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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.33  supl.1 Santiago oct. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182016000700005 

 

Relevancia clínica de las interacciones medicamentosas en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana: actualización 2009-2014

The clinical relevance of drug interactions in patients with human immunodeficiency virus infection: update 2009-2014

 

Newar A. Giraldo, Pedro Amariles, Daniel E. Pino Marín y María José Faus

 

Universidad de Antioquia, Medellín-Colombia.
Grupo de Investigación Promoción y Prevención Farmacéutica (NAG, PA, DEPM). 
Departamento de Farmacia (PA).

Universidad de Granada, Granada-España
Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (MJF).

Correspondencia a:


Objective: To update information about drug interactions in patients with HIV/AIDS. Methods: Comprehensive literature review in MEDLINE/PubMed database from May of 2009 to December of 2014, using the Mesh terms: Anti-retroviral agents and drug interactions or herb-drug interactions or food-drug interactions. Publications with drug interactions in humans, in English or Spanish, and with full text were retrieved. Additionally, citation lists from identified articles were reviewed. The study inclusion was assessed by three independent researchers and by consensus among them when was necessary. Clinical relevance of drug interaction was grouped into four levels according to seriously and probability of occurrence. Results: Global, 546 different references were retrieved and 243 were selected. In addition 11 further manuscripts were identified in the references of the included articles. Overall, 935 pairs of drug interactions were identified, 95.7% pharmacokinetic (823 by enzyme induction or inhibition and 67 by changes in bioavailability). Of the 935 pairs of drug interactions, 402(43%) were classified as levels 1 or 2. Conclusions: The most clinically relevant antiretroviral drug interactions are due to pharmacokinetic mechanism, mainly induction or enzyme inhibition, according to previous reviews, the protease inhibitors remain as the antiretrovirals with the highest number of clinical relevant interactions.

Key words: Drug interactions. antiretroviral agents. HIV/AIDS.


Resumen

Objetivo: Actualizar información sobre interacciones medicamentosas en pacientes con VIH/SIDA. Métodos: Revisión estructurada en MEDLINE/PubMed utilizando los términos Mesh: Anti-retroviral agents and drug interactions or herb-drug interactions or food-drug interactions, entre mayo de 2009 y diciembre de 2014. Publicaciones sobre interacciones medicamentosas, en humanos, en inglés o español y con acceso a texto completo fueron seleccionadas. Además, se incluyeron referencias de artículos considerados relevantes. La inclusión de los artículos fue evaluada por tres investigadores independientes y, en caso de requerirlo, por consenso entre ellos. La relevancia clínica se estableció en cuatro niveles, acorde con la gravedad y probabilidad de ocurrencia de la interacción. Resultados: Se identificaron 546 artículos, de los cuales se seleccionaron 273; además, se incluyeron 11 referencias relevantes. Se identificaron 935 parejas de interacciones medicamentosas, 95,7% farmacocinéticas. De este grupo, 823 mediadas por inducción o inhibición enzimática y 67 por cambios en la biodisponibilidad. De las 935 parejas de interacciones, 402 (43%) fueron relevantes clínicamente (niveles 1 o 2). Conclusiones: Las interacciones medicamentosas con anti-retrovirales de mayor relevancia clínica se deben a mecanismos farmacocinéticos, principalmente inducción o inhibición enzimática. Acorde con revisiones previas, los inhibidores de proteasa continúan siendo los anti-retrovirales con mayor número de interacciones relevantes.

Palabras clave: Interacciones medicamentosas, agentes anti-retrovirales. VIH/SIDA.


 

Introducción

En pacientes con VIH/SIDA, la utilización de terapia anti-retroviral (TARV) combinada, debido a que incluye tres o más medicamentos anti-retrovirales (ARV), está asociada a la aparición de interacciones medicamentosas (IM), las que pueden generar problemas de seguridad o efectividad clínicamente relevantes, que pueden afectar en forma destacable los resultados alcanzados con la farmacoterapia en estos pacientes.

