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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.33 no.1 Santiago feb. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182016000100008 

Infectología Práctica

 

¿Es tiempo de vacunar a la mujer embarazada contra la coqueluche?

Is it time to vaccine pregnant woman against pertussis?

 

José Cofré

Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
Unidad de Infectología, Servicio de Pediatría.

Correspondencia a:


Pertussis may cause death in neonates and very young infants. In these ages pertussis vaccine has not been administered yet or infants haven't received enough doses of vaccine to protect them. Cocoon strategy have been implemented in several countries and has limited efficacy because of low coverage among households. In vaccinated pregnant women transplacental transfer of pertussis antibodies starts at 32-34 weeks of pregnancy. United Kingdom, The United States of America and afterward other countries in Europe and America have adopted this strategy. Recent British research about security and effectiveness of pertussis vaccination in pregnant women to reduce pertussis incidence and fatality cases in neonate and very young infants infant support this strategy despite the fact that controlled studies about the efficacy and security in mothers and neonates have not been published. Several studies still not published or in progress are trying to answer these two questions and to evaluate possible interference between transplacentaly transferred pertussis antibodies and infants immune response to routine vaccines. Recently WHO has recommended pertussis vaccination during pregnancy in countries where neonatal pertussis is a public health problem. Nowadays, Chilean experts discuss if pertussis vaccination of pregnant women must be adopted in our country.

Key words: Pertussis, whooping tough, mortality, vaccination, pregnancy.


Resumen

La coqueluche puede ser letal en neonatos y lactantes en sus primeros meses de vida. En estas edades, la vacunación anti Bordetella pertussis no ha sido administrada aún o completada hasta lograr la protección del niño. La estrategia de capullo implementada en diversas naciones es de limitada eficacia por la dificultad que entraña alcanzar altas coberturas entre los contactos de los neonatos. Surge como una posibilidad la vacunación en la mujer embarazada, estrategia fundamentada en el efectivo paso de anticuerpos maternos al neonato a partir de las 32-34 semanas de gestación. El Reino Unido, los Estados Unidos de América y luego otros países en Europa y América, han adoptado esta estrategia de vacunación. Publicaciones recientes provenientes del Reino Unido, sobre la seguridad y efectividad de la vacunación en la mujer embarazada, para evitar casos fatales de coqueluche, apoyan estas decisiones adoptadas pese a no disponerse de estudios controlados en el binomio madre-hijo. Múltiples estudios finalizados pero no publicados o aún en desarrollo, pretenden responder estas dos preguntas y evaluar además si los anticuerpos que atraviesan la placenta interfieren sobre las vacunas que serán administradas al lactante en los primeros meses de vida. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud ha recomendado considerar la vacunación durante el embarazo en países donde la coqueluche es un importante problema de salud pública en neonatos. Se discute en Chile si es la vacunación anti-pertussis en la mujer gestante una estrategia a adoptar.

Palabras clave: Coqueluche, tos convulsiva, tos ferina, letalidad, vacunación, embarazo.


 

¿Por qué vacunar contra coqueluche en el embarazo?

Hay distintos argumentos que hacen planteable esta estrategia. Veamos:

• La enfermedad alcanza su máxima gravedad en el primer trimestre de la vida. Las tasas de letalidad por coqueluche en Chile, al igual que en países desarrollados, son bajas; en el año 2011 fue de 0,09/100.000 hbts, en el 2012 de 0,07/100.000 hbts, en el 2013 de 0,02/100.000 hbts y en el 2014 de 0,03/100.000 hbts. Eso significó, no obstante, que en el año 2011 fallecieron en Chile 16 lactantes bajo seis meses de edad; en el 2012 fueron 13/1.240 (letalidad: 1,04%) en este grupo etario, en el año 2013 hubo 3 fallecidos, en el 2014 se notificaron 7 muertes en este mismo grupo etario y en el 2015 (hasta septiembre inclusive) se han registrado 7 fallecidos, todos bajo 6 meses de edad1,2.

• Si bien se ha documentado el paso de anticuerpos vía placentaria al recién nacido, ello no es frecuente dependiendo de la presencia de anticuerpos en la madre3. Es discutible la utilidad de los anticuerpos anti-pertussis en la protección contra la enfermedad pero, como veremos más adelante pero, de alguna manera, la vacunación materna ha demostrado ser una estrategia eficiente para proteger al neonato.

La vacunación del niño alcanza su mayor eficacia al cabo de tres a cuatro dosis de vacuna4; comenzando la vacunación al mes de vida y luego a los 3 meses, aún así no habrá suficiente protección durante el primer semestre de vida.

