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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.26  supl.1 Santiago abr. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182009000300001 

RevChil Infect 2009; 26 (Supl 1): 8-9

PRESENTACIÓN

 

Resistencia antimicrobiana: Problema en aumento y soluciones escasas

Antimicrobial agents resistance: Increasing problems and short of solutions

 

Jaime Labarca L. y Rafael Araos B.

Pontificia Universidad Católica de Chile Departamento de Medicina Interna

Dirección para correspondencia


La medicina actual se desarrolla en medio de una crisis global de resistencia a los antimicrobianos, descrita para patógenos tanto en el ambiente hospitalario como ambulatorio. Muchos de estos patógenos son resistentes a varias clases de antimicrobianos y es, cada vez más común, que sean resistentes a prácticamente todos los antibacterianos disponibles dejando escasas alternativas para el tratamiento de las infecciones causadas por ellos, la mayoría de las veces muy graves. Estas infecciones tienen impacto en todos los ámbitos de la medicina, pero especialmente en las unidades de pacientes críticos.

Las bacterias han tenido 3,5 billones de años para adaptarse a los diferentes ambientes de la tierra. El poder que permite la adaptabilidad microbiana es su gran plasticidad genética y su rápida replicación. Una bacteria demora 20 a 30 minutos en replicarse. Considerando todo el tiempo que estos microorganismos han estado en el mundo es presumible que entraron en contacto con antimicrobianos naturales mucho antes que el hombre los descubriera, favoreciendo la aparición de resistencia como un mecanismo adaptativo natural adquirido durante su evolución; el uso de los antibacterianos por el hombre podría limitarse entonces a ponerla en evidencia, acelerar su aparición o promoverla. Visto así el fenómeno de la resistencia bacteriana, los antimicrobianos deberían ser considerados un recurso precioso pero limitado, como el petróleo, el agua y los bosques, por lo que debería estimularse el uso adecuado de éstos para proteger y mantener su efectividad1,2.

Paradojamiente, en estos momentos, cuando el aumento en la resistencia a antimicrobianos ha creado una necesidad crítica de reacción en la sociedad, a través del desarrollo de nuevos antimicrobianos con nuevos mecanismos de acción, no ha habido una respuesta consistente de parte de las compañías farmacéuticas en la búsqueda de nuevos fármacos anti-infecciosos1,3,4,6. Es un hecho que el desarrollo de antimicrobianos está disminuyendo consistentemente desde hace 25 años a esta parte; la Figura 1 (adaptada de ref 1) ilustra lo anterior. La disminución en el desarrollo de nuevos agentes anti-infecciosos responde a múltiples causas, pero fundamentalmente se relaciona con el bajo retorno económico de la inversión hecha en el proceso de investigación de nuevas moléculas. Desarrollar un nuevo antimicrobiano tiene un alto costo (US 400 a 800 millones por agente aprobado) y, en general, un bajo retorno. Por ejemplo, los antibacterianos se usan por períodos cortos y casi siempre curan la afección-blanco en menos de dos semanas. En contraste, las enfermedades crónicas son tratadas con terapias no curativas, sintomáticas, que se usan de por vida, lo que las convierte en alternativas de inversión más atractivas para las compañías farmacéuticas. Otro factor que juega en contra de su desarrollo es la aparición de políticas que restringen el uso de nuevos antimicrobianos de amplio espectro. A diferencia de otros fármacos, los antimicrobianos pierden efectividad en la medida que más se usan, por lo que los líderes de opinión favorecen la restricción de estas nuevas y poderosas moléculas, lo que no ocurre en otras ramas de la medicina. El último factor relevante es que no existen guías disponibles acerca de qué tipo de estudios (placebo controlados versus no inferioridad) y evidencia considera la FDA como aceptable para demostrar eficacia y seguridad de un antimicrobiano5.


En los últimos años, la Infectious Diseases Society of América (IDSA), mediante un grupo de trabajo definió seis microorganismos como patógenos de alta prioridad por representar problemas clínicos o de salud pública relevantes y no contar con nuevas moléculas en desarrollo para su tratamiento. Los incluidos fueron: Enterococcus faecium resistente a vancomicina (ERV), Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR), Klebsiella pneumoniae y otras enterobacterias productoras de (ß-lactamasas de espectro expandido (BLEE), Enterobacter cloacae, Acinetobacter baumannü y Pseudomonas aeruginosa1,3.

