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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.33 no.4 Santiago ago. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182016000400017 

Revista de Revistas

 

Prevención de infección de torrente sanguíneo asociado a dispositivos vasculares centrales en pacientes críticos

Effectiveness of insertion and maintenance bundles to prevent central-line-associated bloodstream infections in critically ill patients of all ages: a systematic review and meta-analysis

 

Ista E, Van der Hoven B, Kornelisse R F, Van der Starre C, Vos M C, Boersma E, et al. Lancet Infect Dis 2016; 16: 724-34.

Correspondencia a:


 

Introducción: Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter venoso central (ITS-CVC) son un problema importante en unidades de cuidados intensivos (UCI) y es responsable del aumento de la estadía hospitalaria, costos de salud y morbi-mortalidad. En los últimos años se han podido reconocer algunas medidas de prevención, tanto en la inserción como en la mantención del CVC. Los paquetes de medidas de prevención o bundles tienen evidencia de su utilidad en el manejo de este dispositivo y otros, como catéter urinario o ventilación mecánica. La efectividad de los bundles para la prevención de ITS-CVC tiene evidencia sustentada en estudios sin gran tamaño muestral y en pacientes adultos. Su utilidad, costo-efectividad y adherencia en su implementación en otros tipos de pacientes no han sido evaluadas.

Método: Se realizó una revisión sistemática sobre la aplicación de bundles en la prevención de ITS-CVC en UCI de adultos, pediátricas o neonatales, publicados entre 1990 y 2015. Dos autores realizaron la búsqueda y selección de los artículos en forma separada, y se evaluó la calidad de los trabajos según su diseño metodológico. Se definió que los bundle de inserción debían incluir al menos: barreras máximas de asepsia y desinfección de la piel con clorhexidina, y los bundle de mantención: higiene de manos, evaluación diaria de necesidad del CVC y desinfección de las conexiones. Se incluyeron datos clínicos, y criterios diagnósticos. El outcome primario fue la tasa de ITS-CVC por 1.000 días-catéter, antes y después de la implementación. La reducción de la incidencia de ITS-CVC se calculó en base al número de infecciones por días-catéter, con IRR (incidence risk ratio).

Resultados: De los 4.331 estudios iniciales, se analizaron 79 por criterios de elegibilidad (49 en adultos, 10 en niños, 13 en recién nacidos y siete mixtos), de 2.370 UCI de E. U. A. y Europa. La calidad metodológica fue moderada a buena y la heterogeneidad fue evaluada como alta.

La mediana de incidencia de ITS-CVC fue 5,7 por 1.000 días-catéter en adultos; 5,9 en pediatría; y 8,4 en neonatología. Después de implementación de los bundles, la incidencia de ITS-CVC bajó a 2,0 por 1.000 días-catéter (IQR 1,1-3,7); 2,6 (IQR 2,4-6,1) y 4,3 (IQR 1,7-7,6); respectivamente. La incidencia de ITS-CVC se redujo de 6,4 a 2,5 por 1.000 días-catéter (IRR 0,4; p < 0,0001) en cualquier tipo de UCI. Al analizarlas por separado se observó que la reducción en incidencia fue significativa en todas. En otros subgrupos de análisis, la reducción en incidencia de ITS-CVC en estudios con tasas > 5,0 por 1.000 días-catéter fue mayor (IRR 0,37; 0,29-0,48) que en estudios con menor incidencia (IRR 0,59; 0,53-0,65; p = 0,008). La disminución de ITS-CVC en países con medianos y bajos ingresos (IRR 0,47; 0,40-0,54) no difirió con respecto a países con altos ingresos (IRR 0,44; 0,38-0,51; p = 0,77), ni entre estudios de baja calidad metodológica (IRR 0,53) y aquellos de alta calidad (IRR 0,44; p = 0,38).

Resultados sostenibles en el tiempo fueron posibles de evaluar en 25% de los estudios, en que se mantuvo una incidencia de ITS-CVC de 2,2 por 1.000 días-catéter, luego de 12 meses de iniciada la intervención. De igual manera, la adherencia fue posible de evaluar en 24% de los estudios, antes y después de la implementación, mostrando que su cumplimiento mejoró hasta 45% en los bundles de inserción y 24% en los de mantención. Al analizar la importancia de los elementos contenidos en los bundles, en los de inserción destacaron la higiene de manos en UCI de adultos y utilizar un kit para la inserción del CVC en UCI pediátricas; a su vez, el ítem más importante en bundles de mantención fue evaluar regularmente la necesidad de CVC y reducir su uso en UCI neonatales. Finalmente, el número de estrategias para reducir ITS-CVC fue cinco en promedio en los diferentes estudios, implementándose además educación, cambios en la organización, y apoyo de líderes con autoridad reconocida, entre otros.

Discusión: El principal resultado del meta-análisis fue la disminución de ITS-CVC con la aplicación de bundles de inserción y mantención del CVC en distintas unidades de pacientes críticos (neonatales, pediátricos y adultos). Revisiones sistemáticas previas han demostrado que la implementación de bundles para este fin ha sido efectiva en pacientes adultos, pero esta revisión probablemente sea la que mejor ha evidenciado su utilidad en UCI de pacientes pediátricos y neonatales. Este trabajo refuerza la evidencia creciente acerca de la utilidad de bundles para prevenir ITS-CVC.

Los resultados son consistentes en los estudios desarrollados en países con distinto nivel de ingreso, diferente calidad metodológica, y en unidades con mayor tasa de ITS-CVC. Si bien el nivel de cumplimiento de los bundles es bajo, la acción de protocolizar el manejo adecuado del CVC, dar soporte a la intervención mediante líderes e implementar medidas simples considerando el contexto local seguirá siendo lo más importante para lograr un buen efecto.

Entre las limitaciones de esta revisión destaca que la mayoría de estudios corresponden a centros de E. U. A, existe una gran variabilidad en la metodología de aplicación y composición de los bundles, y trabajos con distintos diseños y criterios diagnósticos de ITS-CVC (definiciones CDC, en mayoría). De igual manera, estos inconvenientes son reconocidos como frecuentes e inherentes a este tipo de revisiones y probablemente no afectarían en mayor medida los resultados expuestos.

Conclusiones: La aplicación de bundles de inserción y mantención de CVC para prevención de ITS-CVC es efectiva en pacientes críticos de cualquier edad y tiene cada vez mayor evidencia. Los esfuerzos deben estar concentrados en el diseño y metodología de su implementación.

 

Javier Tinoco
Comité de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud.
Sociedad Chilena de Infectología

Correspondencia a:
jtinocQ@med.puc.cl

 

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