En el año 20071 y en el 20102 se publicaron revisiones, realizadas en la base de datos MEDLINE/PubMed hasta el 30 de abril de 2009 sobre IM de agentes ARV que han permitido identificar y valorar la relevancia clínica de este tipo de variable en la respuesta farmacológica. Adicionalmente, la información sistematizada en un capítulo de libro ha permitido establecer que, en el caso de las interacciones farmacocinéticas de relevancia clínica, 80% se explican por cambios en el aclaramiento sistémico (inhibición o inducción sistémica de la actividad metabólica de las isoformas CYP450) y 15% con cambios en la biodisponibilidad (variaciones en el pH gastrointestinal, en el metabolismo pre-sistémico por la CYP3A4 intestinal o hepática, o en la actividad de la glicoproteína-P)3.

Sin embargo, en los últimos años se han comercializado nuevos agentes ARV, cuya utilización terapéutica, debido a sus características farmacocinéticas, podría estar asociada a la presentación de IM relevantes clínicamente, previamente no identificadas o reportadas1-3. Por ello, se consideró adecuado actualizar dicha revisión hasta diciembre de 2014, utilizando la misma estrategia de búsqueda. En este sentido, el objetivo del presente trabajo fue actualizar la información previamente sistematizada sobre IM en pacientes con VIH/SIDA, verificando la funcionalidad de la propuesta para analizar y evaluar la relevancia clínica de las interacciones presentada anteriormente por los autores.

Métodos

Se realizó una revisión estructurada en MEDLINE/PubMed de artículos publicados entre el 1 de mayo de 2009 y el 31 de diciembre de 2014 sobre IM de ARV en humanos. De manera similar, a las revisiones previas12, para la revisión se utilizaron los términos Mesh: Anti-retroviral agents and drug interactions or herb-drug interactions or food-drug interactions, en estudios realizados en humanos, publicados en inglés o español y con acceso a texto completo. La búsqueda fue complementada con la revisión e inclusión de las referencias de los artículos seleccionados considerados como relevantes.

La inclusión de los artículos fue evaluada por tres investigadores independientes y, en caso de requerirlo, por consenso entre ellos.

La relevancia clínica de las interacciones medicamentosas se definió y evaluó utilizando la probabilidad de ocurrencia y la gravedad de la interacción1-4. La probabilidad de aparición de la interacción se estableció en tres categorías-, a partir del resultado, en la salud del paciente, de la interacción4:

• Definida: Interacción documentada en meta-análisis, revisiones sistemáticas o ensayos clínicos de asignación aleatoria o no aleatoria.

• Probable: Interacción documentada en estudios analíticos o por la descripción de tres o más casos clínicos.

• Posible: Interacciones documentadas por la descripción de menos de tres casos o por recomendaciones de expertos.

Por su parte, la gravedad de la interacción se estableció en tres categorías, a partir del resultado en salud en el paciente de la interacción4:

• Grave: La interacción puede causar daño o lesión al paciente. El resultado de la interacción puede causar o generar en el paciente la muerte, riesgo para la vida, hospitalización, una incapacidad permanente o significativa, anomalías congénitas o malformaciones al nacer.

• Moderada: La interacción genera la necesidad de realizar un seguimiento del paciente. El resultado de la interacción puede causar una modificación (cambio o interrupción) de la farmacoterapia o el empleo de nuevos fármacos para tratar el problema relacionado con medicamentos o bien la prolongación de la hospitalización.

• Leve: La interacción no causa daño al paciente. El resultado de la interacción no genera la necesidad de modificar (cambiar o suspender) la farmacoterapia, o el empleo de nuevos fármacos para tratar el problema relacionado con los medicamentos ni prolonga la hospitalización del paciente.

A partir de las combinaciones posibles de gravedad y probabilidad de aparición, las interacciones se agruparon en cuatro categorías4:

• Nivel 1 (riesgo muy alto): Resultante de la combinación de grave y definida, o grave y probable. La utilización simultánea de los medicamentos se considera contraindicada "de forma absoluta".

• Nivel 2: (riesgo alto): Resultante de la combinación de grave y posible; moderada y definida o moderada y probable. La utilización simultánea de los medicamentos requiere el ajuste de la pauta posológica, valorar signos y síntomas de efectividad y seguridad del tratamiento, idealmente de forma cuantitativa.

• Nivel 3 (riesgo medio): Resultante de la combinación de moderada y posible; leve y definida, o leve y probable. La utilización simultánea de los medicamentos requiere el ajuste de la posología o valorar signos y síntomas de efectividad y seguridad del tratamiento, idealmente de forma cuantitativa.

