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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.24 n.5 Santiago oct. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182007000500009 

 

Rev Chil Infect 2007; 24 (5): 398-401

Caso Clínico

Coccidioidomicosis extrapulmonar. Presentación de un caso y revisión de la literatura

Extrapulmonary coccidioidomycosis. Case report and review

 

Alejandro Aviles-Salas, Yolanda Quintero-Cuadra y Patricia Cornejo-Juárez

Instituto Nacional de Cancerología, Departamento de Patología (AAS, YQC), Departamento de Infectología (PCJ), México, D.F.

Dirección para correspondencia


Resumen

La coccidioidomicosis es una micosis endémica en el sudoeste de los Estados Unidos, México y ciertas áreas de centro y Sudamérica. Los agentes causales son hongos del género Coccidioides. La infección primaria, habitualmente, involucra los pulmones, ocurriendo su diseminación en menos de 1% de los casos. Si bien la enfermedad extrapulmonar, usualmente, involucra la piel, el sistema nervioso central, los huesos y las articulaciones, tiene la capacidad de infectar cualquier órgano o tejido. Presentamos un caso de coccidioidomicosis extrapulmonar en un paciente masculino, con 20 años de edad, cuyo diagnóstico se estableció en una biopsia de ganglio linfático. La historia clínica no fue relevante y la biopsia se realizó debido a los hallazgos físicos sugerentes de linfoma.

Palabras claves: Coccidioidomicosis, Coccidioides immitis, ganglio linfático.


Coccidioidomycosis is a deep mycotic infection endemic in the Southwestern part of the United States and Mexico and certain areas of Central and South America. The causative agents are fungi of the genus Coccidioides. Primary infection usually involves the lungs, and dissemination occurs in less than 1% of cases. While the extrapulmonary disease usually involves the skin, central nervous system, bones or joints, it can involve any tissue or organ. We present a case of extrapulmonary coccidioidomycosis in a 20-year-old male, in whom the diagnosis was made by a lymph node biopsy. His past history was not significant and the biopsy was performed because the physical findings were suggestive of lymphoma.

Key words: Coccidioidomycosis, Coccidioides immitis, lymph node.


 

Introducción

La coccidioidomicosis o enfermedad de Posadas-Wernicke fue descrita por vez primera en 1892 en un soldado con enfermedad diseminada en Buenos Aires, Argentina. Posteriormente, Rixford y Gilchrist, lograron transmitir en forma experimental la infección a animales de laboratorio1. Los agentes causales son hongos del género Coccidioides, los cuales incluyen la especie californiana (C immitis) y las especies recién nombradas no californianas (C posadasii)2.

El área endémica principal de la coccidioidomicosis está localizada en las zonas áridas del sudoeste de los Estados Unidos, alcanzando su prevalencia máxima en el Valle de San Joaquín, California. En México abarca la región noroeste de Baja California, Sonora, Chihuahua y Sinaloa. En Centroamérica se han encontrado dos áreas endémicas; el Valle de Montagua en Guatemala y Comayagua en Honduras. En América del Sur, las principales áreas endémicas se localizan en el noreste de Venezuela, en las pampas abiertas del gran Chaco en Paraguay, en las zonas áridas de la Patagonia central en Argentina, en los departamentos de Guajira y Magdalena en Colombia; así como en los Estados de Piauí, Bahía, Ceará y Maranhao, al noreste de Bra-sil1-3-4.

Las mujeres embarazadas, pacientes con procesos neoplásicos, sometidos a trasplantes de órganos y aquellos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida son más susceptibles de enfermedad diseminada, con afección de órganos como meninges, piel, hueso, articulaciones, mediastino y ganglios linfáticos5-7.

Paciente masculino, con 20 años de edad, soltero, heterosexual, campesino, con nivel socioeconómico bajo; sin antecedentes patológicos heredo-familiares ni personales de importancia, procedente de una comunidad rural del Estado de México. Señaló no haber realizado viajes a zonas endémicas de coccidioidomicosis dentro o fuera de la República Mexicana. Ingresó al Servicio de Hematología con el diagnóstico de probable linfoma no Hodgkin (LNH), refiriendo tumor de crecimiento rápido en la región cervical, con dos meses de evolución, acompañado de astenia, adinamia, cefalea, pérdida de peso y fiebre no cuantificada. En la exploración física se palparon múltiples adenopatías cervicales, la mayor de estas midió 3 cm de diámetro mayor y se localizó en el nivel IV del lado izquierdo. Se realizó biopsia de un ganglio cervical; sin embargo, no se envió muestra del tejido ganglionar a cultivo, ni se realizó estudio serológico, dada la consideración diagnóstica inicial de LNH. El estudio microscópico mostró pérdida de la arquitectura normal del ganglio linfático, con formación de granulomas y zonas de necrosis (Figura 1). A mayor aumento, se identificaron estructuras ovoides de aproximadamente 60 um de diámetro correspondientes a esférulas, en cuyo interior se observaron numerosas endosporas (Figura 2). Con la tinción de Grocott se hicieron más evidentes tanto esférulas como endosporas (Figura 3), lo cual corroboró el diagnóstico de coccidioidomicosis. La prueba de ELISA para VIH fue negativa y se excluyeron otras causas de inmunosupresión. El paciente fue egresado y referido a su centro de salud.



