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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.23 n.3 Santiago sep. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182006000300008 

 

Rev Chil Infect 2006; 23 (3): 243-246

Caso Clínico

 

Endocarditis por Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina en niños

Pneumococcal endocarditis in children: Report of a case due to penicillin resistant Streptococcus pneumoniae

 

M. Soledad Wenzel A., Marlis Täger F., Roberto Burgos L. y M. Teresa Bilbao M.

Universidad Austral de Chile Facultad de Medicina Instituto de Pediatría (MSWA, MTF)
Hospital Clínico Regional Valdivia, Chile Servicio de Pediatria (MSWA, RBL, MTBM)

Dirección para correspondencia


Despite S. pneumoniae is one of main etiologies of invasive bacterial infection in children, it rarely causes infectious endocarditis in children. Pneumococcal endocarditis is a serious condition that affects mainly the mitral valve, with a rapidly destructive nature and a high fatality rate, demanding prompt medical and surgical treatment. We report a case of pneumococcal endocarditis in a school girl coming from extreme rurality who presented both meningitis and endocarditis, and whose blood cultures isolated penicillin resistant S. pneumoniae.

Key words: infectious endocarditis; Streptococccus pneumoniae, children.

Resumen

Streptococcus pneumoniae es el principal agente de infección bacteriana invasora en niños; sin embargo, es extremadamente infrecuente como causa de endocarditis. Esta entidad clínica se manifiesta generalmente como una enfermedad aguda y grave con alta mortalidad, que requiere tratamiento médico-quirúrgico precoz, afectando con mayor frecuencia la válvula mitral. Presentamos el caso de una niña de 6 años 4 meses, de extrema ruralidad, que presentó endocarditis infecciosa (EI) de válvula mitral asociada a meningitis, aislándose en hemocultivos S. pneumoniae resistente a penicilina y se discute las estrategias terapéuticas.

Palabras claves: Endocarditis bacteriana, Streptococcus pneumoniae, infancia.


Introducción

En la actualidad la endocarditis bacteriana causada por Streptococcus pneumoniae es una entidad inusual pese a la alta frecuencia de bacteriemia asociada a este agente. Su tasa de mortalidad es superior a la observada en endocarditis por Streptococcus del grupo viridans, debido a que es una infección rápidamente destructiva. En 80 a 90% de los casos existen condiciones predisponentes, tales como cardiopatías congénitas, valvulopatía reumática, cirugía cardíaca, accesos vasculares centrales o inmunodeficiencias, siendo infrecuente su ocurrencia en válvulas nativas normales1-3. Los escasos reportes encontrados en la literatura extranjera1 y nacional4, nos ha motivado a comunicar el siguiente caso.

Caso Clínico

Escolar de 6 años 4 meses, sexo femenino, eutrófica, domiciliada en condiciones de extrema ruralidad, en la Península Illahuape, Lago Ranco, Xa Región de Los Lagos. Sin antecedentes mórbidos conocidos, un mes antes de su hospitalización presentó un cuadro respiratorio alto que se trató con medidas sintomáticas. Diez días antes de su ingreso consultó en una posta rural por fiebre, compromiso del estado general y dolor abdominal de una semana de evolución, donde mediante cinta reactiva se le diagnosticó una infección urinaria iniciando tratamiento con cotrimoxazol. Cinco días después fue reevaluada en consultorio por persistir febril y presentar vómitos cambiándosele tratamiento a amoxicilina. Evolucionó con compromiso del sensorio, pérdida del lenguaje, parestesias y disminución de movilidad del hemicuerpo derecho e incontinencia de esfínteres, por lo que consultó en el Hospital de Río Bueno, siendo derivada de urgencia a Valdivia.

Ingresó grave, pálida, mal perfundida, febril T° ax 38,5°, pulso 120 x min, presión arterial 95/77, saturación de O2 96% (con aporte de O2 3 lts/min). Al examen neurológico destacaba deterioro de conciencia (Glasgow 10), agitación psicomotora, pupilas mióticas, rigidez de nuca, signos meníngeos y hemiparesia fascio-braquio-crural derecha. El examen cardíaco reveló latido hiperdinámico visible en toda el área precordial y soplo holosistólico 3/6 ampliamente irradiado a la axila y el dorso.