• Nivel 4 (riesgo bajo): Resultante de la combinación leve y posible. La interacción es de escasa relevancia clínica.

Resultados

Con la estrategia de búsqueda se identificaron 546 artículos. Aunque, el acceso a texto completo hizo parte de los criterios de búsqueda, en el caso de 109 artículos identificados, el mismo no estaba disponible. Por ello, se accedió a 437 artículos completos, de los cuales 273 aportaban nuevas interacciones o actualizaciones a las revisiones previas realizadas1-3. Adicionalmente, se incluyeron 11 artículos identificados en las referencias de los artículos seleccionados, por tanto, para la presente revisión se utilizaron 284 artículos interacciones medicamentosas de ARV en humanos. En la Figura 1 se presenta el detalle del flujo de la revisión.

 

Figura 1. Esquema general del flujo y detalle del resultado de artículos identificados y seleccionados para la revisión.

 

 

Se identificaron 935 parejas nuevas de IM, cuyas características se detallan en la Tabla 1. De este grupo, 861 (92%) fueron parejas de interacciones medicamento/medicamento y 74 (8%) de medicamentos con fitoterapéuticos, enfermedades, condiciones especiales (alteraciones renales, hepáticas y mujeres en estado de embarazo), alimentos 0 drogas de abuso. De las 935 parejas de interacciones, 895 (95,7%) fueron farmacocinéticas, 561 (60%) mediadas principalmente por la inhibición enzimática; mientras que de las 40 (4,3%) farmacodinámicas, 32 se debieron a sinergismo. Con respecto al nivel de relevancia clínica, 402 interacciones (43%) fueron valoradas con mayor riesgo de generar problemas de efectividad y seguridad de los medicamentos anti-retrovirales: 4 (0,43%) de nivel 1 y 398 (42.47%) de nivel 2 (Tabla 1). Por su parte, el detalle de los pares de IM clínicamente relevantes (nivel 1 y 2) se presenta en las Tablas 2 a 6.

 

Tabla 1. Características de las interacciones medicamentosas en pacientes con VIH/SIDA

 

Tabla 2. Interacciones medicamentosas de carácter inhibitorio relacionadas con
inhibidores de proteasa

 

En la Tabla 2 se presentan las IM relacionadas con los inhibidores de proteasa (IP). En términos generales, estos ARV se comportan como inhibidores enzimáticos, aumentando las concentraciones plasmáticas de un número significativo de medicamentos, lo que hace que se deban monitorizar parámetros de seguridad de estos medicamentos. Por otra parte, el jugo de pomelo, doxiciclina y posaconazol son responsables de aumentar las concentraciones plasmáticas de los IP; mientras que los macrólidos (claritromicina y eritromicina) presentan interacciones bidireccionales de inhibición con los IP (aumento en las concentraciones plasmáticas de los macrólidos y de los inhibidores de proteasa). En la Tabla 3 se presentan las interacciones más relevantes (niveles 1 y 2) relacionadas con IP por inducción enzimática. En algunos casos, los IP pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de algunos medicamentos; sin embargo, existen medicamentos y productos naturales, entre ellos rifamicinas y la hierba de San Juan, que son inductores enzimáticos por excelencia, afectando las concentraciones plasmáticas de los IP y pudiendo comprometer la efectividad de los ARV.

 

Tabla 3. Interacciones medicamentosas de carácter inductor relacionadas con
inhibidores de proteasa

 

En la Tabla 4 se presentan las interacciones más relevantes (niveles 1 y 2) relacionados con los inhibidores de transcriptasa reversa no nucleosídicos (ITRNN) por inhibición enzimática. Por su parte, en la Tabla 5 se presentan las interacciones más relevantes (niveles 1 y 2) relacionadas con los ITRNN por inducción enzimática. En este sentido, en ciertos casos, los ITRNN pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de algunos medicamentos. De forma similar, a lo que se identificó con los IP, los antituberculosos, los anticonvulsivantes de primera generación (excepto ácido valproico) y la hierba de San Juan son inductores enzimáticos por excelencia y afectan las concentraciones plasmáticas de los ITRNN y pueden generar problemas de efectividad de estos ARV.