Figura 1. Corte histológico de ganglio linfático que muestra granulomas con presencia de esférulas (tinción de H-E, 400x).



Figura 2. Célula gigante fagocitando esférula con múltiples endosporas en su interior (tinción de ácido periódico de Schiff, 400x).



Figura 3. Endosporas y esférulas de pared gruesa (tinción de Grocott, 400x)

Discusión

En E.U.A. ocurren, anualmente, más de 150 mil nuevos casos de coccidioidomicosis, de los cuales 60% son asintomáticos2. En México, la infección se ha informado en todos los grupos etarios; sin embargo, es más frecuente entre campesinos y trabajadores que emigran temporalmente a áreas endémicas; así como en arqueólogos, antropólogos y trabajadores de la construcción1.

Coccidioides immitis es un hongo dimórfico que se presenta como micelio o esférula. La fase micelial tiene su habitat natural en los suelos de las regiones áridas y semiáridas de América. Las hifas tienen una morfología tubular y cuando maduran se fragmentan formando artroconidias con forma de barril, siendo la forma infectante del hongo. Estas esporas se desprenden al moverse la tierra seca, o bien, se desplazan con las corrientes de aire, hasta llegar a otro sitio en el suelo (ciclo saprobiótico); sin embargo, también pueden ser inhaladas por los animales o el hombre. El personal de laboratorio que manipula cultivos de C. immitis/posa-dasii debe tomar todas las medidas de bioseguridad, dada la contagiosidad de este microorganismo.

Dentro de los pulmones, el microorganismo induce una respuesta inflamatoria aguda y se desarrolla formando una esférula (30-80 um) de pared gruesa y birrefringente, que contiene en su interior endosporas (1-5 um). Una esférula madura puede contener hasta 800 endosporas y cuando se rompe, las endosporas quedan libres y cada una de ellas tiene la capacidad de formar una nueva esférula (ciclo parasitario-tisular). Cuando las esférulas presentes en los exudados o en los restos de tejidos de los animales muertos regresan al suelo, la endospora forma una yema alargada que se transforma en hifa, continuando así, un nuevo ciclo saprobiótico18.

La infección, generalmente, se adquiere por inhalación de las artroconidias y produce un espectro amplio de manifestaciones clínico-patológicas. La infección primaria es asintomática en ~ 60% de los casos. Las formas leves o moderadas representan ~ 39%), los síntomas aparecen en 7 a 21 días después de la exposición y se caracterizan por fiebre, tos, disnea, dolor torácico o cuadros gripales inespecíficos que curan espontáneamente, dando imágenes radiológicas de infiltrados neumónicos y adenopatías mediastínicas.

Diferentes manifestaciones cutáneas se han asociado con la coccidioidomicosis, siendo el eritema nodoso la lesión cutánea más informada. Aproximadamente 12%o de los pacientes con enfermedad pulmonar sintomática desarrollan un exantema generalizado, el cual se hace presente durante los primeros días de la infección. Se debe considerar la sospecha clínica de coccidioidomicosis ante la aparición de un exantema cutáneo generalizado, fiebre, compromiso del estado general y síntomas respiratorios, en pacientes que viven o han viajado a áreas endémicas9.

Los casos diseminados representan ~1%, se encuentran con mayor frecuencia en pacientes africanos, norteamericanos, mexicanos y filipinos. Predominan en el género masculino, usualmente, en un contexto de inmunosupresión. Afectan comúnmente la piel, las meninges y huesos, así como sitios menos comunes como la glándula tiroides, la conjuntiva y el pericardio10" 12. Se han informado lesiones osteolíticas con reacción perióstica6, abscesos fríos, empiemas, fístulas tóraco-costales, neumonías y formas miliares. La infección del tracto genital es una manifestación inusual de la coccidioidomicosis diseminada13-14.

Son pocos los pacientes cuyo diagnóstico se ha realizado en biopsia de ganglio linfático615. En el presente caso, el diagnóstico se realizó en una biopsia de ganglio linfático, lo que representa una forma extrapul-monar o diseminada de la enfermedad. El paciente, por ser campesino, tuvo mayor riesgo de adquirir la infección, dado que este sector de la población está expuesto a la forma infectante del hongo (ciclo sapro-biótico). Las formas diseminadas, usualmente, se presentan en un contexto de inmunosupresión, lo que no se corroboró en este paciente, siendo aparentemente sano. La impresión diagnóstica inicial fue LNH por ser un centro de referencia oncológica; sin embargo, se debieron tomar en cuenta otras posibilidades diagnósticas, incluyendo causas infecciosas.

