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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.33 no.2 Santiago abr. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182016000200012 

Caso Clínico

 

Peritonitis fúngica por Rhodotorula mucilaginosa en una paciente en diálisis peritoneal automatizada. Revisión de la literatura

Fungal peritonitis due to Rhodotorula mucilaginosa in a patient with automated peritoneal dialysis. Literature review

 

Fernando J. Verdugo, Eduardo Briones, Lorena Porte, José Amaro y Alberto Fica

Hospital Militar de Santiago, Santiago, Chile.
Servicio de Medicina (FJV),
Servicio de Nefrología (EB),
Laboratorio Clínico (LP),
Servicio de Infectología (AF).

Universidad de Chile.
Programa de Microbiología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina (JA).

Correspondencia a:


Fungal peritonitis is a major complication of peritoneal dialysis associated with high mortality. Most survivors have a high rate of abandonment of peritoneal dialysis. We report a case of fungal peritonitis due to an unusual agent. An 83 year-old woman, with a history of type 2 diabetes mellitus and multiple episodes of bacterial peritonitis associated to technical flaws in the implementation of automated peritoneal dialysis, was admitted due to abdominal pain and cloudy peritoneal fluid. Rhodotorula mucilaginosa was identified in the peritoneal fluid by MALDI-TOF. She was treated with catheter removal and oral posaconazole for 14 days showing clinical resolution and non-recurrence.

Key words: Peritoneal dialysis, peritonitis, MALDI-TOF, Rhodotorula, Posaconazole.


Resumen

La peritonitis fúngica es una complicación mayor de la diálisis peritoneal, con una alta mortalidad asociada y la mayoría de los sobrevivientes presentan una alta tasa de abandono de diálisis peritoneal como terapia de reemplazo renal. Se presenta un caso de peritonitis fúngica por un agente infrecuente. Mujer de 83 años, diabética con múltiples episodios de peritonitis bacteriana asociada a fallas técnicas en la ejecución de diálisis peritoneal automatizada, ingresa por cuadro clínico de dolor abdominal y líquido peritoneal turbio. Se confirmó la presencia de Rhodotorula mucilaginosa en líquido peritoneal mediante MALDI-TOF. Fue tratada con retiro del catéter y posaconazol oral por 14 días, presentando una evolución favorable.

Palabras clave: Diálisis peritoneal, peritonitis, MALDI-TOF, Rhodotorula, posaconazol.


 

Introducción

La peritonitis es una complicación mayor de la diálisis peritoneal. La mayoría es de etiología bacteriana. Las peritonitis fúngicas corresponden a 5-10% de los casos1-3. Se caracterizan por presentar una alta mortalidad cercana a 25%3. Aquellos pacientes que sobreviven, presentan a menudo un daño irreversible o esclerosis de la membrana peritoneal, complicación responsable del retiro de esta terapia en 40% de los casos3. Se describe un caso clínico de una peritonitis fúngica por un agente infrecuente.

Caso clínico

Mujer de 83 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, con buen control metabólico, enfermedad renal crónica etapa 5 con diuresis residual por nefropatía diabética; diabetes mellitus tipo 2 con buen control metabólico; cardiopatía coronaria en tratamiento y portadora de un marcapasos por enfermedad del nodo sinusal. Recibió terapia de reemplazo renal con hemodiálisis por cuatro años, y que posteriormente pasó a diálisis peritoneal (DP) por catéter Tenckhoff por complicaciones secundarias (trombosis de tres fístulas arterio-venosas y disfunción de catéteres de diálisis). Desde el inicio de la DP presentó al menos dos episodios de peritonitis atribuido a una mala técnica de conexión. El último episodio había sido tratado de forma ambulatoria con vancomicina y ceftazidima intraperitoneal. Llevando cuatro años de DP consultó en nuestro centro asistencial por un cuadro clínico de una semana de evolución, con dolor abdominal sordo, difuso y progresivo, de intensidad moderada y asociado a distensión abdominal. No refería sensación febril ni calofríos. Con ausencia de deposiciones durante los últimos tres días, sin otros síntomas. Al examen físico se encontraba hemodinámicamente estable, afebril, con rigidez abdominal y signos de irritación peritoneal. En los exámenes de laboratorio del ingreso destacó una elevación de los parámetros inflamatorios (Figura 1). La tomografía axial computada (TAC) evidenció cambios inflamatorios en el peritoneo adyacente al catéter de DP sin otras alteraciones. Se realizó estudio de líquido peritoneal, el cual era de aspecto grumoso, destacando en el examen citoquímico una leucocitosis de predominio polimorfonuclear (recuento 235 céls/mm3 con 65% polimorfonucleares). Se realizaron cultivos del líquido peritoneal en placa de agar chocolate y en botella de hemocultivo automatizado (BacT/Alert, bioMérieux) según el protocolo local. Se inició tratamiento empírico con ciprofloxacina intravenosa en dosis ajustadas a DP automatizada (DPA) y se administró además una dosis única de vancomicina intravenosa y de ceftazidima y vancomicina por vía intraperitoneal.