Una estrategia alternativa, recomendada por expertos internacionales y puesta en práctica en nuestro país, para regiones con alta morbilidad por coqueluche-la llamada estrategia de capullo-es de difícil implementación y logros de coberturas sobre todos los contactos del neonato y potenciales fuentes de contagio5. En Chile se aplicó esta estrategia durante los años 2012 y 2013 en aquellas regiones administrativas que presentaran las más altas incidencias y letalidad por coqueluche; fueron Bío-Bío, O'Higgins, Valparaíso y Región Metropolitana. Se protocolizó vacunar a la madre y dos contactos intra-familares, en torno al recién nacido. La cobertura alcanzada fue de 91% en las puérperas y de 60% en otros contactos. Pudo observarse, durante el año 2013, que no hubo fallecidos por coqueluche. Detrás de este aparente éxito, queda la duda si esta ausencia de fallecidos fue consecuencia de la estrategia implementada o simplemente una casualidad pues la cobertura según protocolo fue baja en los contactos y aún más, pudo haber existido más de los dos contactos que considerara el protocolo, los que no fueron vacunados; si así fuera, las coberturas habrían sido todavía más bajas. Es opinión de este autor, que difícilmente una vacunación en capullo con una cobertura inferior a 60% pudiera considerarse responsable de esta caída tan acentuada en la letalidad. R. Libster y KM Edwards han comentado que la estrategia de capullo no es adecuada para un escenario en que las coberturas son deficientes6. Señalan, además, estos dos autores, que la vacunación en capullo entraña una latencia para inducir inmunidad en la madre y los contactos en torno al neonato, dejando una "ventana" de personas susceptibles por un plazo significativo y crítico (las dos o tres primeras semanas de vida del neonato)6.

• También se ha intentado evitar el contagio de los neonatos y lactantes que no están en edad de vacunar aún, mediante la vacunación de escolares y adolescentes, con el sustento teórico que la inmunidad otorgada por las vacunas se extingue al cabo de 4-6 años y, en consecuencia, los escolares y adultos jóvenes se tornarían susceptibles actuando como una fuente de contagio intrafamiliar para sus hermanos menores7. Esta estrategia ha sido propuesta8 y luego recomendada internacionalmente9 y adoptada por nuestro país, entre otros. Desde el año 2011 y el 2103 se introdujo la vacunación de escolares en el 2° año básico de estudio y en 8° año básico, sucesivamente, lográndose coberturas crecientes de 70-88% para el 1° básico y 80-85% para el 8° año básico. (Comunicación personal. Cecilia González, PNI-MINSAL). Esta estrategia ha sido evaluada como satisfactoria para reducir la enfermedad entre las cohortes vacunadas, sin impactar mayormente en los neonatos y lactantes pequeños, el foco principal de las medidas epidemiológicas para el control de la coqueluche10.

Analicemos, a continuación, los fundamentos positivos para considerar la vacunación de la mujer durante la gestación.

• La vacunación de la mujer gestante induce anticuerpos contra los componentes de la vacuna anti-pertussis (pertusinógeno, hemaglutinina filamentosa, pertactina, aglutinógenos), que atraviesan la placenta, a partir de las 32-34 semanas de gestación11,12.

¿Hay experiencias históricas con esta estrategia?

• Este pensamiento estuvo presente desde los albores del desarrollo de la vacuna con células enteras. Hubo múltiples ensayos13 que luego se abandonaron por las reacciones locales observadas y el temor de efectos nocivos sobre el hijo en gestación.

¿Vacunas celulares o acelulares debieran usarse?

Siempre acelulares -Tdpa (vacuna con baja carga antigénica de toxoide diftérico y de componentes antipertussis, apropiada para usar sobre 7 años de edad)- pues no es recomendable usar vacuna celular más allá de los siete años de edad, existe un riesgo incrementado de efectos adversos sobre esa edad.

¿Porqué no vacunar a la mujer en edad fértil temprana, antes de embarazarse?

La respuesta inmune a la vacuna acelular produce una protección que es transitoria, como lo demostró, durante un brote epidémico, la caída en la eficacia de la vacuna en escolares, desde 75% inicial a 34,5% al cabo de dos años post vacunación14. La vacunación anticipada en una mujer en edad fértil, con el potencial de embarazarse en el futuro, no asegura que los anticuerpos anti-pertussis tengan aún una concentración suficiente para evitar la enfermedad de su hijo11,12,15. De manera que la vacuna debe administrarse a partir de las 28 semanas de gestación, con la intención de otorgar inmunidad al hijo que nacerá, ya desde las 32-34 semanas de embarazo16. Antes de ese tiempo de gestación, no hay paso de IgG materna a través de la placenta.

