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Revista chilena de infectología

versão impressa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.25 n.3 Santiago jun. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182008000300008 

 

Rev Chil Infect 2008; 25 (3): 189-193

Parasitología

Guías clínicas de la enfermedad de Chagas. Parte I. Introducción y epidemiología

Guidelines for the Chagas disease. Part I. Introduction and epidemiology

 

*En orden alfabético: Werner Apt B., Ingrid Heitmann G., M. Isabel Jercic L., Leonor Jofré M., Patricia Muñoz C. del V., Isabel Noemí H., Ana M. San Martín V., Jorge Sapunar P., Marisa Torres H. e Inés Zulantay A.

Comité de Parasitología, Departamento de Enfermedades Emergentes y Re-emergentes, Ministerio de Salud de Chile*

Esta guía clínica elaborada por un comité de expertos convocados por el Ministerio de Salud de Chile durante el año 2006, será reproducido en Revista Chilena de Infectología en seis partes, que se enuncian a continuación.

Parte I. Introducción y epidemiología
Parte II. Enfermedad de Chagas en el adulto, en la infancia y adolescencia
Parte III. Enfermedad de Chagas en donantes de banco de sangre
Parte IV. Enfermedad de Chagas en inmunosuprimidos
Parte V. Diagnóstico de laboratorio
Parte VI. Tratamiento de la enfermedad de Chagas


Resumen

La existencia natural de esta zoonosis vectorial y el desarrollo de iniciativas en la Región de las Americas desde 1991 para controlar la Enfermedad de Chagas, hicieron necesario la elaboración de este documento para actualizar los conocimientos sobre esta materia y de este modo presentar una guía para el equipo de salud en Chile, puesto que es un problema de Salud Pública que debe ser abordado de forma integral. Se presenta la definición de Enfermedad de Chagas y su clasificación de acuerdo a la clasificación internacional de enfermedades (CIÉ 10). Se comenta en forma concisa y breve su importancia general, la importancia como carga de enfermedad, se analiza la distribución del vector, la magnitud del problema en Chile, su reservorio, las características del parásito y, sus mecanismos de transmisión. Se establece la definición de caso sospechoso agudo y confirmado para Chile, la situación epidemiológica en el país y un breve análisis costo beneficio del problema.

Palabras clave: Tripanosomiasis americana, enfermedad de Chagas, guías, epidemiología chilena.


The natural existence of this vectorial zoonosis and the development since 1991 of initiatives in the American Region in order to control Chagas Disease, did necessary to prepare this document to update the knowledge about the disease and to exhibit guidelines for healthcare workers in Chile, as Chagas disease is a public health problem that needs to be attended in an integral way. A definition for Chagas disease and its classification according to the international classification of diseases (ICD 10) are presented. The general importance and disease load are concise and briefly commented, while the vector geographic distribution, the magnitude in Chile, its reservoir, the parasite main characteristics and its transmission mechanisms are reviewed. A definition for acute suspected and confirmed cases is given, and the epidemiological situation in Chile and a brief cost-benefit analysis of Chagas disease are presented.

Key words: American trypanosomiasis, Chagas disease, guidelines; Chilean epidemiology.


 

Introducción

El desarrollo desde 1991, de iniciativas sub-regionales (en América) para el control de la enfermedad de Chagas, y los avances en materia de diagnóstico y manejo de la infección-enfermedad, llevan a tomar decisiones éticas y operativas, estructurando intervenciones programáticas para el diagnóstico, atención y tratamiento de esta enfermedad.

Los pacientes chagásicos se distribuyen a lo largo del país, por lo cual es necesario organizar la accesibilidad de ellos a la atención de salud en los diversos niveles de complejidad, dando prioridad a las prestaciones materno-infantiles, pediátricas, de donantes de órganos, transfusionales y de pacientes cardiópatas.

Este documento tiene como objeto actualizar los conocimientos sobre el tema y presentar guías para el equipo de salud en Chile.