La punción lumbar dio salida a LCR opalescente, cuyo citoquímico mostró proteínas 1g/lt, glucosa 34 mg/dl, leucocitos 452/mm3 de predominio mononuclear, ausencia de bacterias en la tinción de Gram y cultivo negativo. En dos hemocultivos se aisló S. pneumoniae cuyo estudio de susceptibilidad por difusión en placa (Kirby Bauer) reveló resistencia a penicilina. El informe posterior del ISP (Laboratorio Nacional de Referencia) confirmó el aislamiento de S. pneumoniae serotipo 14 con resistencia intermedia a penicilina (CIM 1 µg/ml) y susceptibilidad a cefalosporinas de tercera generación (CIM 0,5 µg/ml).

Se manejó en UCI con aporte de volumen, asistencia ventilatoria, aminas vasoactivas y ceftriaxona ev (100 mg/kg/día) asociada a vancomicina ev (60 mg/kg/día) desde el primer día. El LCR de control a las 24 horas fue de aspecto xantocrómico, con proteínas 0,82 gr/lt, glucosa 38 mg/dl, leucocitos 170/mm3 (35% PMN y 65% MN) y cultivo negativo.

La radiografía de tórax reveló cardiomegalia leve sin imagen de consolidación y la TAC cerebral descartó la existencia de colección, hidrocefalia y lesiones focales.

La evaluación cardiológica con ECO-2D documentó la presencia de una vegetación de 1,5 x 2,0 cm en el velo mitral posterior, insuficiencia mitral moderada, dilatación del ventrículo izquierdo y efusión pericárdica leve (Figuras 1a y b), no existiendo evidencias ecográficas de defecto valvular anatómico. Se indicó tratamiento con digoxina y furosemida.

 
Figuras 1a y b. Eco 2 Doppler: Vegetación de 1,5 x 2,0 cm en velo mitral posterior.

Los hemocultivos de control obtenidos al séptimo día de tratamiento fueron negativos.

La evolución neurológica fue favorable. Presentó una erupción cutánea eritematosa intensa y generalizada tipo eritrodermia, asociada a hipereosinofilia de 34% (RAE = 10.166/mm3) que no revirtió con la administración de corticosteroides y antihistamínicos. Evaluada por Dermatólogo se interpretó como reacción adversa a fármacos, secundaria presumiblemente a uso de cefalosporinas, suspendiéndose la ceftriaxona al décimo día de tratamiento. Continuó con vancomicina y se agregó rifampicina; en coincidencia con este ajuste se exacerbó el compromiso cutáneo, retirándose la rifampicina al cuarto día y adicionando amikacina.

Permaneció febril durante 23 días. El control ecocardiográfico seriado mostró una vegetación persistente, dilatación moderada de cavidades izquierdas y perforación del velo posterior de la válvula mitral. Se planteó entonces la resolución quirúrgica de la endocarditis, lo que fue diferido hasta lograr el control del proceso infeccioso.

Evolucionó con remisión paulatina del compromiso cutáneo, se normalizó la temperatura y los parámetros de laboratorio.

En el 51º día de hospitalización, presentó un dolor en la región poplítea izquierda con pulsos disminuidos hacia distal. Una ECO-doppler confirmó la existencia de una obstrucción del tronco tibio-peroneo izquierdo. En el 56º día de evolución, la ECO-2D mostró leve disminución de la vegetación, dilatación del ventrículo izquierdo con buena contractibilidad, insuficiencia mitral significativa e insuficiencia tricuspídea. La TAC cerebral fue normal, mientras que el fibrinógeno, dímero D y PCR continuaban elevados.

Se trasladó al Centro Cardiológico del Hospital Luis Calvo Mackenna para efectuar cardiocirugía, habiendo completado 61 días con vancomicina y 10 días con amikacina. Allí se intervino resecándose la vegetación y reparándose el velo posterior de la válvula mitral con parche de pericardio y además extirpación del coágulo vascular periférico. Evolucionó satisfactoriamente, con mínima insuficiencia mitral residual, asistiendo en buenas condiciones sólo a un control en nuestro hospital luego del alta.

Discusión

Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico que con mayor frecuencia ocasiona bacteriemia y neumonía bacteriémica en la edad pediátrica; sin embargo, es infrecuente como causa de endocarditis bacteriana5,6. En comparación a la endocarditis producida por otros agentes, como Streptococcus del grupo viridans, la endocarditis provocada por S. pneumoniae tiene mayor mortalidad por ser una infección rápidamente destructiva1.

Son factores que predisponen a la endocarditis la pre-existencia de enfermedad reumática y sus secuelas, cardiopatías congénitas, cirugía cardíaca, catéteres y prótesis vasculares e inmunodeficiencias. La infección de válvulas nativas normales es inusual y generalmente es causada por S. del grupo viridans y Staphylococcus aureus1-3.