Blair y cois, informaron 55 pacientes con neoplasias hematológicas y coccidioidomicosis, siendo el LNH y la leucemia linfocítica crónica las entidades más frecuentes. Las bases inmunológicas son poco claras; sin embargo, la alteración de la función de los linfocitos T juega un papel importante1617. Se ha demostrado que los neutrófilos tienen dificultad para degradar la superficie anti-fagocítica de las esférulas. Los macrófagos juegan el papel más importante en la protección, pero sólo son efectivos si están presentes los linfocitos de ayuda (CD4+). Los pacientes con síndrome de inmuno-deficiencia adquirida tienen gran riesgo de susceptibilidad, reactivación y diseminación, dada la disfunción de los linfocitos CD4+18.

El diagnóstico diferencial debe incluir tuberculosis, histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, cromoblasto-micosis, leishmaniasis y los micetomas.

El mejor método diagnóstico es el obtener una biopsia de tejido para estudio histopatológico y/o cultivo. La inmunidad natural de los humanos frente a C. immitis es muy elevada, puesto que 60%o de los sujetos infectados permanecen asintomáticos y sólo 39%o tienen lesiones localizadas. La prueba de la coccidioidina consiste en la inyección intradérmica de coccidioidina micelial estandarizada. La reacción se lee a las 48 horas y se considera positiva cuando existe una zona de induración de 5 mm o más. La prueba de precipitación en tubo se hace positiva en las primeras semanas de la infección y se negativiza a los cuatro meses, con presencia de anticuerpos de la clase IgM. Esta prueba es muy específica y las reacciones cruzadas son excepcionales. La prueba de fijación del complemento aparece en el plazo de dos o tres meses en 90%o de los pacientes sintomáticos y, generalmente, se negativiza a los seis u ocho meses. Se recomienda efectuar una batería combinada de seropruebas seriadas, con el objeto de tener una interpretación más precisa de los resultados serológicos1.

Las guías de manejo de la coccidioidomicosis implica, inicialmente, corroborar la infección por C. immitis/ posadasii, definir la extensión de la enfermedad e identificar los factores del hospedero que acrecienten la gravedad de la enfermedad. A pesar de que la gran mayoría de los pacientes experimenta remisión de la enfermedad sin tratamiento antimicótico, se deben realizar controles médicos cada 3 a 6 meses por un período de dos años, con el objeto de documentar la resolución radiográfica, o identificar complicaciones pulmonares o extrapulmonares tan pronto como sea posible19.

El tratamiento de la coccidioidomicosis incluye anfotericina B deoxicolato (05-1,5 mg/kg/día iv), ketoconazol (400 mg/día vo), fluconazol (400-800 mg/ día iv o vo) e itraconazol (200 mg dos veces por día)1920. En algunos pacientes se ha usado la combinación de anfotericina B deoxicolato y un derivado azólico, especialmente cuando la infección es diseminada, o cuando hay progresión de la enfermedad durante el manejo con un solo agente. A pesar de que la combinación de varios fármacos puede mejorar la respuesta, no hay evidencia de que dicho abordaje sea superior al tratamiento con un solo fármaco19. Recientemente, han aparecido nuevos fármacos antimicóticos con posibles beneficios en el tratamiento de infecciones refractarías; dentro de éstos, caspofungina es efectiva en el manejo de la coccidioidomicosis murina, pero con gran variabilidad en la susceptibilidad in vitro. Voriconazol ha mostrado ser efectivo en ciertos pacientes; sin embargo, no ha sido aprobado por la FDA. Finalmente, posaconazol ha mostrado su efectividad in vitro e in vivo contra este hongo. Stevens y cois, publicaron un serie de 15 pacientes con coccidiodomicosis refractaria al tratamiento con anfotericina B deoxicolato ± un azol, que fueron manejados con posaconazol (800 mg/ día), informando una respuesta global de 73%; por lo cual, este fármaco debe ser considerado como una opción importante en el tratamiento de pacientes con infecciones refractarias19-21.

En conclusión, se debe considerar el diagnóstico de coccidioidomicosis en aquellos pacientes con malestar general, fiebre, síntomas respiratorios y que vivan o hayan viajado a áreas endémicas. El diagnóstico se puede establecer mediante estudios serológicos y/o en una biopsia del tejido u órgano afectado, la cual se debe analizar desde el punto de vista microbiológico e histopatológico.

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Recibido: 22 marzo 2007, Aceptado: 10 julio 2007

Correspondencia a: Alejandro Aviles Salas alejandroaviles2001@yahoo.com

 

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