Es importante abordar el problema de la enfermedad de Chagas ya que:

Es una infección prevalente en Chile que se mantendrá por muchos años.

Existen evidencias claras de que la terapia antiparasitaria es efectiva en los casos agudos y crónicos. En etapa latente o indeterminada la prevención secundaria con fármacos antiparasitarios sería efectiva en algunos casos, por lo que se debe evaluar, caso a caso, de acuerdo a los antecedentes clínicos, epidemiológicos y de laboratorio.

La intervención terapéutica antiparasitaria precoz disminuye los costos socioeconómicos (análisis costo beneficio).

La terapia integral del paciente chagásico aumenta la calidad de vida de ellos y de sus familias.

Esta zoonosis vectorial se presenta en forma natural en el continente americano. Es un problema de salud pública que requiere de esfuerzos colaborativos de todos los sectores sociales, especialmente de la salud, en sus áreas de las personas y del ambiente.

Epidemiología

Definición. La tripanosomiasis americana, conocida como enfermedad de Chagas fue descrita en Minas Gerais, Brasil, en 1909, por Carlos Ribeiro Justiniano Chagas. Esta zoonosis parasitaria existe en el continente americano desde hace más de 9.000 años, así se ha documentado infección chagásica en comunidades prehistóricas que habitaban el norte de Chile.

De acuerdo a la clasificación internacional de enfermedades CIÉ 10, la infección debida a Trypanosoma cruzi, tripanosomiasis americana, comprende las siguientes presentaciones (B 57):

B57.0 Enfermedad de Chagas aguda que afecta al corazón (141.2*, 198.1*) con:
* afección cardio-vascular NCOP (198.1)
*miocarditis (141.2*).
B57.1 Enfermedad de Chagas aguda que no afecta al corazón. Enfermedad de Chagas aguda SAI.
B57.2* Enfermedad de Chagas crónica, que afecta el corazón (141.2*, 198.1*).
Enfermedad de Chagas crónica con *SAI.
* compromiso cardiovascular NOP (198.1).
*miocarditis (141.2*). Tripanosomiasis americana SAI. Tripanosomiasis SAI en lugares donde la enfermedad de Chagas es prevalente.
B57.3 Enfermedad de Chagas (crónica) que afecta al sistema digestivo.
B57.4 Enfermedad de Chagas (crónica) que afecta el sistema nervioso.
B57.5 Enfermedad de Chagas (crónica) que afecta otros órganos.

Importancia. La enfermedad de Chagas es una zoonosis vectorial de carácter crónico en hospederos inmunocompetentes, y oportunista en inmunocompro-metidos. Dado su evolución, esta enfermedad cursa hacia la cronicidad en personas inmunocompetentes pasando por tres etapas: aguda, latente y crónica, pudiendo causar la muerte en diferentes etapas de la infección. Diez a 15% de los enfermos presentan discapacidad como consecuencia de los daños cardíacos o digestivos.

Actualmente, ocupa el cuarto lugar de importancia como carga de enfermedad (AVAD) en las Americas, después de las enfermedades respiratorias, las diarreas y el SIDA. Dado que no existe una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad, las estrategias de control están focalizadas a disminuir la transmisión, principalmente vectorial, por tratarse de la forma de transmisión más importante.

Distribución del vector. Actualmente, la infección se encuentra en forma natural en el continente americano, desde el sur de California paralelo 43 latitud norte, hasta Latinoamérica, región central de Argentina paralelo 49 de latitud sur, zona donde habita el vector biológico. Afecta a 17 países, con no menos de 12 millones de personas infectadas, procedentes de las áreas urbanas y peri-urbanas.

En Chile, se describen dos especies de vinchucas, vectores de la enfermedad de Chagas. La primera es el vector doméstico: Triatoma infestans, y la otra es la especie silvestre Mepraia spinolai ex Triatoma spino-lai. Existiría otra especie silvestre Mepraia gajardoi que necesita confirmación. Las especies silvestres se han obtenido en el desierto costero entre los 18° y 26° de latitud S.