 

Tabla 4. Interacciones medicamentosas de carácter inhibitorio relacionadas con los
inhibidores de transcriptasa inversa no nucleosídicos (ITRNN)

 

Tabla 5. Interacciones medicamentosas de carácter inhibitorio relacionadas con los
inhibidores de transcriptasa inversa no nucleosídicos (ITINN)

 

Finalmente, en la Tabla 6 se presentan las interacciones más relevantes (niveles 1 y 2) relacionadas con los inhibidores de transcriptasa reversa análogos nucleosídico (ITRAN), Inhibidores de fusión (IF) e inhibidores de la integrasa (II) por inducción e inhibición enzimática. Al igual que las interacciones más relevantes de carácter farmacodinámico.

 

Tabla 6. Interacciones medicamentosas de carácter inhibitorio e inductor relacionadas
con inhibidores de transcriptasa reversa análogos nucleosídicos, inhibidores de fusión
e inhibidores de integrasa; además interacciones más relevantes de mecanismo
farmacodinámico

 

Relacionado con el grupo farmacológico ARV relacionado con los 935 pares de IM farmacocinéticas, 511 (54,7%) estuvieron asociadas a IP, 202 (21,6%) a ITRNN, 75 (8,0%) con inhibidores de la integrasa, 52 (5,6%) con ITRAN, 58 (6,2%) con el cobicistat (que aunque no es un ARV, es un potenciador farmacocinético) y 37 (4,0%) con inhibidores de la entrada.

En la búsqueda también se identificaron 434 parejas de interacciones de medicamentos con nelfinavir (n: 81), saquinavir (n: 84), amprenavir (n: 72), tipranavir (n: 85), indinavir (n: 86), delavirdina (n: 8), estavudina (n: 13), y lersivirina (n: 5). Los cuales no se incluyeron, debido a que estos medicamentos ya no se emplean o están en desuso en la práctica clínica. De estas 434 interacciones no incluidas en el presente trabajo, 271 son de nivel 1 y 2 niveles de mayor relevancia clínica en caso de emplearse estos medicamentos.

Discusión

Este trabajo presenta los resultados de la tercera revisión estructurada de IM de ARV, en el cual se identificaron 935 parejas nuevas de IM, incluyendo las que pueden presentar algunos ARV de más reciente comercialización, como son dolutegravir y elvitegravir, y algunos potenciadores farmacocinéticos como cobicistat. Por ello, estos resultados pueden facilitar la tarea clínica de evaluar y establecer el efecto de las IM en la farmacoterapia y resultados en salud de pacientes con VIH/SIDA.

De las 935 parejas de IM, 895 (95,7%) fueron explicadas por mecanismos farmacocinéticos, de las cuales 561 se atribuyen a inhibición enzimática. Este resultado, es similar al 95% establecido en las revisiones previas1,2 y soporta la capacidad que tienen los ARV de modificar o verse afectados no sólo por la actividad de la CYP450, sino también, por otras estructuras que tienen la capacidad de alterar la biodisponibilidad de los fármacos, como lo es la glicoproteína-P (Gp-P). Por ello, se podría establecer que, en pacientes con TARV, la determinación y evaluación de la relevancia clínica de una interacción farmacocinética se fundamenta en el entendimiento y en la utilización de los conceptos relacionados con la estimulación y, especialmente, con la inhibición enzimática (fundamentalmente de las subfamilias CYP3 y CYP2) y, en menor medida, con la absorción (especialmente con cambios en el metabolismo pre-sistémico del fármaco y/o en la actividad transportadora de la Gp-P).

De las 935 parejas de IM, 402 (43%) fueron de relevancia clínica (niveles 1 y 2) y, por tanto, con estas combinaciones existe la probabilidad de presentar un mayor riesgo de interacción y que éste afecte la efectividad o la seguridad de la farmacoterapia y, con ello, los resultados en salud en pacientes con VIH/SIDA. Sin embargo, la información de la relevancia clínica de la IM debe ser valorada en el contexto de la experiencia clínica del prescriptor, quien por las características clínicas del paciente podría tomar el juicio clínico de utilizar medicamentos con una probabilidad de ocurrencia y gravedad nivel 1 (contraindicación de la combinación). Lo importante es que en estos casos, al igual que en las de nivel 2, será necesario un seguimiento más cercano de los resultados en salud, tanto en términos de efectividad (respuesta inmunológica y virológica) como de seguridad (parámetros clínicos asociados a la presentación de los eventos adversos) con la TARV.

