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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.24 n.3 Santiago jun. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182007000300007 

 

Rev Chil Infect 2007; 24 (3): 215-219

Infectología Práctica

Úlceras orales recurrentes: Características clínicas y diagnóstico diferencial

Recurrent oral ulcer: clinical characteristic and differential diagnosis

 

Paola Toche P., Jessica Salinas L., M. Antonieta Guzmán M., Alejandro Afani S. y Nicole Jadue A.

Hospital Clínico Universidad de Chile, Departamento de Inmunología

Dirección para correspondencia


Resumen

Las úlceras orales recurrentes (UOR), son lesiones inflamatorias frecuentes de la mucosa oral. Generalmente, son redondas u ovaladas, rodeadas por un halo eritematoso de fondo amarillo grisáceo y dolorosas en su mayoría. Las UOR alcanzan una frecuencia de hasta 20% en la población general, afectando a cualquier grupo etario, en especial a adolescentes y adultos jóvenes. La etiopatogenia de las UOR no está completamente dilucidada; algunos factores involucrados incluyen alteraciones inmunológicas, infecciones, déficit nutricional, traumas de la mucosa, alergia alimentaria y de contacto, enfermedades autoinmunes y neo-plasias; junto con factores psiquiátricos, genéticos y medioambientales. En el presente artículo se discuten las características clínicas, factores etiológicos, diagnósticos diferenciales y el estudio de las UOR.

Palabras claves: Úlceras orales, estomatitis aftosa, patogénesis.


Recurrent aphthous stomatitis (RAS), are common inflammatory lesions of the oral mucous, usually round or ovoid, circumscribed by an erytematous haloes with a yellow-grey floor and mostly painful. The RAS has reach an incidence about 20% in general population, present on any aged group, especially adolescents and young adults. Etiopathogenesis of RAS is not entirely understood. Some factors involved include immune system anomalies, infections, nutritional deficiency, mucous traumatism, food or contact allergy, autoimmunity illness and cancer; together with psychiatric, genetic and environment agents. In this article, main clinical features, etiology related factors, differential diagnosis and initial study of patients consulting for RAS are presented.

Key words: Oral ulcers, aphthous stomatitis, pathogenesis.


 

Introducción

Las úlceras orales son lesiones inflamatorias de la mucosa bucal que poseen múltiples etiologías. Pueden manifestarse de manera aguda, crónica o recurrente, en cuyo caso alcanzan una frecuencia aproximada de 20% en la población general1. Las úlceras orales recurrentes (UOR) comienzan en la niñez pero afectan, principalmente, a adolescentes y adultos jóvenes, deteriorando de manera importante la calidad de vida. En este artículo se discuten las causas más frecuentes y el enfrentamiento inicial de las UOR.

Características clínicas

Las UOR se caracterizan por ser dolorosas, ovaladas y circunscritas por un halo eritematoso con un fondo amarillo-grisáceo2. Se clasifican en:

•   Úlceras menores. Son pequeñas (diámetro < 1 cm), afectan entre 75 y 85% de los pacientes con UOR, curan en 7 a 14 días y recurren dos a cuatro veces por año. Estas lesiones afectan, generalmente, el epitelio no queratinizado (mucosa labial, bucal y piso de la boca; rara vez afectan a las encías, el paladar y dorso de la lengua) (Figura 1).



Figura 1. Se muestra un ejemplo de UOR menor, nótese su ubicación en el epitelio no queratinizado, su tamaño menor a 1 cm de diámetro, su borde eritematoso y fondo amarillo-grisáceo característico.

 

•   Úlceras mayores. Caracterizan por tener un diámetro mayor a 1 cm; afectan a 15% de los pacientes

con UOR, son más profundas y dolorosas que las úlceras menores, curan más lentamente (en 10 a 30 días) y pueden dejar cicatriz. Afectan de preferencia a los labios y el paladar blando; sin embargo, pueden comprometer cualquier otro sitio (Figura 2).



Figura 2. Se observa un ejemplo de UOR mayor caracterizada por su diámetro mayor a 1 cm, profundidad y ubicación en la mucosa labial.

• Úlceras herpetiformes: Se presentan como múltiples lesiones papulo-vesiculares agrupadas, con diámetro menor a 3 mm, y pueden coalescer. Su nombre se debe a su aspecto semiológico, sin estar relacionadas con una etiología viral. Estas lesiones curan en siete a 30 días, pudiendo dejar cicatriz y constituyen el 10% de las UOR.