 

Figura 1. Evolución de parámetros inflamatorios según acciones terapéuticas en caso de
peritonitis por Rhodotorula mucilaginosa. Flu (período en terapia con fluconazol) y Pos
(período con posaconazol). PD (peritoneodiálisis), PCR (proteína C reactiva), VHS
(velocidad de eritrosedimentación).

 

La paciente evolucionó con una disminución del dolor abdominal, afebril, manteniendo salida de líquido hemático por el catéter, de forma intermitente. Se realizaron controles de parámetros inflamatorios sistémicos los que no presentaron mejoría (días 1 a 3 en Figura 1), persistiendo un líquido peritoneal grumoso con predominio linfocitario (recuento de 200 céls/mm3 con 65% linfocitos). A las 72 h de evolución, se pesquisó el desarrollo de una levadura de aspecto liso y coloración rosada en una placa de agar chocolate sembrado con la muestra directa. La misma levadura se desarrolló en subcultivos en agar Sabouraud (Figura 2) y ChromID Candida Agar (bioMérieux). Se identificó el mismo agente desde un frasco de hemocultivo inoculado directamente con líquido peritoneal, luego de un traspaso a las 72 h de inoculación a agar chocolate y agar Chrom ID CPS (bioMérieux). No se identificaron bacterias en ningún cultivo. Se inició fluconazol oral de forma empírica, ajustado a dosis de DP en espera de la tipificación del agente. La terapia con ciprofloxacina se suspendió al quinto día y no se volvieron a administrar nuevas dosis de vancomicina intravenosa ni antimicrobianos intraperitoneales.

 

Figura 2. Cultivo de Rhodotorula mucilaginosa en placa de
agar Sabouraud Dextrosa incubado a 37 °C por 24 h. 
Obsérvese el color rosado de las colonias.

 

La levadura se identificó por tarjeta YST de Vitek 2 compact (bioMérieux) como Rhodotorula mucilaginosa pero con < 99% de certeza. La tipificación se confirmó por espectrometría de masas (MALDI-TOF) con un equipo Vitek MS (bioMérieux) que permite discriminar tres diferentes especies de este género y que señaló R. mucilaginosa con un score de 99,9. Considerando el agente implicado y los signos sugerentes de esclerosis peritoneal en la TAC, se decidió retirar el catéter de DP al quinto día del ingreso. La biopsia mostró un proceso inflamatorio del peritoneo pero con tinción de Grocott negativa para hongos. Tomando en cuenta la resistencia reportada de este agente para fluconazol, se inició posaconazol oral 400 mg, fraccionado cada 12 h, el que se mantuvo por 14 días. Se observó una respuesta clínicamente favorable, con disminución de los parámetros inflamatorios en los controles subsiguientes (Figura 1). Respecto del manejo de la insuficiencia renal crónica, se instaló un catéter venoso central tunelizado para hemodiálisis, sin complicaciones posteriores. Fue dada de alta hospitalaria con tratamiento antifúngico con posaconazol oral. La susceptibilidad a diferentes compuestos fue establecida en forma posterior mediante microdilución en caldo. La paciente evolucionó asintomática y con parámetros inflamatorios normales a un año de seguimiento.