La situación no es igual para todos los microorganismos mencionados. El desarrollo de antimicrobianos ha venido a solucionar problemas de resistencia emergentes en cocáceas grampositivas como es el caso de ERV y así, desde 1998 a la fecha, varios antibacterianos han sido aprobados por la FDA, como por ejemplo quinupristina/dalfopristina, linezolid, y otros están en vías de desarrollo y aprobación, como es el caso de telavancina y dalbavancina. Otra área de desarrollo se centra en productos de más amplio espectro antimicrobiano, mejorando características farmacológicas de compuestos antiguos, tal es el caso de ceftobiproP.

En contraposición, el problema es crítico en el terreno de los bacilos gramnegativos resistentes, a decir: enterobacterias productoras de BLEE y bacilos gramnegativos no fermentadores como A. baumanii y P. aeruginosa resistentes a carbapenémicos. Esta resistencia tiene creciente relevancia en Latinoamérica, incluyendo a Chile. Hasta ahora, existían escasas nuevas alternativas para tratar cepas de bacilos gramnegativos contra los cuales se dispone de sólo uno o dos antimicrobianos activos. En este escenario aparece tigeciclina.

Tigeciclina es un nuevo antibacteriano, derivado de tetraciclinas, con propiedades que le permiten eludir la tradicional resistencia a sus antecesores. Fue aprobada por la FDA bajo indicaciones específicas e introducida al mercado en Chile desde el año 2007. Este antimicrobiano trae dos aportes fundamentales: desde la aparición de imipenem/cilastatina en 1996, es la primera molécula desarrollada con una capacidad importante de eludir la resistencia de enterobacterias productoras de BLEE y A. baumanii a carbapenémicos; además posee una actividad de amplio espectro que comprende también cocáceas grampositivas resistentes. Sus grandes limitaciones son: tiene una baja actividad frente a P. aeruginosa y algunas características farmacocinéticas (como una baja concentración plasmática) obligan a mirar con cautela su efectividad en bacteriemias.

En este apartado revisaremos la farmacocinética y farmacodinamia del producto a través del artículo presentado por S. Mella. En seguida, P. García expone aspectos importantes a considerar en la evaluación in vitro de tigeciclina, especialmente referidos al estudio de susceptibilidad en A. baumannü y la influencia de los medios de cultivo en sus análisis. Luego, A. Diomedi revisa los datos disponibles de estudios clínicos llevados a cabo con tigeciclina y finalmente, el artículo de M. I. Campos y cois, nos entrega datos originales generados en Latinoamérica acerca del uso de tigeciclina en infecciones de tejidos blandos.

¿Qué hacer en el futuro en este escenario cada vez más sombrío de resistencia a antimicrobianos? En primer lugar, y quizás lo más importante, es la prevención de la resistencia, para lo cual es fundamental incorporar al trabajo clínico diario todas las medidas para evitar las infecciones nosocomiales, en particular aquellas destinadas a interrumpir la transmisión de microorganismos resistentes entre los pacientes y a promover el uso apropiado de antimicrobianos. Por otro lado, como los pacientes han de ser tratados, es necesario desarrollar nuevos antibacterianos que aporten solución al problema de resistencia, especialmente de bacilos gramnegativos, quizás el principal problema actual y probablemente la crisis del futuro, en especial en países en vías de desarrollo como el nuestro. Así, pareciera que hoy, en pleno siglo XXI, está cada vez más vigente el viejo refrán "más vale la pena prevenir que tratar".

 

Referencias

1.- Boucher H, Talbot G, Bradley J, Edwards J, Gilbert D, Rice L, et al. Bad bugs, no drugs: No ESKAPE! An Update from de Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48: 1-12.        [ Links ]

2. Kunin C. Why did it take the Infectious Diseases Society of America so long to address the problem of antibiotic resistance? Clin Infect Dis 2008; 46: 1791-2.        [ Links ]

3.- Talbot G, Bradley J, Edwards J, Gilbert D, Scheld M; Bartlett J. Bad bugs need drugs: an update on the development pipeline from the antimicrobial availability task force of the Infectious Diseases Society of América. Clin Infect Dis 2006; 42: 657-68.        [ Links ]

4.- Spelberg B, Guidos R, Bradley J, Boucher H, Scheld M, Bartlett J, et al. The epidemic of antibiotic-resistant infections: a cali to action for the medical community from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 46: 155-64.        [ Links ]

5.- Bradley J, Guidos R, Baragona S, Bartlett J. Anti-infective research and development-problems. challenges, and solutions. Lancet Infect Dis 2007; 7: 68-78.        [ Links ]

6.- Spelberg B, Gilbert D, Bradley J, Boucher H; Scheld W, Bartlett J, et al. Reply to Kunin: Rationale for antibiotic development incentives. Clin Infect Dis 2008; 46: 1792-3.        [ Links ]

 

Correspondencia a:
Jaime Labarca Labarca jlabarca@med.puc.cl

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