Magnitud. En América se estima que existen 80 a 100 millones de personas en riesgo de adquirir la infección. En Chile, la población que habita zonas endémicas se encuentran desde las regiones administrativas de Arica-Parinacota y Tarapacá hasta la Región del Libertador Bernardo O'Higgins.

Donantes de sangre. Los donantes de sangre representan una población presuntamente sana, cuya sangre es sometida a tamizaje en serie para T. cruzi. Este tamizaje es obligatorio en los bancos de sangre de las mencionadas regiones, y se realiza con técnicas de ELISA IgG, siendo confirmados los casos a través de IFI que mide IgG específica para T. cruzi. La seropre-valencia nacional de infección por T. cruzi en donantes de sangre es de aproximadamente 0,6%), al año. La frecuencia de la infección varía de acuerdo a la región geográfica y a las características de la población donante de cada banco de sangre. En el Sistema Público de Salud, del total de donantes de sangre sometidos a tamizaje en todo el país, en el año 2003, 0,16% fue seropositivo (de un total de 117.021 estudiados). En el Banco de Sangre de la Universidad Católica, en el período 1992-2002 de un total de 97.198 donantes 0,38% fue positivo en el tamizaje, en tanto en el Banco de Sangre de Hospital Clínico de Universidad de Chile, de un total de 24.568, fue seropositivo 0,40%>.

Dada la migración de población chagásica chilena y extranjera a lo largo del país, se sugiere incorporar, en forma voluntaria, el tamizaje de T. cruzi en la población de donantes en las regiones administrativas no involucradas. El instituto de Salud Pública de Chile lleva el control y monitoreo de los tamizajes.

Reservorio. El parásito T. cruzi se ha encontrado en, al menos, 155 especies de mamíferos silvestres y sinantrópicos. La persona infectada también es considerada reservorio de la infección.

Características del parásito

Trypanosoma cruzi es un protozoo flagelado, altamente variable. Morfológicamente presenta cuatro formas: amastigote (intracelular), epimastigote, tripomas-tigote, y tripomastigote-metacíclico. Mediante técnicas de electroforesis e isoenzimas, se han podido identificar varios zimodemas con características biológicas y patológicas particulares, que le dan un carácter propio a la enfermedad de Chagas en las diferentes regiones donde es prevalente. De igual forma, el análisis de ADN ha podido revelar la existencia de esquizodemas que, al igual que los zimodemas, se pueden asociar con comportamientos biológicos particulares de los parásitos. Mediante la investigación de características biológicas como la virulencia, la evolución de la parasi-temia, el histotropismo y las formas celulares predominantes, se pudo diferenciar hasta tres grandes grupos de cepas de T. cruzi denominados biodemas. Actualmente, se diferencian dos linajes de T. cruzi: TCl y TC2. TCl es del ciclo silvestre y de casos humanos del altiplano chileno-boliviano y de algunos casos de Venezuela. TC2 corresponde al ciclo doméstico y se divide en 5 sub-grupos a, b, c, d y e. Esta clasificación se basa en los DUT {Discrete Unit of Typificatiorí).

La heterogeneidad biológica ha sido observada en cepas o aislados y algunos trabajos han abierto la posibilidad de considerar un comportamiento diferenciado entre los clones constitutivos con respecto a su cepa parental.

Mecanismos de transmisión

  • Vectorial
    Transplacentario
  • Transfusional
  • Trasplante de órganos
  • Accidentes de laboratorio
  • Transmisión oral (por alimentos contaminados con el parásito)
  • Jeringas de uso en drogadictos.

Definición de caso para Chile

Caso sospechoso agudo. Persona con fiebre sin otra explicación y/o hepato-esplenomegalia y/o cha-goma de inoculación que:

  • Es residente en zona endémica o tiene el antecedente de haber estado en dichas zonas en los últimos seis meses.
  • Ha tenido contacto con sangre de terceros a través de transfusiones, uso de drogas intravenosas o accidentes laborales u otro material biológico.