Otras clasificaciones de ulceras orales las dividen en úlceras agudas (hasta seis semanas de duración) y crónicas (más de 6 semanas) y según su número, en solitarias y múltiples3. Cabe destacar que las úlceras crónicas pueden ser indoloras y deberían ser siempre biopsiadas, con el fin de descartar una etiología maligna o autoinmune.

Etiología

Se han mencionado numerosas causas y factores asociados que podrían jugar un rol en la génesis de estas lesiones. Entre ellas, destacan alteraciones inmunológicas, infecciones, déficit nutricionales, traumatismo repetitivo de la mucosa oral, alergia alimentaria y de contacto, enfermedades autoinmunes y neoplasias, junto con factores psiquiátricos y genéticos2,4,5.

Es fundamental estudiar las causas subyacentes de las UOR, especialmente de las úlceras mayores que son, precisamente, las que llevan a los pacientes a consultar, con el fin de tratar la patología de base y no sólo brindar un tratamiento sintomático de estas lesiones.

Aspectos inmunológicos infecciosos de las UOR

Ambos aspectos han sido ampliamente estudiados en la etiopatogenia de las UOR.

Inmunidad. Dentro de las alteraciones inmunoló-gicas, existe una clara evidencia del compromiso de la inmunidad celular. Algunos estudios muestran una disminución del recuento de linfocitos CD4+ en sangre periférica, con una disminución de linfocitos TCD4+CD45+RA (células naive) y un aumento de los linfocitos CD4+ CD25+RO (células de memoria) lo que indicaría una activación linfocitaria2. Además, se ha observado que los pacientes infectados con VIH, con relación CD4+/CD8+ invertida, presentan una preva-lencia de UOR mayor que la población general4.

También se ha demostrado un importante rol del factor de necrosis tumoral alfa (FNTα) sobre las células endoteliales y la quimiotaxis de neutrófilos en las UOR6. Con respecto a la inmunidad humoral, se describe, en general, con niveles de inmunoglobulinas normales, sin otras alteraciones específicas asociadas.

Infecciones. Con respecto al rol de algunos microorganismos, inicialmente se postuló que la infección por algunos estreptococos orales, (Streptococcus sanguis, Streptococcus grupo viridans), se relacionaba con las UOR7-9, lo cual fue refutado en trabajos posteriores10. Nuevos estudios han sugerido que podría existir reactividad cruzada entre algunas proteínas de shock térmico de Mycobacterium tuberculosis (también presentes en S. sanguis) y la mucosa oral, la que podría ser dañada por linfocitos T dirigidos contra estas pro-teínas11.

Es importante destacar que algunos virus pueden producir ulceras orales, generalmente de forma aguda, en un contexto infeccioso claro. Se ubican en la mucosa queratinizada y una característica clave es que son precedidas por vesículas en etapas iniciales, las que, al romperse, evolucionan a la conformación de úlceras orales úlceras orales que no son recurrentes, a diferencia de aquellas causadas por el virus herpes simplex tipo 1 (VHS-1) que sí tienden a la recurrencia (Tabla 1).


La evidencia actual no ha logrado demostrar una asociación sólida entre VHS o fragmentos de él y las UOR. Sin embargo, algunos trabajos describen la presencia de ADN de virus herpes tipo 8 y virus varicela zoster12 en UOR de pacientes con deterioro de la inmunidad celular (linfoma de Hodgkin, tratamientos inmunosupresores o infección por VIH), y ADN de citomegalovirus (CMV) en pacientes inmunocom-petentes2,6.

El VHS-1 puede producir úlceras recurrentes en la fase post-vesiculosa, que merecen ser discutidas por la frecuente confusión que causan con las UOR. Las úlceras causadas por VHS-1 se ubican en la mucosa queratinizada o parcialmente queratinizada (comisura labial, paladar duro, mucosa gingival peridental), tienden a recurrir en el mismo sitio y pueden ser precipitadas por factores como estrés y trauma, al igual que las UOR12,13.

Otras causas de úlceras orales de origen infeccioso, generalmente crónicas, son la sífilis primaria y terciaria y la tuberculosis, que puede presentarse como úlcera única o múltiple14.