¿Qué seguridad ofrece la administración de vacunas durante la gestación?

La seguridad de esta vacuna ha sido evaluada por los ingleses comprobando en un estudio doble ciego y randomizado, preliminar, que no hubo mayores eventos adversos en 33 mujeres que recibieron la vacuna ni en sus hijos, en comparación con un grupo control no vacunado17. Luego, tras la aplicación de la vacuna en 20.074 mujeres embarazadas, no se observaron eventos adversos mayores en la madre ni en su hijo18.

¿Qué eficacia se espera obtener vacunando mujeres en su gestación?

Se espera, en la medida que la vacunación de las madres gestantes alcance una alta cobertura, que se minimicen las muertes por coqueluche en neonatos y lactantes bajo 3 meses y no se produzcan muertes por esta causa en hijos nacidos de madres vacunadas durante la gestación.

Hasta ahora se dispone de un estudio observacional llevado a cabo en Inglaterra, el que constató una eficacia de 91% en reducir la mortalidad por coqueluche en lactantes bajo 3 meses y de 90% si se consideran sólo lactantes bajo 2 meses de edad19. Recientemente, se publicó un estudio caso-control efectuado en Inglaterra y Gales, que confirma estas cifras20. Actualmente hay bajo el alero del National Institute of Health de los Estados Unidos de América, siete nuevos estudios en desarrollo, cuatro proyectos por iniciarse y dos estudios finalizados, que buscan documentar la eficacia y seguridad de esta estrategia, en la madre y en su hijo en gestación21-24.

¿Qué países han adoptado esta estrategia de vacunación?

Inicialmente fue Gran Bretaña quien adoptó en el año 2012 esta estrategia, aún sin estar licenciada la vacuna para uso durante el embarazo25. De igual manera han procedido Estados Unidos de Norteamérica26, otras naciones del Commonwealth of Nations: Canadá, Irlanda, Nueva Zelandia, Australia, varios otros países europeos27, Israel28 y en Latinoamérica: Argentina29,30, Costa Rica31, México32, Uruguay33, Colombia34, entre otras, sobrepasando los registros sanitarios de sus respectivos países, en consideración al dramático problema de salud pública que representa la coqueluche en neonatos y lactantes y a las escasas perspectivas de controlar la enfermedad aplicando otras maneras de calendarizar la vacunación, llámese programas en el escolares, adolescentes y adultos.

¿Qué dice la Organización Mundial de la Salud al respecto?

En una publicación reciente (28 de agosto de 2015) dice textual:

"Vaccination of pregnant woman is likely to be the most cost-effective additional strategy for preventing disease in infants too young to be vaccinated and appears to be more effective and favourable than cocooning. National programmes may consider the vaccination of pregnant women with 1 dose of Tdap (in the 2nd or 3rd trimester and preferably at least before the end of pregnancy) as a strategy additional to routine primary infant pertussis vaccination in countries or setting with high or increasing infant morbidity/mortality from pertussis"35.

Con todos estos antecedentes, ¿qué falta conocer para hacer de esta estrategia una recomendación universal?

Dos aspectos suscitan preocupación aún: ¿será necesario revacunar a la mujer gestante nuevamente en cada embarazo? La presencia de anticuerpos anti-pertussis en las primeras semanas de vida ¿interfiere con la respuesta inmune a las vacunas a colocar a partir de los meses de edad?

• La información disponible permite recomendar que, conocida la rápida caída del título de anticuerpos antipertusinógeno en la persona vacunada con Tdpa11,12,15, se ofrezca revacunación durante cada nuevo embarazo; no se conoce la seguridad de este proceder aunque la escasa información disponible orienta hacia su inocuidad13.

• Evidencia preliminar existe sobre la inhibición de la respuesta inmune a las vacunas del lactante si ella se practica con vacunas celulares, no así si la vacuna empleada contiene pertussis acelular36. Esta observación debe ser confirmada o descartada con los mencionados estudios en marcha21-24.

 

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Recibido: 30 de octubre de 2015
Aceptado: 26 de noviembre de 2015

Conflictos de interés: El Dr. Cofré ha sido invitado por Sanofi Pasteur, Pfizer y Novartis a congresos de la especialidad de infectología, a reuniones nacionales e internacionales sobre vacunación y a reuniones científicas sobre productos elaborados por estas casas farmacéuticas. Ha recibido honorarios como expositor o moderador en actividades académicas organizadas por estas tres casas farmacéuticas.

Correspondencia a: José Cofré Guerra
pepecofre@gmail.com

 

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