Caso confirmado. Caso clínicamente compatible, que es ratificado por el laboratorio.

  • Enfermedad de Chagas congénita: RN hijo de madre infectada con T. cruzi, que presenta reacción de polimerasa en cadena (RPC) para T. cruzi positiva, y cuyos exámenes directos son positivos, demostrando la presencia de parásitos viables en la sangre.
  • Donante de sangre positivo: Persona con serología positiva para T. cruzi, (ELISA IgG), confirmada por inmunofluorescencia indirecta (IFI IgG).

Situación epidemiológica en Chile

De acuerdo a la distribución geográfica del vector, éste se encuentra presente desde el sur de E.U.A., al sur de Argentina. En Chile, el área endémica se extiende desde las regiones Arica-Parinacota y Tarapacá a la Región del Libertador Bernardo O'Higgins, incluyendo la Región Metropolitana. La población expuesta de esta área, corresponde a 77% de la población total del país. Los habitantes en riesgo serían aproximadamente 850.000 personas, de áreas rurales y peri-urbanas.

En Chile, existe vigilancia pasiva de la enfermedad de Chagas y se asume que hay una sub-notificación. Si bien las tasas de morbilidad han descendido en este último tiempo, ha habido períodos de ascenso de ella, desde una tasa de 3,22 para el año 1994 a 5,21 para el año 2000; posteriormente, se ha evidenciado un descenso sostenido. Los indicadores oficiales de morbilidad han sido estables en los últimos años, y representan la infección adquirida décadas atrás, 80%) son cardiopatías chagásicas, 93%> de las cuales corresponden a personas sobre 45 años de edad. Desde 1989 no se registran muertes bajo los 15 años de edad. Casi 56%o de los casos corresponden al Servicio de Salud de Coquimbo.

La letalidad ha experimentado un incremento significativo, con tasas que van desde 62,3 (por 100 mil), para el año 1990 a 245,83 en el 2004, alcanzando su mayor ascenso en el año 2003, con 290 decesos por esta causa. Se ratifica la existencia de una sub-notificación de la infección, que estaría en ascenso. De acuerdo a los antecedentes entregados por el programa de control de zoonosis y vectores, se estima que el número de personas infectadas en estas áreas alcanzaría aproximadamente a 142.000 habitantes.

Análisis costo beneficio

Estudios costo/beneficio en diferentes países, demuestran que por cada dólar invertido en prevención, se ahorran entre 11 y 17 dólares en el manejo y tratamiento de pacientes en fase crónica sintomática de la enfermedad de Chagas. La decisión de incluir en los esquemas terapéuticos a todas las personas que presenten la infección, independientemente de la etapa de su enfermedad, mejoraría su calidad de vida y disminuiría los días potencialmente perdidos en el área laboral (AVPP), aumentando así las expectativas de vida de las personas afectadas. La intervención o la inversión disminuirían los costos socio-económicos provenientes de la atención de salud (exámenes de diagnóstico, tratamiento farmacológico, cirugías, marcapasos, trasplante de órganos y otros) y disminuirían las pérdidas en el área productiva laboral.

Referencias

1.- Arribada A. Apt W, Aguilera X, Solari A, Arribada A, Sandoval J. Chagas cardiopathy in the first region of Chile. Clinical epidemiological and parasitologic study. Rev Méd Chile 1990; 118: 846-54.        [ Links ]

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3.- Clasificación Internacional de Enfermedades. CIÉ 10, Décima Revisión. Publicación Científica 2003; 554: 156-8.        [ Links ]

4.- Rothammer F, Allison M, Núñez L. Chagas disease in pre Columbian South America American. J Physical Anthropol 1985; 68: 495-8.        [ Links ]

5.- Schmunis G. La tripanosomiasis americana como problema de salud pública, en la enfermedad de Chagas y el sistema nervioso. OPS, Publ. Científica 547, 1994.        [ Links ]

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