Otros factores etiológicos en las úlceras orales recurrentes

Trauma. Es un factor que se asocia frecuentemente a las UOR y generalmente su origen es mecánico o accidental. Pueden ser producidos por una mala oclusión dental, en cuyo caso las úlceras tienden al recurrir en el mismo sitio15. También se producen por el cepillo de dientes, inyecciones, e incluso, por alimentos de borde cortante16,17. El rol del tabaco es controversial ya que pese a ser una forma de agresión de la mucosa oral, tendría un rol protector. Los pacientes fumadores presentan UOR menos severas y con menor frecuencia que los no fumadores, hallazgo que sería explicado por una mayor queratinización del epitelio producido por la nicotina18.

Déficit nutricionales. La carencia de fierro, ácido fólico o vitaminas del complejo B12- B6 y oligoelementos tales como zinc, se han relacionado de manera variable con las UOR10,16. El tratamiento de reemplazo de estas deficiencias mejora las UOR en algunos casos.

Enfermedades autoinmunes. Las UOR pueden ser la primera manifestación de enfermedades sistémicas tales como la enfermedad de Behcet, la que se acompaña de úlceras genitales, además de alteraciones oculares (uveítis), neurológicas y cutáneas (pseudofoliculitis o nódulos acneiformes)19-21. El lupus eritematoso sistémico también puede causar UOR, generalmente acompañadas de manifestaciones articulares, cutáneas y sistémicas.

Enfermedades gastrointestinales: La enfermedad celíaca, cuya presentación clínica es cada vez más atípica, puede manifestarse con UOR en aproximadamente 4% de los casos; en la mayoría de éstos, las úlceras remiten con dietas libres de gluten22. Algunos trabajos muestran que las enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn pueden manifestarse con UOR hasta en 10% de los pacien-tes23.

Enfermedades cutáneas. Las enfermedades bulosas (pénfigo y penfigoide) pueden acompañarse de UOR. El diagnóstico puede resultar difícil en aquellos casos sin lesiones cutáneas y en los que se visualiza la úlcera una vez que la bula mucosa se ha roto24. En estos casos, la biopsia con inmunofluorescencia es un aporte fundamental en el diagnóstico. Otra causa importante a considerar entre las afecciones dermatológicas es el liquen plano.

Medicamentos. Los agentes citotóxicos, al igual que la radioterapia, afectan a las células en activa división como sucede con la mucosa oral, produciendo en algunos pacientes úlceras orales. Otros fármacos que se han relacionado con las úlceras son el ácido niflumico, captopril, piroxicam y fenobarbital, entre otros25,26.

Alteraciones hematológicas. La neutropenia (benigna o cíclica), anemia y los síndromes mielodisplásicos también se han asociado a UOR25. Entre otras afecciones que se caracterizan por la presencia de UOR, se encuentra el síndrome de PFAPA (del inglés: periodic fever, aphtae, pharyngitis, adenopathies), en el que las úlceras están presentes en cerca de 65% de los pacientes y se caracterizan por su número variable, tamaño pequeño (< 0,5 mm), presentación no agrupada y superficial, de forma que aparecen en concomitancia con la fiebre y curan sin dejar cicatriz, en 5 a 10 días27-29. El síndrome de Sweet puede presentar UOR acompañadas de fiebre, leucocitosis neutrofílica y nódulos o placas eritematosas en la piel, pudiendo asociarse neoplasias subyacentes como leucemias26.

Alergia. La hipersensibilidad a antígenos alimentarios o de contacto (presentes en pastas dentífricas o materiales dentales) ha sido poco estudiada y escasamente documentada16,30. El rol real que juega la alergia en las UOR aún no ha sido establecido.

Estrés. Se ha identificado este factor como un importante desencadenante de la aparición de UOR. Se ha sugerido algún beneficio con el uso de antidepresivos en algunos pacientes con UOR31.

En suma, las causas de UOR son variadas, la historia clínica y el examen físico deben orientar a un estudio inicial que se resume en la Tabla 2.


Conclusiones

Las úlceras orales recurrentes son lesiones frecuentes y clínicamente muy similares entre sí. El diagnóstico etiológico se basa en la presencia de síntomas y signos asociados, junto con el estudio de laboratorio. La realización de biopsia es necesaria frente a sospecha de patologías neoplásicas o autoinmunes.

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Recibido: 13 de junio de 2006 Aceptado: 25 de enero de 2007

Correspondencia a: Paola Toche Pinaud paolatoche@yahoo.com

 

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