Los factores de riesgo para desarrollar bacteriemia por S. pneumoniae son deficiencias inmunitarias, infecciones respiratorias virales previas, ausencia de lactancia materna y edades extremas de la vida. El riesgo de infección por S. pneumoniae resistente a penicilina aumenta significativamente en niños que son hospitalizados por infecciones neumocóccicas, si existe uso de antibacterianos en los meses previos, en quienes asisten a guarderías infantiles y durante las estaciones de otoño e invierno6.

En este paciente el único factor de riesgo predisponente, tanto para la ocurrencia de endocarditis como de enfermedad neumocóccica invasora por una cepa resistente, fue haber recibido antibacterianos en el último mes, pues se trataba de una paciente de extrema ruralidad, sin antecedentes mórbidos de importancia que sugirieran un déficit inmunitario.

En general, toda infección invasora por S. pneumoniae es precedida de una colonización nasofaríngea, con desarrollo posterior de bacteriemia, ya sea a partir de la mucosa respiratoria alta o bien como consecuencia de una infección respiratoria baja. En este paciente no se demostró concomitancia con un proceso neumónico, por lo cual se supone que la bacteriemia se originó directamente desde la mucosa nasofaríngea.

En 1881, Osler describió una triada caracterizada por neumonía, endocarditis y meningitis, basado en autopsias de pacientes adultos. En estudios posteriores se demostró a S. pneumoniae como agente causal, denominándose a esta combinación clínica Triada de Osler, de la cual nuestra paciente sólo presentó dos elementos: meningitis y endocarditis7.

En la era pre-antibiótica, la endocarditis por S. pneumoniae correspondía ~ a 15% de todas las endocarditis y tenía alta mortalidad1. Sin embargo, en la actualidad esta etiología es extremadamente infrecuente, hecho atribuido en parte al uso excesivo de antimicrobianos para las infecciones del tracto respiratorio, conducta que traería el beneficio lateral de disminuir el riesgo de bacteriemia asociada.

El cuadro clínico habitualmente es de presentación aguda y grave, con formación de vegetaciones en general de gran tamaño, que pueden ulcerarse y complicarse con inestabilidad hemodinámica y embolias sistémicas1,8.

El diagnóstico de endocarditis infecciosa en niños se basa en la sospecha clínica y se confirma por ecografía trans-torácica, siendo excepcional la necesidad de efectuar una ecografía trans-esofágica como se practica en pacientes adultos2,3.

Dada la alta posibilidad de complicaciones que ameriten una intervención quirúrgica precoz, el tratamiento requiere un enfoque médico-quirúrgico, especialmente en los casos de inestabilidad hemodinámica. En la actualidad, la mortalidad descrita en series de pacientes adultos con tratamiento antibacteriano exclusivo es de aproximadamente 64%, disminuyendo a 34% cuando se asocia a cirugía8,9.

Los esquemas habituales de tratamiento para las cepas de S. pneumoniae susceptibles incluyen penicilina o cefalosporinas de tercera generación por un mínimo de 6 semanas1. Debido a la creciente importancia de las cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina, y mientras no se disponga del estudio de susceptibilidad antimicrobiana, se recomienda una asociación de vancomicina y cefalosporinas de tercera generación. Para aquellos con documentada alergia a b-lactámicos, se recomienda utilizar vancomicina sola o asociada a rifampicina10,11. La racionalidad del uso de aminoglucósidos en infecciones invasoras por S. pnemoniae resistente, especialmente en pacientes con alergia a b-lactámicos, se apoya en recientes estudios que describen un efecto sinérgico in-vitro con vancomicina, su actividad en la pared celular bacteriana facilita la penetración del aminoglucósido dentro de la célula, y al mismo tiempo, aumenta la penetración de vancomicina a través de sus targets. Si bien S. pneumoniae es un patógeno extracelular, puede sobrevivir en el espacio intracelular y persistir en tejidos aún tras el uso de antimicrobianos apropiados y niveles plasmáticos adecuados, constituyéndose en un reservorio para eventuales recaídas, recolonización o probablemente desarrollo de resistencia12-14.

La identificación efectuada en el ISP confirmó que se trataba de una cepa de S. pneumoniae serotipo 14 con resistencia intermedia a penicilina, correspondiendo a uno de los serotipos con mayor resistencia aislados en muestro país junto a los serotipos 19 F, 23F, y 9V. De acuerdo a estudios de vigilancia epidemiológica, es precisamente este serotipo el más frecuentemente recuperado en hemocultivos y presenta una resistencia cercana al 50%. En 61 cepas de S. pneumoniae recuperadas desde LCR, el serotipo 14 fue el más frecuentemente aislado y se asoció con mayor letalidad5,6.