En la presente revisión se evidenció una disminución significativa en el porcentaje de IM de nivel 1, el que disminuyó de 6% en las revisiones previas1,2 a 0,43%. Este resultado podría, entre otras, ser explicado por algunas hipótesis: 1) En el diseño y desarrollo de los nuevos ARV, se están teniendo en cuenta este factor, generando fármacos con menos probabilidad de interacciones131,132; 2) El retiro del mercado de medicamentos relacionados con efectos adversos e interacciones de riesgo muy alto, como terfenadina y cerivastatina132; y 3) Algunos de los ARV responsables de interacciones han empezado a ser utilizados recientemente, dolutegravir (año 2013) y elvitegravir (año 2013) y, por tanto, aún no se han documentado las experiencias clínicas referentes a información sobre sus interacciones medicamentosas y el efecto en el paciente.

La propuesta de clasificación de la relevancia clínica de las IM4, utilizada en la presente revisión, es la misma empleada en trabajos previos1-3 y, aunque ha mostrado ser funcional para establecer y utilizar la relevancia clínica de las interacciones encontradas, se requiere de trabajos que evidencien su utilidad en la práctica clínica. En este contexto, las 935 parejas de IM identificadas serán el soporte para actualizar el Software para el análisis de la relevancia clínica de las IM con ARV (SIMARV®), disponible en la página del grupo de promoción y prevención farmacéutica de la Universidad de Antioquia, Medellín-Colombia, lo que facilita que se valore la funcionalidad de la propuesta e interacciones identificadas. Además su acceso es libre y se puede consultar en la página Web http://us134078.bizhostnet.com/softwareim/Inicio/Default.aspx

Debido a la importancia que este tipo de programas, en el logro de la finalidad de facilitar y optimizar la detección de interacciones medicamentosas de relevancia clínica, en el momento de la prescripción médica, se recomiendan, además del link de SIMARV®, la consulta de páginas web como: http://www.hiv-druginteractions.org/; http://www.medinteract.net/ y https://www.drugs.com/drug_interactions.html.

Limitaciones

Las limitación principal de este estudio es que la búsqueda se restringió a la base de datos MEDLINE/PubMed y de la estrategia de búsqueda aunque se tenía como filtro textos completos, no todos cumplieron con este requisito. Sin embargo, este efecto podría haber sido minimizado, debido a que la revisión se complementó con la revisión e inclusión de referencias bibliográficas consideradas como relevantes de los artículos identificados en la búsqueda.

Conclusiones - comentarios finales

En esta revisión estructurada de IM de ARV, se identificaron 935 nuevas parejas de IM, principalmente interacciones medicamento/medicamento: 861 (92%) y, en menor medida, a interacciones de medicamentos con fitoterapéuticos, enfermedades, condiciones especiales, alimentos o drogas de abuso: 74 (8%).

El mecanismo que explica la aparición en la de las 935 parejas de IM es farmacocinético: 895 (95,7%), especialmente inhibición enzimática: 561 (60%). En el caso de las 40 (4,3%) IM atribuidas a mecanismo farmaco-dinámico, la mayoría se debe por sinergismo. Relacionado con el nivel de relevancia clínica, 402 (43%) parejas de IM presentan un mayor riesgo de generar problemas de efectividad y seguridad de los medicamentos ARV: 4 (0,43%) de nivel 1 y 398 (42,6%) de nivel 2.

Debido a que la terapia ARV genera un número importante de interacciones de relevancia clínica, es necesario continuar revisando y sistematizando la información que se publique sobre este tema, evaluando su evidencia y estableciendo su relevancia clínica. Además, se requiere del diseño de estudios para valorar la utilidad y funcionalidad de la propuesta para identificar y establecer la relevancia clínica de las IM en pacientes con VIH/SIDA.

 

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Recibido: 30 de octubre de 2015
Aceptado: 23 de septiembre de 2016

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

El Grupo de Investigación Promoción y Prevención Farmacéutica recibió apoyo económico de la convocatoria de estrategia de sostenibilidad 2014-2015, del Comité para el Desarrollo de la Investigación (CODI) de la Universidad de Antioquia, Medellín-Colombia.

Correspondencia a: Pedro Amariles
pedro.amariles@udea.edu.co

 

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