Discusión

Las peritonitis fúngicas son causadas principalmente por agentes del género Candida3. Dentro de las series clínicas de peritonitis fúngica asociada a DP peritoneal, las infecciones por Rhodotorula spp. son infrecuentes, con una prevalencia menor a 2,5% de los casos1,2. Estas levaduras son consideradas agentes de baja virulencia en comparación a otros hongos y actúan como oportunistas en pacientes con inmunosupresión de cualquier causa, portadores de algún cuerpo extraño o con uso prolongado de antimicrobianos de amplio espectro4,5. En la Tabla 1 se resumen los casos publicados de peritonitis fúngica por Rhodotorula spp6-12. En general, la peritonitis por Rhodotorula se presenta, tanto en población pediátrica como adulta, con uso de antimicrobianos de amplio espectro en 80% de los casos como potencial factor de riesgo y sólo en 20% de los casos se describe una co-morbilidad asociada a grados variables de inmunosupresión (VIH, diabetes mellitus tipo 2)6,9. Creemos que en nuestra paciente esta levadura tuvo un rol patogénico debido a que se asoció a síntomas, a alteraciones del líquido peritoneal, fue identificada en dos cultivos diferentes sin otros agentes aislados y hubo además, alteraciones en el estudio de imágenes y en el análisis histológico.

 

Tabla 1. Reportes de peritonitis asociada a diálisis peritoneal causados por Rhodotorula sp

M: masculino. F: femenino. Edad en años. DM2: diabetes mellitus tipo 2. VIH: virus
inmunodeficiencia humano. ATB: Uso previo de antibacterianos. RC: Retiro del cateter de
diálisis peritoneal. Anfo IP: anfotericina B intraperitoneal. Anfo IV: anfotericina B intravenosa.
Ket VO: ketoconazol vía oral. Posa VO: Posaconazol vía oral. HD: Hemodiálisis. DP: Diálisis
peritoneal. *Muerte por neumonía asociada a cuidados de salud.

 

La identificación de este agente como causante de peritonitis obliga a un ajuste en el manejo antifúngico. Existen escasas publicaciones de pruebas de susceptibilidad in vitro para R. mucilaginosa (Tabla 2). Estos señalan una alta resistencia a fluconazol (CIM90 > 64 μg/ml) y equinocandinas (CIM90 16 μg/ml)13,14. La anfotericina B, el antifúngico más utilizado en infecciones por este agente (Tabla 2), presenta una CIM menor (CIM90 0,5 μg/ml) pero puede asociarse a un riesgo aumentado de deterioro de la función renal residual. A pesar de presentar concentraciones inhibitorias mínimas bajas, existen pocos reportes del manejo de infección por Rhodotorula con otros triazoles incluyendo ketoconazol5,6,11. De acuerdo a nuestro conocimiento, éste sería el primer caso tratado con posaconazol. Esta decisión fue respaldada por el valor elevado de CIM obtenido para fluconazol mediante microdilución en caldo según las pautas del Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI) M27 A3 y M27 S4 (Tabla 2).

 

Tabla 2. Concentración inhibitoria mínima de antifúngicos para Rhodotorula
mucilaginosa en μg/mL

ne: no efectuado.

 

El retiro del catéter se ha asociado a una menor mortalidad de pacientes con peritonitis fúngica, siendo la conducta actualmente recomendada por la Sociedad Internacional de DP3. Considerando la imposibilidad de realizar una nueva fístula arterio-venosa y con deterioro en accesos vasculares, se intentó mantener el catéter de DP. Sin embargo, al identificarse la presencia de R. mucilaginosa, se decidió retirar el catéter. En 90% de los casos comunicados ésta ha sido la conducta terapéutica preferida en el manejo de peritonitis por Rhodotorula spp., abandonándose definitivamente la DP como terapia de remplazo renal en 88% de estos pacientes (Tabla 1).

En conclusión, Rhodotorula sp es un agente infrecuente de peritonitis en pacientes con DP que puede fácilmente ser sospechado por la coloración rosada de la colonia que origina su nombre. Su identificación requiere un ajuste del tratamiento antifúngico, debido a su resistencia intrínseca a fluconazol y equinocandinas. El tratamiento requiere la remoción del catéter de DP.

Agradecimientos. A Cecilia Tapia del Programa de Microbiología, Instituto de Ciencias Médicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile por la revisión crítica del manuscrito.

 

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Recibido: 1 de septiembre de 2015
Aceptado: 28 de enero de 2016

Conflicto de interés: ninguno.

Financiamiento: ninguno.

Correspondencia a: Fernando J. Verdugo
fjverdugo@miuandes.cl

 

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