G y estreptomicina se encontraban presentes mayoritariamente las enzimas modificantes APH (3') y AAC(6')-APH(2")41. En una evaluación preliminar estudiamos la presencia de la enzima bifuncional y ella ha sido detectada en cepas clínicas y ambientales de E. faecalis aisladas en Antofagasta42. Esto encierra una cierta gravedad, pues limita su asociación con β-lactámicos para obtener sinergia y poder tratar infecciones graves como endocarditis, bacteriemias o meningitis producidas por Enterococcus7.

Las cepas de E. faecium presentaron mayor resistencia a los antimicrobianos que las de E. faecalis, concordando con lo descrito en la literatura científica. También es importante destacar la multi-resistencia observada, entre las cuales se encuentran algunas cepas con un mismo antibiotipo, prevalentes y comunes en todos los hospitales considerados en el estudio. Esto sugiere la presencia de clones de Enterococcus sp que se estarían diseminando por los hospitales del norte de Chile. Son necesarios mayores estudios buscando la presencia de Enterococcus en diferentes ambientes, mediante marcadores genéticos (genes de virulencia, genes de resistencia y otros) que nos permitan establecer la vía de transmisión de las cepas resistentes.

Estos resultados señalan que las cepas de Enterococcus sp aisladas en nuestro medio hospitalario están adquiriendo cada vez mayor resistencia a antimicrobianos y por lo tanto, se hace necesario mantener una vigilancia permanente sobre ellas, realizar su adecuada identificación y detectar oportunamente la resistencia, con el fin de aplicar medidas preventivas adecuadas antes de que estos microorganismos causen un mayor impacto nosocomial.

 

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Financiamiento:

Proyecto PROIM 1357, DINV de la Universidad de Antofagasta y
Proyecto C-13955 Fundación Andes

Recibido: 24 febrero 2006
Aceptado:
5 abril 2006

Correspondencia a:

Juan Silva Avalos
jsilva@uantof.cl

 

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