Llama la atención en nuestro caso clínico, el aislamiento de una cepa de S. pneumoniae con resistencia intermedia a penicilina, en una paciente de alta ruralidad, sin factores de riesgo demostrables, aparte del uso de amoxicilina al inicio del cuadro clínico. Esta situación nos debería alertar respecto al peligro de diseminación de estas cepas a comunidades más alejadas.

En el Hospital Clínico Regional Valdivia, la susceptibilidad a penicilina en 91 cepas invasoras de S. pneumoniae obtenidas de pacientes hospitalizados, niños y adultos, durante los años 2002 a 2005, utilizando como método de tamizaje el disco de oxacilina, y confirmación de resistencia con E-test, fue de 88,2, 94, 91 y 92,3%, respectivamente. La resistencia global alcanzó un promedio de 8,6% (rango 6-11,8) (Carolina Cruz, Comunicación personal). En el país, los últimos datos disponibles en la población bajo 15 años de edad muestran una resistencia global de 21,7%, siendo mayor en niños bajo 5 años de edad. De 530 cepas analizadas en niños bajo 5 años de edad, 72,8% fueron susceptibles, 14,3% mostraron resistencia intermedia y 12,8% alta resistencia a penicilina. Para el grupo de 5-15 años, la susceptibilidad en 92 cepas estudiadas fue de 83,7% y la resistencia intermedia y resistencia alcanzaron a 8,7 y 7,6% respectivamente15. Esta distribución se explica por la mayor incidencia de infecciones a esta edad y al mayor uso y abuso de antimicrobianos que seleccionan cepas bacterianas resistentes.

Agradecimientos

A M. Carolina Cruz Paredes, médico Comité Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Clínico Regional de Valdivia, por su valioso aporte con el estudio microbiológico local.

 

Referencias

1.- Choi M, Lloid Mailman T. Pneumococcal endocarditis in infants and children. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 166-71.         [ Links ]

2.- Brook M. Pediatric bacterial endocarditis, treatment and prophylaxis. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 275-87.         [ Links ]

3.- Milazzo A, Li J. Bacterial endocarditis in infants and children. Pediatr Infect Dis J 2001; 799-801.         [ Links ]

4.- Prado M A, Le Corre N, Viviani T, Perret C. Endocarditis por Streptococcus pneumoniae en niños. Presentación de un caso clínico y revisión de la literatura. Rev Chil Infect 2005; 22: 361-7.         [ Links ]

5.- Lagos R, San Martín O, Erazo A, Avendaño A, Levine M. Epidemiología de las enfermedades invasoras causadas por Streptococcus pneumoniae en niños chilenos: Proyecciones clínicas y de Salud Pública. Rev Chil Infect 2001; 18 (Supl1): S15-21.         [ Links ]

6.- Skarmeta M. Conferencia: Situación actual de las infecciones por Streptococcus pneumoniae. XLIII Congreso Chileno de Pediatría. Valdivia, 26-29 noviembre 2003.         [ Links ]

7.- Osler W. Infectious endocarditis. Arch Med 1981; 5: 44.        [ Links ]

8.- Siegal M, Timpone J. Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae endocarditis: a case report and review. Clin Infect Dis 2001; 32: 972-4.         [ Links ]

9.- Aronin S L, Mukherjee S K, West J C, Cooney E L. Review of pneumococcal endocarditis in adults, in the penicillin era. Clin Infect Dis 1998; 26: 165-71.         [ Links ]

10.- Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A, et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 267-76.         [ Links ]

11.- American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Pickering L K: Ed 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25 th ed. Elk Grove Village, IL; American Academy of Pediatrics, 2000: 452-60.         [ Links ]

12.- Djurkovic S, Loeffler J, Fischetti V. Synergistic killing of Streptococcus pneumoniae with the bacteriophage lytic E penicillin or gentamicin depends on the level of penicillin resistance. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 1225-8.         [ Links ]

13.- Cottagnoud P, Cottagnoud M, Täuber M. Vancomycin acts synergistically with gentamicin against penicillin-resistant increasing the intracellular penetration of gentamicin. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 144-7.         [ Links ]

14.- Mandell G, Coleman E. Activities of antimicrobial agents against intracellular pneumococci. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 2561-3.         [ Links ]

15.- García P. Resistencia bacteriana en Chile. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S11-S23.         [ Links ]

 

Recibido: 2 septiembre 2005
Aceptado: 25 mayo 2006

Correspondencia a:

María Soledad Wenzel A.
mwenzel@uach.cl

 

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